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浅谈住院医师规范化培训中的心电图教学心得

2024-06-18 65 上传者：管理员

摘要：心电图诊断较为抽象，心电图教学也有一定难度。住院医师规范化培训(以下简称“规培”)要求规培医师在较短时间内掌握心电图的操作与诊断，为提高规培中心电图的教学效果，该文详细介绍规培带教的培训方案和教学方法，以期为规培中心电图的教学提供一定的参考价值。

关键词：
住院医师
典型案例教学法
形象类比教学法
心电向量理论教学法
心电图
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迄今为止，医学史上有2项检查与诊断技术在临床上应用已逾百年而久盛不衰，1项是X线检查，该检查的发现与发明者伦琴于1900年荣获首届诺贝尔物理学奖；另1项则是心电图检查，艾因特霍芬于1903年发明了弦线式心电图机，并于1924年荣获诺贝尔生理学或医学奖。心血管疾病是导致我国居民死亡的主要原因之一，而心电图检查不仅是心血管疾病的重要检查手段，也是心律失常诊断的金标准。心电图检查已成为各种疾病诊疗的常规检查。心电图检查与诊断如此重要，正处于住院医师规范化培训(以下简称“规培”)中的医师学习和掌握这门检查与诊断技术十分必要。规培是培养合格临床医师的必由之路，自2015年河南中医药大学第一附属医院被指定为河南省首批规培基地医院以来，心功能检查科一直负责对本院规培医师进行心电图检查与诊断的培训。由于心电图知识相对抽象，学习并掌握心电图诊断技术对规培医师而言有一定难度，本科室在规培带教工作中，经过多年的探索和实践，总结出一些教学方法和带教心得，现分享如下。

1、入科宣教

1.1 入科宣教必不可少

入科的第1日，带教老师对所有新入科的规培医师进行入科宣教，要求科室全员参加，主要宣讲科室的各项工作流程和各种规章制度，强调规章制度和纪律，以保证日常工作和教学计划的规范有序进行。

1.2 介绍心电图的重要性

心脏机械活动包括舒张和收缩，其内在驱动是心脏电活动，通过心电图机描记出的心脏电活动曲线图形即是心电图。首先，带教老师结合临床病例，简要介绍心电图危急值，让规培医师认识到学习心电图的重要性及必要性。然后，介绍心电图的应用范围。对各种心律失常的诊断，如对急性冠脉综合征的诊断，通过心电图可确定病变时期，还可初步确定梗死范围；对慢性冠状动脉供血不足、心肌病、心包炎等疾病的诊断；对电解质紊乱和某些药物对心脏影响的诊断；对遗传性原发性心律失常进行筛查等[1,2]。虽然超声检查是诊断心脏结构的金标准，但微观的心脏电活动变化肯定早于宏观的心脏结构变化，故心电图对心脏疾病有早期诊断价值。

2、培训方案

2.1 心电图操作技能

心电图检查由带教老师亲自操作示范，首先与患者进行必要沟通，嘱患者平躺并放松身体，向规培医师讲述心电导联连接的准确位置，演示在描记心电图的过程中干扰波形的识别与排除，强调做出1份合格心电图对疾病诊断的重要性[3]。在带教老师演示后，由规培医师互相进行心电图采集，在熟练掌握心电图采集技能后，规培医师才能在带教老师的监督下对患者进行心电图检查。带教老师需告知规培医师心电图检查中的注意事项，如针对成年女性患者，应将V3～V6导联的吸球置于乳房下缘，不直接按标准位置图安放于乳房，以避免信号的衰减；如针对截肢患者，将肢体导联夹住残肢末端即可；在描记心电图的过程中，患者的四肢需放松置于身体两侧，不可悬空于床沿，更不可活动。科室将具体的心电图检查操作流程做成纸质版放于每个检查室，并将电子版发至规培微信群，以供规培医师及时学习和掌握。根据规培方案，每位规培医师在出科前需独立采集至少100份常规心电图。

2.2 心电图理论授课

按照规培对心电图培训的要求，本院规培医师在心功能检查科轮转时间为1个月，科室规培教学小组(教学主任、规培主管、教学组长)每周安排1次心电图理论授课，授课老师均为主治医师以上职称的带教老师。第1节课讲解心电图基础知识与房室肥大的心电图诊断，第2节课讲解心电图危急值的识别与诊断，第3节课讲解各种激动起源异常的心电图诊断，第4节课讲解各种传导异常的心电图诊断。此外，在日常工作中遇到典型心电图时，带教老师会即时向规培医师进行讲解和分析。

2.3 心电图诊断报告

根据规培对心电图培训的要求，规培医师在本科室轮转期间需独立完成50份在实际工作中遇到的心电图诊断报告。规培医师需要掌握的心电图诊断包括：心房肥大、心室肥厚、期前收缩(房性、室性、交界性)、心动过速(房性、室性、交界性)、心房扑动与颤动、心室扑动与颤动、阵发性室上性心动过速、房室传导阻滞(一度、二度Ⅰ性、二度Ⅱ型、三度)、室内传导阻滞(左束支、右束支)、预激综合征、心肌梗死、低钾血症、高钾血症、逸搏心律。规培医师按照心电图标准的专业术语书写心电图诊断报告，书写完毕交由带教老师予以及时批改并指正。

