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基于心肌致密化不全心肌病伴慢性心力衰竭患者的临床效果研究

2020-08-31 271 上传者：管理员

摘要：目的：目前致密化不全心肌病影像学诊断标准基于心肌致密层与非致密层比值、非致密心肌厚度或肌小梁数目。患者临床表现包括无症状到心律失常、心力衰竭、血栓栓塞甚至心源性猝死。本研究旨在观察致密化不全心肌病患者临床特征及其对预后的影响。方法：回顾性研究2001年1月—2016年12月中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)收治的致密化不全心肌病伴心力衰竭患者60例(研究组),同期住院的扩张型心肌病71例患者作为对照组,分析致密化不全心肌病临床特征,评价其对患者预后的影响。结果：与对照组比较,致密化不全心肌病患者男性比例高(68.33%vs.47.89%,P=0.018),更易出现左束支传导阻滞(56.67%vs.29.58%,P=0.002)和右束支传导阻滞(6.67%vs.0.00%,P=0.043),心电图碎裂QRS波发生率(23.33%vs.8.45%,P=0.018)增加,以室性心律失常事件作为终点的logistic多因素回归分析显示,男性(P=0.028)是室性心律失常发生的重要因素。以室性心律失常和/或栓塞为复合终点的logistic多因素回归分析显示,高血压(P=0.024)是影响复合终点的重要因素。结论：心肌致密化不全患者易出现心电异常,其中男性是室性心律失常的重要影响因素,若伴有高血压,将增大栓塞事件发生率。

关键词：
临床效果
心肌病
心肌致密化不全
慢性心力衰竭
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心肌致密化不全心肌病于2016年归为遗传性心肌病[1],系胚胎发育时心肌纤维压实不良所致,其心肌异常特点是突出肌小梁,心外膜心肌致密,而心内膜心肌不致密,两层心肌间有深肌小梁隐窝。肌小梁形成,伴随传导系统发育和致密心肌适当增厚,是心室成熟过程之一[2]。与肌小梁相比,由心外膜冠状动脉输送氧气和营养物质,致密心肌加速发育和成熟,增加整体心室肌质量[3]。VNC患病率为0.014%[4],其常见临床表现有心力衰竭(简称心衰)、心律失常和体循环栓塞。本文总结VNC的心衰患者临床特征及其对预后的影响。

1、资料与方法

1.1临床资料

选自我院2001年1月—2016年12月,以心肌病为关键词收治的5309例患者。病例入选标准,①年龄≥18岁;②我院门诊按“慢性心衰”收住院患者;③心衰程度采用美国纽约心脏病学会心功能分级方法;④JENNIR等超声心动图(UCG)标准[5],a.存在肌小梁(主要位于下壁和侧壁、心尖和心室中区);b.有典型两层心肌结构:薄而致密的心外膜和厚且非致密的心内膜;收缩末期非致密心肌与致密心肌比率>2;c.多个肌小梁隐窝与心室相通;d.无并发其他心脏异常。病例排除标准:①年龄<18岁;②根据病史、UCG、冠脉造影等诊断为酒精性心肌病、肥厚性心肌病、缺血性心肌病、限制性心肌病、心内膜弹性纤维增生症、瓣膜性心脏病等;③根据静息体表12导联心电图(electrocardiogram,ECG)和24小时动态心电图(Holter)剔除房颤及持续性房性心律失常患者。筛选出VNC患者60例,作为研究组;其中男性41例,女性19例,年龄(54.0±15.4)岁。同时选取有慢性心衰表现,UCG检查有心腔扩大与心脏收缩功能减低,考虑扩张型心肌病的患者,作为对照组。入选标准:①年龄≥18岁;②有慢性心衰表现;③UCG显示有心腔扩大与心脏收缩功能减低。排除标准:①年龄<18岁;②根据病史、UCG、冠脉造影等诊断为酒精性心肌病、心脏瓣膜病、冠心病、先天性心脏病、限制型心肌病、心内膜弹性纤维增生症等;③根据ECG和Holter剔除房颤及持续性房性心律失常患者。对照组71例,男性34例,女性37例,年龄(59.2±13.0)岁。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2观察指标

