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严重脊柱畸形矫形术中使用氨甲环酸的临床效果

2020-07-24 166 上传者：管理员

摘要：[目的]探讨严重脊柱畸形矫形术中使用氨甲环酸的临床效果，为临床提供循证医学证据。[方法]检索PubMed、Webof Science、EMBASE、CNKI及万方5个中英文数据库中所有使用氨甲环酸止血的脊柱矫形手术文献，时间限定在建库至2019年8月。采用ReviewManager5.3软件数据进行统计学分析。[结果]共检索相关研究306篇，最终纳入9项随机对照研究，涉及581例患者。其中氨甲环酸组292例，安慰剂组纳入患者289例。氨甲环酸组患者术中失血量显著少于对照组(WMD=-311.47,95%CI-385.72～-237.21,P<0.001)。氨甲环酸静脉给药亦能降低患者围手术期总失血量，差异有统计学意义(WMD=-159.41,95%CI-188.12～-130.70,P<0.001)。与对照组相比，氨甲环酸显著降低了输血需求(WMD=-186.44,95%CI-294.59～-78.30,P<0.001)。氨甲环酸组与对照组患者手术时间的差异无统计学意义(WMD=-1.46,95%CI-15.92～13.00,P=0.840)。氨甲环酸组与对照组的血栓事件发生率为5.14%vs4.15%；氨甲环酸也并未增加相应的血栓相关并发症发生率(OR=1.16,95%CI-0.44～3.08,P=0.760)。[结论]对于严重脊柱畸形矫形手术，氨甲环酸能够有效降低围手术期总失血量及输血量，同时并不增加血栓形成的风险。

关键词：
围手术期
氨甲环酸
脊柱畸形
荟萃分析
血栓事件
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脊柱手术中软组织剥离、截骨等操作可能带来大失血的风险。而严重脊柱畸形矫形手术较常规手术，通常需更长的手术切口、手术时间及更多的截骨量，这意味着更高的术中失血风险[1,2,3]。多项研究报道的脊柱矫形手术围手术期失血量约700～3400ml不等[4,5,6,7]。围手术期失血可能导致严重后果：严重低血压、心肺肾等重要脏器损害、代谢性酸中毒及凝血功能异常。术中或术后输血也可能带来潜在的并发症如输血反应、急性肺损伤或感染血液传播疾病[8,9]。而术后的持续出血可能造成硬膜外血肿，若不及时手术处理，可能造成脊髓压迫症状或瘫痪。

多种减少术中出血的方法中，抗纤溶药物的应用逐渐增多，作用确实。氨甲环酸作为抗纤溶药物之一，不仅应用于心脏手术、肝切除手术及脑出血治疗中，也在骨科大手术如关节置换、脊柱融合术中被证实有效[10,11,12,13,14]。目前已有研究证实氨甲环酸在腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的手术中止血效果明确，安全性好。但对于更为复杂的脊柱矫形手术，尤其是严重脊柱畸形矫形术，氨甲环酸的有效性及安全性仍然未知。

因此，本研究通过对大于5个节段的脊柱矫形手术的随机对照试验（RCTs），比较氨甲环酸对比安慰剂的止血效果及安全性，以期为该类型手术止血药物的选择提供循证医学证据。具体指标包括：术中失血量、总失血量、输血量、手术时间及血栓事件发生率。其中，术中失血量及总失血量为主要结果，输血量、手术时间及血栓事件发生率为次要结果。

1、资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准：（1）严重脊柱畸形矫形手术研究（大于5节段）；（2）静脉氨甲环酸给药对比安慰剂的对照试验；（3）至少报告一项主要结果或次要结果。

排除标准：（1）脊柱创伤手术、非矫形手术、短节段矫形手术、合并脊柱肿瘤或结核的患者；（2）病例报告、综述、荟萃分析以及非临床对照试验研究。

通过检索PubMed、WebofScience、EMBASE、CNKI及万方5个中英文数据库中所有使用氨甲环酸止血的脊柱矫形手术文献，时间限定在建库至2019年8月。英文检索词为：tranexamicacidAND，AND(placebo*ORsalinesolution）。中文数据库采用以下关键词检索：氨甲环酸、脊柱侧弯、脊柱侧凸、脊柱畸形。检索语言限于中英文发表的相关研究。

1.2文献筛选、数据提取与评估

所有检索结果以题目及摘要形式导入Noteexpress软件，经软件初步去重结合人工复核去重后，由两名研究者阅读文章标题及摘要，进行文献初步筛查。筛选出所有临床对照研究后获得全文，获得全文并判定最终纳入文献后，提取数据如下：作者，年份，患者例数，患者平均年龄，干预措施和干预结果。干预结果指标具体为患者术中失血量、总失血量、输血量、手术时间及血栓事件发生率。

