慢性肾脏病的定义为各种原因引起肾脏功能和结构障碍(肾脏损害病程≥3个月),包含肾小球滤过率(GFR)正常或异常的病理性损伤、影像学检查异常、尿液或血液成分异常,或不明原因GFR下降[<60mL/(min·1.73m2)]。CKD作为慢性疾病,相对较晚进入人们的视野,当今全球的患病率约为8%～16%[1],CKD成人患者近1.2亿[2],我国患病率为10.8%。因其起病隐匿,故知晓率及治疗率低。CKD患病率随着人口老龄化及糖尿病、高血脂、高血压等患病率的增加而逐年上升,因此防治任务十分繁重。中医学被广泛运用于CKD的防治当中,除辨证使用中药饮片外,还包括各种中医学适宜技术,如针、灸、耳穴、中药保留灌肠等,皆取得了较好疗效。其中灸法丰富多样,简单易行,近年来越发受到重视。现笔者就近年来运用灸法治疗CKD的研究进展综述如下。

1、灸法的渊源与作用机制

1.1灸法的渊源

灸法起始于火的发现及使用,汉代之前为灸法奠基时期,《黄帝内经》《伤寒杂病论》等医学古籍早有记载,其中《黄帝内经》提出了灸法不仅可以运用于寒证及寒热错杂证,还可治疗神志病、内脏病、外科病,以及落枕、狗咬伤等,进一步扩大了灸法的运用范围。晋、隋、唐代时期,涌现出了众多灸法专著,如《针灸甲乙经》《外台秘要》等,《针灸甲乙经》更是将灸法和针刺并论,具体论述了灸法的适应症、禁忌症,艾灸的用量,禁灸的穴位,及误灸后引起的不良后果与处理方法等,为灸法学科的形成奠定了基础。到了宋、金、元时期,灸法经过了前人的发展与完善,以及大量实践经验的积累,不仅发明之多,而且著述之富,可谓到达了发展的巅峰。明清时期,虽然明代灸法专著明显增多,且涉及到更广泛的病证治疗,但至清代后期,因政治因素,灸法被逐渐抛弃,后被彻底禁止直至建国之后[3]。从灸法的源流考察,灸法已是一种成熟的外治法,具有十分丰富的理论基础及临床实践经验支撑。

1.2灸法的作用机制

艾灸是燃烧艾绒而产生的温热效应,通过经络传导,起到活血化瘀、温经散寒、回阳固脱及防病保健功效的一种外治法。灸法施灸的主要材料是由艾叶制成的艾绒,故艾叶的药性、药理是其重要的机制之一。关于艾叶的性能,《神农本草经》中记载:“艾叶苦辛,生温,熟热,纯阳之性……以之灸火,能透诸经而除百病。”这表明了艾叶的药性能透过经络穴位传输至脏腑,从而发挥疗效,且还指出艾叶具有广泛的治疗作用。李真真等[4]采用先进的药物分离及提取技术,从艾叶中分离得到超过100多种的化合物,研究及总结得出艾叶具有抗炎、促进凝血及抗血小板聚集、镇痛、降压、降糖、调节免疫、预防哮喘、保肝利胆、杀虫等10多种功效,这使得灸法的运用范围得以拓展。郭媛等[5]亦对比众多灸材,研究表明:较其他集中灸材,艾绒燃烧时的光谱广,可从紫外覆盖到远红外,强度大且富含丰富的红外光辐射,具有强大的治疗作用。结合古今众多学者的研究,可知艾叶的疗效确切。

灸法产生的温热效应亦是主要机制之一。《素问·异法方宜论篇》云:“北方者,天地所闭藏之域也……藏寒生满病,其治宜灸焫。”说明艾绒燃烧过程中所产生的温热效应具有治疗寒疾的功效。张恒等[6]研究大量医学古籍指出:灸法作为火疗法之一,具有光明、温热、向上、生化与毁物之特性,并认为火疗法之所以能防治疾病,根本原因在于火之温热特性,并且是火疗法发挥作用最基本的因素,故可表明温热效应是灸法的重要机制之一。黄凯裕等[7]分析了灸法温通效应的启动机制,认为灸法产生的温热刺激以激活温度及伤害性感受器、热敏感免疫细胞、热休克蛋白等为主要途径和启动机制,直接产生多种局部效应,并由神经、体液传导,将温热刺激信号影响至远部器官及全身,引起远部特定靶器官和全身系统的后续效应,从而调整人体内环境,调动机体抗病能力。