1.2.1栓塞事件

患者述患肢肿痛,活动后加重,抬高患肢可缓解;有相应体征如远端肢体或全肢体肿胀;经二维超声显像、CT静脉造影等方法确定栓塞事件。对急促呼吸、紫绀、胸部哮鸣音和(或)细湿啰音,或有胸腔积液等体征的患者,分析血浆D-二聚体、动脉血气分析、ECG、X线胸片、UCG等排除肺血栓栓塞症,对疑诊病例,行螺旋CT、放射性核素肺通气/血流灌注(V/Q)显像、肺动脉造影等确诊肺血栓栓塞症。

1.2.2室性心律失常事件

用ECG和Holter评估室性心律失常,包括室性早搏、室性心动过速(简称室速)、单形性室速:持续性与非持续性、多形性室速。

1.2.3患者基线资料及致密化不全分布情况

基线资料包括年龄、性别、左心房内径(LAD)、左心室舒张期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF),心电图QRS波时限(QRSd)、左束支传导阻滞(LBBB)、右束支传导阻滞(RBBB)、碎裂QRS波(fQRS)、室性心律失常(VA)发生率,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂(RAASI)、醛固酮受体拮抗剂(MRA)、抗凝和胺碘酮使用率,植入式心律转复除颤器(ICD)植入;致密化不全分布情况包括肌小梁分布于心室侧壁、下壁、间隔部和基底部。

1.3统计学方法

所有数据采用SPSS19.0统计学软件进行分析处理。计量资料以x¯±s表示,组间比较采用成组t检验。分类变量以计数及百分比表示,比较采用χ2检验及Fisher精确检验。应用logistic回归分析分析影响终点事件的因素(单因素结果P<0.1时均纳入多因素分析)。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1心肌致密化不全肌小梁的分布情况

VNC患者肌小梁在心室的分布存在差异,以侧壁最常见,为24例(40.0%),其次为下壁17例(28.3%)和心尖部17例(28.3%),剩下的分布于心肌间隔部1例(1.7%)和基底部1例(1.7%)。

2.2基线资料比较

与对照组扩张型心肌病比较,VNC组男性患者更多,LBBB、RBBB、fQRS波比例更高,年龄更小,但在超声指标、QRSd、高血压病史、使用抗凝、胺碘酮和RAASI及ICD植入等方面比较差异无统计学意义(均P>0.05)。VNC伴慢性心衰患者β受体阻滞剂和MRA使用率增多,见表1。

表1VNC患者与扩张型心肌病患者的基线资料比较[例(%)]

2.3以室性心律失常事件作为终点的logistic多因素回归分析

以是否发生VA事件为因变量(发生=1,未发生=0),以年龄、LVEDD(以实际值赋值)、性别(男=1,女=0)、LBBB(是=1,否=0)、RBBB(是=1,否=0)、fQRS(是=1,否=0)、β受体阻滞剂(服用=1,未服用=0)、MRA(服用=1,未服用=0)和高血压(是=1,否=0)作为自变量,进行logistic回归分析,发现男性(P=0.028)是室性心律失常发生的重要因素,见表2。

表2以VA事件作为终点的logistic多因素回归分析

2.4以室性心律失常事件和/或栓塞为复合终点的logistic多因素回归分析

以是否发生VA和/或栓塞事件为因变量(发生=1,未发生=0),以年龄、LVEDD(以实际值赋值)、性别(男=1,女=0)、LBBB(是=1,否=0)、RBBB(是=1,否=0)、fQRS(是=1,否=0)、β受体阻滞剂(服用=1,未服用=0)、MRA(服用=1,未服用=0)和高血压(是=1,否=0)作为自变量,进行logistic回归分析,发现高血压(P=0.024)是影响复合终点的重要因素,见表3。

表3以VA和/或栓塞为复合终点的logistic多因素回归分析

3、讨论

心室壁发育过程分4步:早期形成心肌单细胞层;早中期形成小梁和致密心肌;晚期心肌致密化;胎儿晚期和新生儿期形成多层螺旋心肌。虽任何干扰可致致密化不全,但研究认为是肌小梁重塑和压实过程失败所致[6]。本研究结果显示,①VNC男性患者比女性多。②VNC患者心电图LBBB和RBBB发生率均高。③VNC患者心电图fQRS波增多。④以VA事件为终点logistic多因素回归分析示:男性是VA发生的重要因素;以VA和/或栓塞为复合终点logistic多因素回归分析示:高血压是影响复合终点的重要因素。