完成提取数据的统计分析后，由两名独立研究者依照Cochrane手册对纳入文献进行单项偏倚风险评估及总体质量评价[17]。研究者审查了6种不同的偏倚，具体为选择偏倚（包含随机方法及隐藏分配2种偏倚），实施偏倚，失访偏倚，检测偏倚、报告偏倚和其他偏倚，将文献总体质量评为优、良、差三个等级。研究者并未进行发表偏倚的评估，因为所有汇总结果中纳入的研究并未超过10项[18]。

1.3统计学方法

使用Review Manager5.3软件对提取的数据进行统计学分析，二分类变量通过Peto法计算氨甲环酸组较安慰剂组的优势比（OR），并报告95%可信区间（CI）；连续性变量通过Inverse Variance法计算均数差（MD）及95%可信区间[15]。汇总结果的异质性由Q统计量和I2统计量判断，若异质性过高（Q>0.1或I2<50%），则采用随机效应模型以抵消高异质性带来的潜在偏倚，同时进一步对该项结果进行敏感性分析，以判断结果的强度及稳定性；反之，则采用固定效应模型计算效应量[16]。

2、结果

2.1检索结果

5个数据库检索相关文献298篇，重要文献的参考文献检索8篇，共计306篇。Note express软件结合人工复核后去除重复文献87篇，2名研究者通过阅读文献标题及摘要进行初筛，排除了186篇文献，剩余33篇关于临床对照试验研究的文章。获得33篇文章全文后参照纳入排除标准，剔除氨甲环酸对比安慰剂的非随机对照研究，最终纳入9项随机对照试验进行荟萃分析。纳入的9项研究均采用试验组均为氨甲环酸静脉给药进行5节段以上脊柱矫形术的止血，对照组为安慰剂或生理盐水。

2.2纳入研究基本特征

9项研究共纳入581例患者，其中氨甲环酸组292例，年龄分布11～65岁；安慰剂组纳入患者289例，年龄分布11～68岁。各文献的质量评价中，5项研究被评为优，3项研究因缺乏详细的方案描述被评为良，1项研究因氨甲环酸组患者年龄及基础血容量显著大于安慰剂组，造成高风险的选择偏倚而被评估为差。各研究的基本特征及整体质量评价汇总于表1。

表1纳入文献的基本特征及质量评价下载原表

表1纳入文献的基本特征及质量评价

TXA：氨甲环酸；(1)：术中失血量；(2)：术后失血量；(3)：输血量；(4)：手术时间；(5)：血栓事件发生率

2.3失血量

对于严重脊柱畸形手术，氨甲环酸能有效减少术中失血量，汇总的最终数据显示氨甲环酸组患者术中失血量显著少于对照组（WMD=-311.47,95%CI-385.72～-237.21,P<0.001）。氨甲环酸静脉给药亦能降低围手术期总失血量，差异有统计学意义（WMD=-159.41,95%CI-188.12～-130.70,P<0.001）。

2.4输血量

与对照组相比，氨甲环酸显著降低了患者的输血需求（WMD=-186.44,95%CI-294.59～-78.30,P<0.001）。由于输血量的汇总结果存在过高的异质性（I2=75%），研究者对其进行了敏感性分析，将效应量更改为标准化均数差（SMD）及其95%可信区间。敏感性分析后的数据仍显示氨甲环酸能够减少脊柱长节段矫形患者的输血量[SMD-0.75(-1.01,-0.49);I2=10%,P<0.001]。2.5

2.5其他指标

氨甲环酸组与对照组患者在手术时间上差异并无统计学意义（WMD=-1.46,95%CI-15.92～13.00,P=0.840）。氨甲环酸组与对照组的血栓事件发生率为5.14%vs4.15%；氨甲环酸也并未增加相应的血栓相关并发症发生率（WMD=1.16,95%CI-0.44～3.08,P=0.760）。

3、讨论

氨甲环酸作为一种抗纤溶药物，能否既有效减少严重脊柱畸形矫形术围手术期失血，又不增加血栓事件的发生风险，在脊柱外科领域仍然未知。氨甲环酸在多种外科手术中的有效性已被证实，且较之其他抗纤溶药物有着更高的效用及更少的药物相关并发症。氨甲环酸也有潜在的风险，如在其止血促凝的同时，是否会增加术后卧床患者下肢深静脉血栓的发生率。此外，良好的术中止血能提供更清晰的术区视野，理论上能缩短手术时间。但氨甲环酸上述益处及潜在风险并未在脊柱矫形手术中得到证实，目前该类手术直接进行氨甲环酸与安慰剂疗效的国内外对比研究中，只有9项随机对照试验，且均为小样本、单中心试验，为获得大样本、高证据等级的严谨结论，最佳方式就是对现有的各项随机对照试验数据进行汇总和荟萃分析。

