功能性便秘是指以持续性排便困难或排便有不尽感和(或)排便次数减少(≤1次/3～4 d)为特征的疾病,没有报警症状或继发病因[1]。我国功能性便秘的发病率约为10%～15%[2],影响患者日常生活甚至降低其社会能力。60%的患者工作能力受到影响,12%的患者无法继续工作或完成学业[3]。

促胃动力药是5-羟色胺(5-HT)受体激动剂,其中普芦卡必利和莫沙必利不良反应相对较少,临床上使用较多[4]。世界胃肠组织便秘指南(2010)版[5]将普芦卡必利的循证医学证据定为IA级。临床试验[6]发现电针可以显著增加便秘大鼠结肠中5-HT与色氨酸羟化酶的表达量,促进结肠运动并改善便秘症状。虽然临床上已将电针作为治疗手段之一[7],但尚缺乏相关循证医学依据[5]。本文拟将所有符合Cochrane标准的促胃动力药物与电针治疗功能性便秘疗效比较的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)进行Meta分析,以了解电针的疗效与安全性,为临床提供依据。

1、资料与方法

1.1文献纳入标准

本文纳入的文献试验类型均为随机对照试验,研究文献均为全文文献,限制语种为中英文。研究对象纳入标准为符合现有的功能性便秘诊断标准(功能性罗马指标Ⅲ诊断标准[8]、中华医学会外科分会便秘标准[9]等)的成年功能性便秘患者。试验组采用电针进行治疗,对照组采用莫沙必利或普芦卡必利治疗。两组均不与其他药物(如影响胃肠动力药物)或治疗方式(如腹部按摩)联用,其他干预措施(如一般饮食、心理治疗及护理方式)一致。电针治疗的腧穴、频率、治疗周期及药物的剂量、疗程、给药途径均不限。本研究主要结局指标为周自主排便次数,次要结局指标为排便困难程度、粪便性状、生活质量、心理状况及不良反应率。纳入含有以上结局指标中至少1项的文献。

1.2文献排除标准

研究对象排除标准:肠易激综合征;便秘继发于其他疾病者;认知障碍、不能表达主观不适症状者及精神病患者;合并心血管、造血系统等严重原发疾病或恶性肿瘤等严重消耗性疾病的患者;孕妇及哺乳期妇女。

1.3检索策略

首先检索Cochrane图书馆与JBI数据库,查找有无主题相关系统综述或Meta分析;在Cochrane Library、JBI、PubMed、WOS、Ovid、中国生物医学文献数据库、万方数据、维普、中国知网、Open Grey、CINAHL(均从建库起到2018年6月)检索关于电针与促胃动力药治疗功能性便秘患者疗效比较的随机对照试验;若摘要符合纳入标准,获取全文并进一步阅读;对检索文献的参考文献进行筛选。

中文检索词为“功能性便秘”“普芦卡必利”“莫沙必利”“电针”“随机对照试验”等;英文检索词为“functional constipation”“prucalopride”“mosapridecitrate” “electroacupuncture” “randomized controlled trial”等。主题词与自由词结合检索,尽量纳入同义词以保证检索全面;手工检索文章所附的参考文献,及时纳入可能漏检的文献。

1.4纳入试验的筛选

1.4.1文献质量评价方法

由两名研究者独立阅读文献,在排除明显不符合纳入标准的试验后,阅读可能符合纳入标准的RCT全文,以确定是否纳入,而后交叉核对,意见不一致时通过讨论或征求第三方意见解决。

1.4.2研究质量评价工具

根据Cochrane系统评价手册5.0[10]推荐的质量评价方法,用统一的质量评价表对纳入研究进行方法学质量评价:①采用何种随机分配方法,方法是否正确;②是否进行分配隐藏,方法是否正确;③是否对研究对象采用盲法;④是否有失访或退出;⑤若有失访或退出时,是否采用了意向性分析法(ITT);⑥基线是否有可比性。如果所有6条质量评价标准均完全满足,则该研究存在偏倚的可能性最小,质量等级为A;如果其中任何一条或多条质量评价标准仅为部分满足或不清楚,则该研究存在中度偏倚的可能性,质量等级为B;如果其中任何一条或多条质量评价标准完全不满足,则该研究存在高度偏倚的可能性,质量等级为C。

