膝骨性关节炎是以膝关节软骨面的退行性变和继发性骨质增生为主要病理特征的慢性膝关节疾病，临床上多见于中老年人，主要表现为膝关节疼痛、畸形、活动障碍[1]。有关流行病学调查[2]显示，15～24岁中KOA发病率为10%,55岁以上则达88%，最终致残率为53%。随着我国人口老龄化日益加快，该病患病率呈现逐渐上升趋势。KOA的病变过程呈不可逆、慢性进展性，在发病早期进行有效干预具有重要的现实意义。目前，现代医学对于KOA的治疗主要采用口服或外用药物治疗、关节腔注射、物理治疗及基因治疗等方式[3]，疗效不一，且存在一定的毒副作用。KOA在中医学属“痹证”“膝痹”等范畴，既往研究[4]表明，中医药治疗KOA具有独特优势。本研究采用经筋灸法配合独活寄生汤治疗风寒湿痹型KOA，形成“整体联合局部，内治联合外治”的治疗模式，取得较好的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1、对象与方法

1.1研究对象及分组

选取2018年1月～2019年8月于广东省第二中医院就诊的风寒湿痹型KOA患者，共90例。采用随机数字表将纳入患者随机分为治疗组和对照组，每组各45例。

1.2诊断标准

(1)西医诊断标准：参照2015年版《膝骨关节炎中医诊疗专家共识》[5]中有关KOA的诊断标准拟定，影像学分级标准采用KellgrenLawrence进行分级[6]。(2)中医辨证标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[7]中有关骨痹风寒湿痹型的辨证标准。

1.3纳入标准

(1)符合上述中西医诊断标准；(2)Kellgren-Lawrence影像学分级为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级；(3)年龄40～70岁；(4)自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准

(1)由外伤、肿瘤、风湿、类风湿等其他疾病导致的膝关节炎患者；(2)伴有心、肝、肾等严重内科疾病的患者；(3)近1个月接受过相关治疗，可能影响实验指标观察的患者；(4)不能接受针灸或中药治疗的患者。

1.5剔除标准

(1)依从性差的患者；(2)基线资料不完整的患者；(3)治疗过程中接受其他相关治疗的患者。

1.6治疗方法

1.6.1对照组

给予常规西药治疗。(1)美洛昔康胶囊（四川绿叶宝光药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20010209；规格：7.5mg），口服，每次7.5mg，每天2次；(2)奥美拉唑肠溶胶囊（悦康药业集团有限公司生产，批准文号：国药准字H20056577；规格：20mg），口服，每次20mg，每天1次；(3)盐酸氨基葡萄糖胶囊（北京康必得药业有限公司生产，批准文号：国药准字H20070173，规格：0.75g），口服，每次0.75g，每天2次。7d为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.6.2治疗组

给予经筋灸法配合独活寄生汤治疗。(1)经筋灸法。患者取仰卧位，采用经筋结点手法触诊膝关节周围筋结点，风寒湿痹型KOA筋结点，主要有足阳明经筋结筋病灶点，包括髌内、髌外、髌下、鹤顶次等；足太阳经筋结筋病灶点，包括合谷次、合阳次、委中次、委阳次等；足少阳经筋结筋病灶点，包括腓骨小头、阳陵次、成骨次等[8]，触及明显压痛点、结节样或条索状病变即标记为筋结点。选取6～10个经筋点，将点燃艾条对准经筋点距离皮肤3cm左右行温和灸，以皮肤发红为度，灸治30min，每天1次，7d为1个疗程，共治疗2个疗程。(2)中药治疗。独活寄生汤组成：独活9g、桑寄生15g、细辛1g、牛膝12g、杜仲12g、白芍15g、秦艽10g、防风15g、肉桂10g、川芎10g、当归10g、熟地黄15g、党参10g、茯苓10g、甘草3g。每天1剂，常规煎取300mL（由本院中药房统一煎煮），分3次服用，7d为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.7观察指标及疗效评价

1.7.1关节疼痛

采用视觉模拟量表（VAS)[9]评分评价2组患者治疗前后膝关节疼痛的变化情况，分值为0～10分。0分表示无疼痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛，分值越高，表示疼痛越严重。

1.7.2关节功能

采用国际膝关节文献委员会（IKDC)[10]评分评价膝关节功能，主要包括膝关节疼痛、僵硬以及日常活动功能。分值为0～100分，分值越高，表示膝关节功能越好。

1.7.3实验室指标

观察2组患者治疗前后关节液中白细胞介素6(IL-6）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平的变化情况，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）测定。