现代研究认为:灸法取得疗效并不单纯为温热效应、药物效应,而是光辐射、生物热效应及生物非热效应等综合因素共同参与的结果。现代学者为研究艾灸辐射光谱的范围、特征,运用现代化仪器对其进行检测,但因各家学者运用的仪器及试验条件不一,故检测结果存在一定的差异,但均表明艾条燃烧时的光谱以红外线为主,含有少许可见光[8]。研究表明:艾灸燃烧时的辐射光谱不仅具有热辐射的远红外光谱,还具有光辐射的近红外光谱,而远红外辐射产生“热生物效应”,近红外辐射产生“非热生物效应”,其作用原理为艾绒在燃烧过程中辐射出的近红外线能够激发人体穴位内生物大分子的氢键,进而产生受激相干谐振吸收效应,再通过神经-体液系统传递人体细胞所需的能量,且近红外辐射比远红外辐射的波长短、能量强、穿透力强,可以渗透到表皮、结缔组织、血管、神经系统,并为组织所吸收,起到治疗作用[9]。随着灸法光辐射机理不断被挖掘,为仿灸仪器的研制提供理论基础,促进灸法的现代化发展。

经络系统及学说也是其重要的理论支撑。《灵枢·海论》云:“夫十二经脉者,内属于府藏,外络于支节。”《灵枢·本藏》云:“经脉者,所以行血气而荥阴阳,濡筋骨,利关节者也。”可以看出,经络是人体内气血运行、联系脏腑、交流内外、贯通上下的通路,而穴位是经络系统的重要组成部分之一,是气血功能枢纽站。灸法便是将其药物效应、温热效应、光辐射等通过穴位、经络传导至脏腑,使机体统一、气血平衡,达到治病的目的。王宽等[10]通过研究施灸方向与循经感传、迎随补泻的关系,发现施灸的灸向可影响灸法的疗效,这从侧面表明了灸法与经络的关系密切。王宽等[11]在前期进行动物实验研究过程中,发现艾灸不同施灸方向(顺经灸或逆经灸)对艾灸的疗效可产生影响,并提出了在施灸过程中,应根据中医理论辨证施灸,注重施灸方向的运用,使灸法得到疗效最大化。

2、灸法在慢性肾脏病中的运用

2.1艾灸法

2.1.1艾柱灸

艾柱灸是将艾柱(艾绒制成的圆锥状物)置于穴位或病变部位上点燃施灸的方法。艾柱灸根据是否隔物,还可分为直接灸、间接灸。程力等[12]认为:隔姜灸具有药物及艾灸双重作用,并指出隔姜灸艾灸中脘及神阙穴可有效控制慢性肾衰竭患者恶心呕吐等消化道症状,从而提高患者的生活质量。温旭等[13]认为:慢性肾小球肾炎病机为本虚标实,以本虚为主,主要表现为脾肾亏虚,故应以补肾健脾为原则,运用隔姜灸联合补肾健脾方治疗慢性肾炎患者,发现可有效改善慢性肾炎患者的血尿及蛋白尿情况,值得广泛运用于临床。左政等[14]采用隔饼灸治疗CKD患者,比较患者超敏C反应蛋白、肾功(肌酐、尿素氮)、细胞白介素-6、肿瘤坏死因子的变化情况,发现隔饼灸治疗CKD患者能改善肾功能及其微炎症状态。舒哲儿等[15]指出:恶心呕吐为血液透析患者常见的消化道症状之一,而其主要责之脾胃失调,而足部为人体六经之起始地,生姜为“呕家之圣药”,可起到和胃降逆之功效,故运用温足底隔姜灸治疗发现温足底隔姜灸可显著改善血透患者恶心呕吐症状,且价格低廉,值得大力推广。