1.5统计分析方法

采用RevMan5.3软件对资料进行Meta分析。统计异质性是通过I2Chi-Squared检验来评估的,若P>0.10,I2<50%可认为无明显异质性,选用固定效应模型分析;若P<0.10,I2≥50%则对异质性来源进行分析,采用亚组分析、随机效应模型等方法进行处理。若P≤0.10且无法判断异质性的来源,则采用描述性分析。文献的研究内容、方法及结局指标等差异较大者仅行描述性分析。

2、结果

2.1文献筛选结果及纳入文献特征

本研究通过计算机检索到625篇相关文献,通过滚雪球法纳入2篇文献,共计627篇文献,其中英文文献277篇,中文文献350篇。经NoteExpress软件查重后剩余548篇文献;阅读题目与摘要后排除510篇文献;通读全文后排除质量较低、研究协议、研究类型非RCT、干预措施不符、重复发表的文献27篇,最后纳入11篇文献进行系统综述。见图1。 纳入的11篇[11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21]文献的总研究对象为744人,研究对象包括住院患者、门诊患者;研究地点均为中国。纳入文献基本特征见表1。

图1文献筛选流程图

2.2纳入研究的方法学质量评价

纳入文献质量均为B以上等级,其中3项研究为A等级。采用三盲的研究有5项,采用双盲的研究有1项,有1项研究采用单盲,有4项研究不清楚盲法。所有研究基线均具有可比性。见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1周自主排便次数

有9篇[11,13,14,15,16,17,18,20,21]11,13-18,20-21]使用了每周自主排便次数作为结局指标,但Wu[21]21]和吴佳霓[14]14]的结局指标形式无法转换,因此将其余7篇文献[11,13,15,16,17,18,20]11,13,15-18,20]进行Meta分析。同质性检验P=0.14,I2=38%,采用固定效应模型。结果显示在周自主排便次数改善方面,电针比促胃动力药物疗效更好。去掉权重最大的1篇 文献毛珍[18]18]进行敏感性分析,前后结果差异不大。见图2。

2.3.2粪便性状评分

有7篇研究[11,13,16,17,18,20,21]11,13,16-18,20-21]使用了粪便性状作为结局指标,结局指标都采用Bristol评分方法来评价,但其中朱锐炫[11]11]和Wu[21]21]两篇文献赋分方式与其他研究不同,将其他5篇文献[13,16,17,18,20]13,16-18,20]进行Meta分析,同质性检验P<0.10,I2=93%,存在较大的异质性(见图3),采用描述性分析。如表3所示,2项 研究[18,20]18,20]结果显示电针组优于药物组,1项研究[17]17]显示药物组优于电针组,而4项研究[11,13,16,21]11,13,16,21]结果显示电针组与药物组无差异。

2.3.3排便困难程度

有6篇研究[11,13,14,16,18,20]11,13-14,16,18,20]应用了排便困难程度作为结局指标,并且采用相同的评分标准进行评价。纳入Meta分析,同质性检验P<0.10,I2=79.6%,存在较大异质性。亚组分析结果显示当电针组腧穴为天枢、上巨虚、腹结,药物组为普芦卡必利时,促胃动力药物组在治疗周期结束后排便困难程度的改善优于电针组(P=0.007)。当电针组腧穴为曲池、上巨虚,药物组为莫沙必利时,两组疗效差异无统计学意义(P=0.39)。见图4。

2.3.4 PAC-QOL评分量表评价的生活质量评分

有8篇研究[12,13,15,16,17,19,20,21]12-13,15-17,19-21]应用了PAC-QOL便秘患者生活质量量表来评价患者的生活质量改变情况,但有1篇研究[21]21]由于数据形式不同且无法转换未被纳入Meta分析,同质性检验P<0.10,I2=90%,存在较大的异质性,电针组比促胃动力药物组便秘相关生活质量改善效果更好,差异有统计学意义(P<0.01)。见图5。