1.7.4疗效评定

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[11]。通过治疗前后IKDC总积分的变化计算疗效指数（采用尼莫地平法）：疗效指数=[（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分]×100%。治愈：疗效指数>75%；显效：50%<疗效指数≤75%；有效：30%<疗效指数≤50%；无效：疗效指数≤30%。总有效率=[（治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数]×100%。

1.8统计方法

运用SPSS22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差表示，服从正态分布者用t检验（方差不齐时采用t’检验），不服从正态分布者用秩和检验。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.12组KOA患者失访情况及基线资料比较

治疗过程中，2组均无失访。治疗组45例患者中，男16例，女29例；年龄40～70岁，平均（53.49±8.54）岁；病程3～45个月，平均（26.46±8.74）个月；患侧：左侧16例，右侧18例，双侧11例。对照组45例患者中，男18例，女27例；年龄42～70岁，平均（54.06±8.26）岁；病程6～48个月，平均（30.15±9.32）个月；患侧：左侧17例，右侧20例，双侧8例。2组患者的性别、年龄、病程、患侧等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.22组KOA患者治疗前后VAS评分比较

表1结果显示：治疗前，2组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性；治疗后，2组患者VAS评分均较治疗前明显降低（P<0.05），且治疗组对VAS评分的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表12组KOA患者治疗前后VAS评分比较

2.32组KOA患者治疗前后IKDC评分比较

表2结果显示：治疗前，2组患者IKDC评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性；治疗后，2组患者IKDC评分均较治疗前明显升高（P<0.05），且治疗组对IKDC评分的升高作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表22组KOA患者治疗前后IKDC评分比较

2.42组KOA患者治疗前后关节液中IL-6、TNF-α水平比较

表3结果显示：治疗前，2组患者关节液中IL-6、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性；治疗后，2组患者关节液中IL-6、TNF-α水平均较治疗前明显降低（P<0.05），且治疗组对IL-6、TNF-α水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05）。

表32组KOA患者治疗前后关节液中IL-6、TNF-α水平比较

2.52组KOA患者临床疗效比较

表4结果显示：治疗2周后，治疗组的总有效率为91.11%(41/45），对照组为75.56%(34/45），组间比较，治疗组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05）。

表42组KOA患者临床疗效比较

3、讨论

膝骨性关节炎（KOA）是由增龄、劳损、创伤、先天性异常等诸多因素引起局部大量炎性因子渗出，导致关节软骨退行性变、关节间隙变窄、骨质增生等病理改变。病程多呈慢性、进展性，随着年龄的增加，病情逐渐加重，且不可逆。目前，现代医学对其治疗主要有手术治疗和非手术治疗（包括药物治疗、物理治疗、基因治疗等）。而药物治疗主要是应用修复软骨的氨基葡萄糖，增加关节滑液、润滑关节、缓冲压力的透明质酸钠，调节钙磷代谢平衡的降钙素等药物以缓解病情；以及应用非甾体抗炎药、阿片类镇痛药等消炎、镇痛，以改善患者症状[12]。但药物治疗存在增加胃肠负担和肝肾损害等不良反应，而手术治疗创伤大，费用高，增加了患者的经济负担和身心痛苦。KOA在中医学应归属于“膝痹”“痹证”等范畴。《黄帝内经》记载：“故痹也，风寒湿杂至，犯其经络之阴，合而为痹”。《张氏医通》论述：“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿邪侵袭之”。由此可见，KOA的主要病因病机为患者肝肾亏虚，风寒湿乘虚侵犯经络，继入筋骨，流注关节，气血阻滞而生痹。治疗当以温经通络、祛风散寒、除湿止痛为法则。

本研究采用经筋灸法，基于中医学的“经筋理论”，认为“膝为筋之府”“宗筋主束骨而利机关也”，十二经筋之气结聚散落于筋肉关节，生理功能为约束骨骼，主司运动[8]。正如现代医学认为其病理过程不仅与“关节软骨退变”和“关节周围骨质增生”有关[13]，同时与关节周围滑膜、关节囊、韧带、肌腱、肌肉密切相关[14]。经筋论治，在于松解软组织粘连、改善局部循环，恢复“筋骨平衡”。采用艾灸疗法，以具纯阳之性的艾叶为灸材，借其温热刺激，发挥温经散寒、通络止痛作用，契合风寒湿痹型KOA的病机。基础研究[15]表明，艾灸能降低IL-6、TNF-α水平，抑制炎症反应，发挥修复、保护关节软骨的作用。灸治经筋病灶点，可有效改善局部循环，促进炎症吸收，改善周围肌肉、肌腱、韧带、滑膜粘连，以达舒筋通脉、滑利关节的作用。既往研究[16]表明，艾灸经筋点，能够抑制破骨细胞分化因子（RANKL）及破骨细胞分化抑制因子（OPG）表达，介导炎症反应，发挥镇痛作用。