2.1.2艾条灸

艾条灸作为艾灸治疗的一种方法,系运用艾绒所制成的艾条点燃后,悬置施灼体表具有特定治疗作用的穴位或局部病变部位上,利用灸热激发经气传导药力。侯海晶等[16]通过温和灸的治疗方式,对维持性血液透析伴有自体内瘘功能障碍的患者进行研究干预,发现艾灸治疗可明显提高患者内瘘血流量和血液透析中的血流量及速度,改善透析质量,恢复内瘘功能。王欢等[17]认为:慢性肾脏病患者均存在不同程度肾动脉血流减慢,且与肾功能损伤程度呈正比,而艾灸通过经穴传导可将其温热效应作用于局部血管,从而增快其血流速度,降低血管阻力,达到改善血流动力学的作用,并通过研究证明艾灸CKD患者肾俞穴,可加快肾动脉舒张末期血流速度,降低肾脏血流阻力指数,改善CKD患者的肾血流阻力状态,从而改善肾小球滤过功能。费爱华[18]指出:艾灸可通过一氧化氮水平及尿白蛋白排泄率,纠正早期糖尿病肾病肾血流动力学的异常,从而改善糖尿病肾病临床症状,延缓疾病进展。通过以上研究可知,艾灸可改善患者肾脏血流动力学及内瘘血流,从而达到改善肾功能及提高血液透析充分性。

王东梅等[19]通过艾灸具有培元固本疗效的关元穴,达到改善慢性肾小球肾炎患者肾功能及控制微炎症状态的作用,发现艾条灸可抑制微炎症反应,从而调节免疫,修复受损的肾小球滤过膜,有效减少蛋白的漏出从而保护肾功能。李玉霞等[20]在雷火灸的基础上联合真武汤加减用以治疗脾肾阳虚型肾病综合征患者,临床观察到与标准化激素治疗的患者相比较,其可明显改善肾综患者的临床症状及体征,降低24h尿蛋白定量、血脂等指标。柯应水等[21]认为:随着血液透析时间的推移,尿毒症患者的氨基酸及肉碱不断被破坏,导致其蛋白质能量储备不足,研究表明调理脾胃灸疗可减少血液透析蛋白质能量消耗(PEW)患者丙氨酸丢失,升高血浆中亮氨酸、鸟氨酸、苯丙氨酸代谢水平,从而改变血液透析患者的PEW状态,降低尿毒症患者死亡率。向薇[22]指出:运用艾灸治疗CKD合并功能性便秘可调节患者胃肠道激素紊乱状态,改善患者胃肠道功能,明显改善患者便秘症状,且粪便性状、排便时间、下坠感、不尽感、胀感,排便频度及腹胀都可得到较大的缓解。李楠等[23]将灸法运用于尿毒症维持性血透患者,通过对比表明灸法可明显改善以虚证为主的中医证候,其中以疲倦乏力、身寒肢冷、疲倦乏力、气短懒言、食少纳呆、腰膝酸软、畏寒肢冷等症状改善最为明显。高燕翔等[24]研究表明:艾灸对慢性肾炎患者的外周血T淋巴细胞有一定程度的调节作用,从而改善患者的免疫功能。沈艳[25]指出:糖尿病肾病患者,中医以湿浊证证型较为常见,临床症状主要表现为恶心呕吐等症状,通过艾灸患者胃腧、中脘、足三里等穴位,可明显改善患者恶心呕吐等症状,从而提高患者生活质量。以上医者研究表明:艾灸可改善CKD患者临床症状及并发症,治疗CKD疗效确切。