首先,本文按照JRNNIR等[5]UCG标准确诊VNC患者60例,其中男性41例,占68.33%,VNC男性患者比女性增多,与相关研究结果相近[7,8,9]。其次,本文VNC患者ECG或Holter显示,约56.67%出现LBBB,6.67%表现为RBBB,比对照组增多。LBBB提示心肌传导受损,可能与浦肯野纤维系统受累有关。第三,碎裂QRS(fragmentedQRScomplexes,fQRS),指QRS波中附加峰,是ECG评价心肌瘢痕的一种简便标志物,也是左室功能下降患者死亡率和心律失常事件的预测因子。本研究VNC组患者fQRS波发生率比对照组增加,提示心肌纤维压实不良致纤维组织中散布“岛状”活心肌组织,左室不均匀除极并在瘢痕心肌周围产生折返传导。研究表明,VNC患者出现fQRS波,为心律失常和心血管死亡率的独立预测因子(分别是HR=3.850,95%CI为1.062～9.947,P=0.002和HR=2.719,95%CI为1.494～9.262,P=0.005)[10]。第四,以VA事件为终点的logistic多因素回归分析提示男性是VA发生的重要因素。AKDISD等[11]研究了性别对致心律失常右心室心肌病患者主要心血管事件(majorcardiovascularevent,MACE)的影响,发现与预后良好男性比较,MACE男性总睾酮和游离睾酮水平显著增加;而与预后良好女性比较,MACE女性雌二醇水平显著降低;经校正相关因素后,睾酮水平升高仍与男性MACE独立相关。第五,以VA和/或栓塞为复合终点的logistic多因素回归分析,发现高血压是影响复合终点的重要因素。研究表明,高血压致左室肥厚患者,发生VA风险高[12]。高血压致心室肥厚涉及心肌间质显著变化,包括纤维化、炎症和凋亡[13]。心肌间质局部和弥漫性病理改变,导致电激动传导不均匀,经折返机制致心律失常[14]。另一方面,研究模型显示高血压动物或患者更易发生房颤[15],其主要机制涉及心房心肌病[16],影响左房结构、收缩和电生理功能,从而发生包括隐匿性、阵发性等各种类型房颤,发生栓塞症状[17]。

诊断方面,文献表明UCG对VNC有诊断意义,可用于患者筛查与确认,但有局限性,包括操作者依赖性、心尖(常见的受累区域)部位显示不佳以及无法准确识别双层心肌或肌小梁[18]。心脏磁共振成像(CMR)图像清晰,已日益用于VNC诊断。舒张末期非致密心肌/致密心肌之比>2.3作为VNC诊断指标。最新CMR研究表明,左心室肌小梁化占左室心肌35%以上,对VNC有诊断意义,特异性为90%,敏感性为66%[19]。推荐所有疑似VNC患者都行CMR检查[20]。对有VNC相关遗传综合征之一者,及常规筛查中发现VNC的患者,推荐包括测试和咨询的遗传评估。若有肌小梁过度增生或VNC家庭成员,应密切临床监测[21]。

VNC治疗策略以遗传筛选为基础,通过一级和二级预防,防止其主要并发症发生,对伴有收缩和/或舒张功能障碍有症状性的充血性心衰,在指南指导下进行药物治疗[20,22,23]。VNC患者是否植入ICD,应基于目前ICD一级和二级预防指南[22,23]。植入ICD预防VNC患者心源性猝死的主要适应证是射血分数≤35%的心肌病患者以及VNC高危患者[23]。由于VNC患者有室颤和室速风险,有恶性室速的患者应植入ICD进行二级预防。VNC伴慢性心衰患者治疗方面,研究组患者β受体阻滞剂和MRA使用率比对照组显著增多。应关注的是,虽有些VNC患者ECG为LBBB、QRS波时限≥150ms,本中心资料显示心脏再同步化治疗(cardiacresynchronizationtherapy,CRT)效果不佳。

临床实践中VNC诊断应依据病史、全面体检、UCG或CMR。治疗原则除与扩张型心肌病相同外,应预防心源性栓塞事件(依据CHADS2/CHADS2-Vasc评分系统)发生,还应做好心脏性猝死的一级预防。

安春生,陈康玉,刘志泉,徐健,丁晓梅,黄向阳,严激.心肌致密化不全心肌病伴慢性心力衰竭患者的临床研究[J].中华全科医学,2020,18(09):1439-1442.