独活寄生汤出自孙思邈所著的《备急千金要方》，是治疗风寒湿痹型KOA的经典方。方中独活、桑寄生祛风除湿、通络止痛，《名医别录》认为独活可“治诸风，百节痛风无久新者”，《药笼小品》谈及桑寄生为“舒筋络，利关节，除风湿痹痛之要药”；牛膝、杜仲补益肝肾，强壮筋骨；熟地黄、白芍、川芎、当归养血和营；党参、茯苓、甘草健脾益气；细辛既能外散风寒，又能内祛阴寒，善搜风治风痹，《本草经疏》记载：“细辛，风药也。风性升，升则上行，辛则横走，温则发散”；秦艽、防风祛风除湿，舒筋通络，《本草汇言》认为防风为“散风寒湿痹之药也”。全方合用，共奏祛风湿、止痹痛、补肝肾、强筋骨之功效[17]。药理研究证实，独活寄生汤具有调节炎性细胞因子、促进软骨细胞增殖、抑制软骨细胞凋亡等作用[18]，其药效机制可通过影响神经—内分泌—免疫系统和神经—内分泌—骨代谢系统及抑制软骨细胞凋亡的信号转导通路，参与调控软骨及软骨下骨的功能，从而延缓软骨退变[19]。

本研究结果提示，经筋灸法配合独活寄生汤治疗风寒湿痹型KOA，形成“整体联合局部，内治联合外治”的治疗模式，不仅可以提高临床疗效，同时能提高IKDC评分，降低VAS评分和关节液中IL-6和TNF-α水平。说明经筋灸法配合独活寄生汤治疗风寒湿痹型KOA疗效显著，能缓解膝关节疼痛症状，提高膝关节活动功能。

参考文献：

[1]梅江,杨子入,李辉.温针灸治疗早中期膝骨关节炎疗效观察[J].上海针灸杂志,2014,33(1):52-54.

[2]刘维.中西医结合风湿免疫病学[M].武汉:华中科技大学出版社,2009:11.

[3]张荣,张向东,赵明宇.膝骨关节炎发病机制及治疗进展[J].风湿病与关节炎,2019,8(5):68-72.

[4]王若旭,郭冰,郭艳幸,等.中医药治疗膝骨关节炎的研究概况[J].中国民族民间医药,2018,27(24):62-65.

[5]中国中医药研究促进会骨科专业委员会,中国中西医结合学会骨伤科专业委员会关节工作委员会.膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)[J].中医正骨,2015,27(7):4-5.

[7]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].北京:中国中医药出版社,2012:248-249.

[8]韩清民,张罡瑜,郭斯印,等.膝骨关节炎经筋辨证研究进展[J].广州中医药大学学报,2019,36(3):447-452.

[9]郝双林,赵俊.临床疼痛的测定方法及其评价[J].国外医学:麻醉学与复苏杂志,1993,14(4):228-230.

[11]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京:人民卫生出版社,2002:130-131.

[12]张宏,王旭昀,郑伟康,等.药物治疗膝骨关节炎的研究进展[J].中国医药导报,2018,15(27):38-41.

[13]王景红,夏坤,张志千,等.骨关节炎相关细胞因子及生物标志物的研究进展[J].中国实验方剂学杂志,2015,21(10):225-230.

[15]魏文元,武永利,李春,等.四逆汤饼灸对兔膝关节退变模型血清中IL-1､IL-6和TNF-α水平的影响[J].辽宁中医杂志,2017,44(3):615-617.

[16]董宝强,张书剑,李春日,等.艾灸循经筋阿是穴对膝骨关节炎RANKL和OPG调控机制研究[J].辽宁中医药大学学报,2013,15(10):5-7.

[17]余建华,张衡.独活寄生汤治疗膝骨关节炎临床观察[J].中国实验方剂学杂志,2010,16(7):215-217.

[18]田镭,钟琴,马武开,等.独活寄生汤治疗膝骨关节炎的研究进展[J].风湿病与关节炎,2019,8(1):66-72.

[19]李西海,张翼,叶蕻芝,等.独活寄生汤治疗风寒湿痹型膝骨关节炎的机制[J].中医正骨,2012,24(1):68-71.

李冰洁,冯淑兰,龙华,邱晓佳.经筋灸法配合独活寄生汤治疗风寒湿痹型膝骨性关节炎临床观察[J].广州中医药大学学报,2020,37(07):1316-1320.