采用亚组分析对异质性进行处理。当电针组腧穴为曲池、上巨虚,药物组为莫沙必利时,同质性检验结果显示P=0.46,I2=0%,采用固定效应模型分析,电针组比促胃动力药物组便秘相关生活质量改善效果更好,差异有统计学意义(P=0.01)。见图6。

当电针组腧穴为天枢、上巨虚、腹结,药物组为普芦卡必利时,同质性检验P<0.01,I2=95%,采用描述性分析。其中3项研究[12,16,19]12,16,19]显示电针组便秘相关生活质量改善效果更好,1项研究[20]20]显示两组疗效相当。见表4。

2.3.5 SDS评价的抑郁症状评分

本研究纳入两项具有本结局指标的研究[11,13]11,13],两项研究电针组均取穴曲池和上巨虚,药物组均采用莫沙必利,同质性检验显示P=0.28,I2=16%,采用固定效应模型分析,电针组比促胃动力药物组对抑郁缓解效果好(P=0.04)。见图7。

2.3.6不良反应发生率

共有3项研究[13,14,21]13,14,21]纳入了该结局指标,同质性检验P=0.61,I2=0%,采用固定效应模型分析。结果显示电针组的不良反应发生率低于药物组(P=0.004);去掉Meta分析中权重最大的许啸虎[13]13],结果显示P=1.00,I2=0%,认为其结果稳定性好。见图8。纳入的研究中只有2项研究显示电针有不良反应。许啸虎[13]13]研究中电针组有4位患者出现疼痛,1位患者出现肿胀,经过降低电流强度或冰敷后缓解;在吴佳霓[14]14]的研究中,电针组有1位患者出现头晕,经饮水、休息后恢复。

3、讨论

本研究将两种腧穴组合的电针方法(曲池、上巨虚;天枢、上巨虚、腹结)与两种临床常用药物(莫沙比利、普芦卡必利)的疗效与安全性进行比较,发现治疗期间电针在周自主排便次数、患者生活质量改善方面优于促胃动力药物,且不良反应发生率低于促胃动力药物。

表1纳入文献的基本特征

图2电针组与促胃动力药物组患者周自主排便次数比较的森林图

图3电针组与促胃动力药物组患者粪便性状评分比较的森林图

图4电针组与不同促胃动力药物组患者排便困难程度比较的森林图

图5电针组与促胃动力药物组患者便秘相关生活质量比较的森林图

图6电针组与不同促胃动力药物组患者便秘相关生活质量比较的森林图

表2纳入研究方法学质量评价表

表3电针与药物对粪便性状影响的比较

表4天枢、上巨虚、腹结电针组与普芦卡必利组患者便秘相关生活质量比较

图7电针组与促胃动力药物组SDS抑郁症状评分比较的森林图

图8电针组与促胃动力药物组不良反应比较的森林图

虽然本文纳入文献较少,但文献质量均较高,纳入的11项研究均采取了恰当的统计方法对数据进行分析。然而本研究仍存在以下缺陷:(1)由于部分纳入文献的数据形式不同,本研究在收集分析数据时仅纳入了可分析的数据。(2)临床实践中电针腧穴的组合繁多,仅本文纳入的研究就有8种(天枢、上巨虚、腹结;曲池、上巨虚;天枢、大肠俞、曲池、上巨虚;天枢、大肠俞;天枢、足三里;上巨虚、气海;天枢、上巨虚;大肠俞、足三里),但本文能纳入分析的组合只有两组。(3)电针在随访期间的疗效的相关文献较少,无法进行远期效果评价。

综上所述,电针治疗功能性便秘可能达到与促胃动力药物相同或更占优势的疗效,且其不良反应发生率显著低于促胃动力药物。本研究存在一定缺陷,但对于临床实践有一定指导作用。研究[22]22]显示,按摩治疗便秘的常见腧穴为天枢穴、中脘穴和足三里穴,而电针治疗选穴规律尚无相关研究。本研究也显示电针治疗腧穴组合、频率及强度不同,效果也不一致,因此还需要增加不同模式的电针治疗方法的多中心大样本随机对照试验,以期完善本研究。

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