2.1.3温针灸

温针灸即是在留针过程中,将艾绒包裹于针柄上,点燃后产生的温热效应通过针体传入针刺穴位,从而发挥疗效,是将艾灸与针刺相联合的一种灸法。张超等[26]将确诊为慢性肾炎脾肾阳虚型的患者随机分为对照组及观察组各40例。对照组给予中药汤剂+西医对症治疗;观察组给予中药汤剂+西医对症治疗+温针灸。2周为1个疗程,共治疗4个疗程。结果在中西医配合治疗基础上,联合温针灸治疗效果明显。两组患者尿素氮、血肌酐、24h尿蛋白定量、尿红细胞计数均较前降低,但温针灸组指标降低较对照组多(P<0.05)。表明在基础治疗上,联合温针灸能显著改善肾功能。关鑫等[27]对比单用口服氯沙坦钾,结果使用温针灸联合氯沙坦钾治疗慢性肾炎,证属脾肾气虚的患者有较好的临床疗效,降尿蛋白效果明显优于单用氯沙坦钾,且能明显降低中医证候积分,改善患者水肿、腰部酸痛、倦怠无力、夜尿多等症状,从而提高患者的生活质量。

2.2非艾灸法

非艾灸法是指不以艾绒作为刺激源的灸法,分为灯火灸、药烟灸、天灸等,随着科技的发展,又出现了电热灸、红外线照射等。何桂兰等[28]分别运用改良天灸法及桂附地黄丸治疗CKD肾阳虚证患者,观察1个月后,发现改良天灸法总有效率明显高于对照组,且改良天灸法可改善CKD肾阳虚证患者中医证候积分效果更优,能明显改善患者症状及体征,疗效显著,副作用小。

2.3新型灸法展望

现代医家在继承先贤的理论基础上,结合临床实践中自身经验对传统灸法进行创新与突破,热敏灸便是其中最具代表性的一种,是江西省中医院陈日新教授在临床实践中研发的成果。热敏灸是采用艾材燃烧产生的艾热效力,悬灸于热敏态穴位,运用其传热、扩热、透热等效应和经气传导作用,从而提高艾灸疗效的一种新灸法,广泛用于各个系统疾病。曾晓智等[29]运用热敏灸治疗慢性肾衰,发现热敏灸能改善慢性肾衰患者的临床症状、保护残余肾功能,从而延缓病情进展。

对比新型艾灸法,灸疗仪器的发展、创新相对较快,其广泛运用及发展符合现代人们对灸法的期望。灸疗仪器是在传统中医的理论基础上,结合了现代的计算机、激光等技术,开发出具有功能强、性能高、智能化的仪器,主要分为两大类:一类是仿传统艾灸仪器,使用药物或模拟艾灸热刺激的艾灸仪,主要包括远红外线灸疗仪、风灸仪、多功能艾灸仪等;另一类是使用其他物理量作用于机体穴位的灸疗仪器,如微波针灸仪、超声针灸仪、激光针灸仪等。现代灸法的创新及运用,更加符合了现代人的灸法。

3、小结

综上所述,灸法的作用机制十分复杂,与其温热效应、药物效应、光辐射效应及其机制密切相关,但仍有未能被现代科学所阐述的部分。本文总结了近年来众多医家运用艾炷灸、艾条灸、温针灸、天灸等灸法在CKD中运用概况。灸法作为中医外治法之一,具有药精价廉、操作简易、无痛无痒、行之有效等特点,同时规避了口服治疗药物的胃肠道刺激反应及肝肾损害等副作用。但灸法在临床运用中,笔者也发现了一些问题难以规避,如艾绒在燃烧过程中所产生的气味及可能出现的烧烫伤事件,不适合血液透析等特定人群。多功能艾灸仪彻底避免了传统燃艾的弊端,没有明火,不产生烟雾,适合在血透中心使用。

笔者在运用灸法治疗CKD血透患者过程中,对传统灸法进行了改良,运用多功能艾灸仪对维持性血液透析患者进行治疗,发现其有益于维护内瘘的通畅、改善内瘘血流量,提高血液透析质量,从而改善血透患者消化道症状、不安腿综合征等并发症[30]。其中,对多功能艾灸仪治疗维持性血透患者不安腿综合征进行了小样本观察,效果满意,今后拟开展随机对照研究,以便临床推广。

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