本项荟萃分析表明，氨甲环酸能减少患者围手术期失血量及输血量。研究中输血量虽与既往文献报道的结果一致，但存在较高的异质性，故研究者对6项研究的效应量进行更改，将I2降低至10%时结论并未发生变化，证实了该结果的强度及可靠性。研究者进一步探究异质性的来源，认为输血量的不一致性源于各项研究不同的输血标准。例如，Sethna等[23]研究设定HCT低于25%时则予患者输血；Neilipovitz等[21]设定为血红蛋白低于7g时才予输血；而Carabini等[19]设定血红蛋白低于7～9g则启动输血。另外3项研究并未提及输血标准[25,26,27]。尽管输血标准不一，但最终的统计结果仍支持氨甲环酸能有效的降低患者输血量。

既往研究认为抗纤溶药物的使用能减少术中出血量，提供更清晰的手术操作视野，理论上能缩短手术时间。但研究者认为脊柱矫形手术所需时间更长，即数值上的基线较高，因此小幅度的术中时间缩短并不会对最终组间的差异产生影响。故最终结果与Hui等人研究相反：在长节段矫形手术中，氨甲环酸并不能缩短手术时间[28]。此外，氨甲环酸的安全性也在本研究中得到了证实，术中静脉给药并不会增加术后至出院期间的血栓形成风险，氨甲环酸促凝作用下的血栓事件发生率（5.14%）与安慰剂组（4.15%）差异并无统计学意义，与最新文献报道的结果相似[29]。在一项纳入30项研究共2156例患者的大样本荟萃分析显示，氨甲环酸组与对照组的患者血栓并发症发生率均为3‰左右，在本项荟萃分析中两组患者的血栓发生率虽高于此数据，但组间的差异并无统计学意义[28]。参考目前各类关于术中氨甲环酸的研究，均认为氨甲环酸不会增加血栓事件的风险。但研究者注意到，在本项研究及其他多项研究中，氨甲环酸组血栓事件率在绝对数值上较对照组稍高一些，虽然该差别并无统计学意义。因此，作者认为对于安全性的评价不应只集中于血栓事件，而应将更为敏感的血液凝血功能亦作为指标之一。遗憾的是，只有4项研究[19,20,21,23]报告了患者术后的凝血参数，且各研究的凝血实验并不统一，无法进一步探究氨甲环酸对术后凝血功能的影响。

本研究的局限性之一在于纳入样本量不够大，但这是由于严格的纳入标准导致的。研究者将标准限制在>5个节段的矫形手术及随机对照试验，虽然减弱了样本量，但能抽提出更具代表性的人群，更能针对性的探究临床问题。另外的局限性在于凝血功能未能纳入荟萃分析，无法更敏感的评估氨甲环酸对血液系统的影响。但该局限性存在于所有氨甲环酸相关的研究中，因目前关注该领域的研究者不多，缺少能进一步分析的原始数据。这也提示复杂的脊柱矫形术需要更多大样本、多中心的随机对照研究，关注氨甲环酸血栓事件的同时，也探究凝血参数的变化。

因此，对于操作复杂、风险相对较高的严重脊柱畸形矫形手术，氨甲环酸能够有效降低术中失血量、围手术期总失血量及输血量，同时并不增加血栓形成的风险。但无法缩短手术时间，对凝血参数的改变仍然未知。综合来看，氨甲环酸用于复杂长节段矫形手术是有效及安全的，推荐在该类手术中使用。

参考文献：

[25]黄江湖,尹晓明,林飞跃,等.氨甲环酸在成人退变性侧弯后路矫形术患者围术期的应用效果[J].中国当代医药,2019,26(22):77-79.

[26]宋芬,胡丽君,张娟,等.氨甲环酸对经椎弓根椎体截骨术治疗强直性脊柱炎各阶段出血的影响[J/CD].临床医药文献电子杂志,2017,4(97):19156,19158.

[27]张晓坤,周路阳,董媛媛,等.氨甲环酸对青少年特发性脊柱侧弯后路矫形术患者围术期出血的影响[J].江苏医药,2015,(6):671-672.

黄凌岸,卫小春,赵斌,王春芳,李鹏翠.氨甲环酸在严重脊柱畸形矫形术应用的荟萃分析[J].中国矫形外科杂志,2020,28(13):1206-1210.

基金:科技部国际合作项目(编号:2015DFA33050);国家自然科学基金面上项目(编号:81772415);国家自然科学基金青年项目(编号:81601949)