2.4 规培医师出科考试

心功能检查科规培医师出科考试由技能考试和理论考试两部分组成。规培第2周进行技能考试，包括徒手心肺复苏、电除颤和对常规心电图描记操作两部分，技能考试监考老师由培训主管、1名带教老师组成，取其平均分为最终成绩。规培医师技能考核合格后方可参加最终的心电图理论考试。理论考核有两部分，一部分是客观题(单项选择题30分，多项选择题20分),另一部分是主观题(心电图病历分析题50分),随机从心电图服务器中抽取10份规培大纲要求掌握的心电图病历，要求规培医师写出心电图诊断。

2.5 评选优秀规培医师

为营造踏实工作、努力学习、勇于进取的规培氛围，在出科前教学主任组织带教老师进行心功能检查科优秀规培医师评选活动，选出1～2名优秀规培医师。通过评选优秀规培医师活动，调动规培医师在本科室规培期间的积极性。优秀规培医师须具备以下条件：医德良好，诚实守信，爱岗敬业，尊重师长，团结同事，遵守科室的各项管理和规章制度；工作积极主动，学习刻苦努力，出科考试成绩优秀；能严格按照规培计划完成培训，在科轮训期间全勤，无迟到、早退现象。

3、教学方法

3.1 典型案例教学法

临床中的心电图与教材中的心电图示例不完全相同，临床心电图具有复杂性，1份心电图可能存在多种不同的心电异常现象，因此心电图教学要使规培医师加深对心电现象的理解，着重培养其对心电图的分析思路和判读步骤[4]。不结合临床的心电图是没有意义的，在规培带教中用真实的病例进行讲解，往往事半功倍，此即案例教学法(CBL)[5]。CBL是在日常工作中进行的，如见心前区疼痛患者做检查，应高度警觉患者典型的胸痛症状，若发现心电图有ST段弓背样抬高的典型心肌梗死样改变时，应嘱患者继续卧床，并立即联系临床医师进行转运，在此过程中快速完成该心电图的诊断报告。带教老师可借此向规培医师讲解急性心肌梗死的典型心电图特征及各种心肌酶的变化，并进行拓展，如急性心肌梗死在临床上有ST段抬高型和非ST段抬高型两种类型，二者有不同的心电图表现，带教老师结合真实的病例进行讲授，可使规培医师的记忆更加深刻[6]。CBL能发挥规培医师的主观能动性，使其将心电图示例与临床真正结合起来，既可加深其对相关疾病的认知和理解，又可提高其对心电图的诊断能力[7]。

3.2 形象类比教学法

心电图知识抽象不易理解，带教老师在讲解心电图诊断时，用生活中的实例进行类比，变抽象为形象，可使规培医师更易理解。如窦房结引发心脏的每一次搏动，均是心脏电活动的起源点，就像是将石块投入平静的水面，激起的环形水波纹向四周扩布直至岸边，窦房结即为石块入水的那一点，石块入水激起的水波则是窦房结引发的电波[6]。窦房结可以类比为心脏的最高司令部，频率为60～100次/分。房室结位于心房和心室之间，是电波由心房传入心室的唯一通道，且狭窄而细小，此处的电传导最慢。房室结是心脏的第二司令部，频率为40～60次/分。房室结往下是希氏束，长1～2 cm, 希氏束再往下分叉，在左心室沿室间隔左侧走行的是左束支(又分为左前分支和左后分支),在右心室沿室间隔右侧走行的是右束支，左、右束支末端是数不清的浦肯野纤维插入心室肌每一个角落，由此可将希氏束类比为树干，将左、右束支类比为大树枝，浦肯野纤维则是微小树枝。再如，心肌梗死的心电图典型表现，若为坏死性Q波，可以用年轻人熟知的即时通信工具腾讯QQ类比讲述；若为损伤型ST-T改变，可以用“彩旗飘飘”样以形容ST段弓背抬高与T波融合成单向曲线的图形[6];若为缺血型T波，可用专业术语讲述，即T波倒置。形象类比法是认识和理解心电图的有效途径之一，带教老师只有在生活中经常总结与心电现象相似的事物，才能在讲解心电图时恰当地运用比喻，以提高规培医师的学习兴趣，帮助其理解抽象的心电理论知识[8]。

3.3 心电向量理论教学法

心电图是心电向量随着时间变化形成的图形，心电向量理论教学法可以将心电图知识逻辑化，不但有利于规培医师深度掌握并灵活运用心电图，而且可以增加心电图教学的趣味性[9]。如正常心电图的P波可以用心电向量进行讲解，P波是心房除极产生的波，窦房结是心脏的起源点，位于右心房与上腔静脉的交界处(右心房外表面的界沟中)。窦房结发出电激动必然先激动右心房，然后通过房间束激动左心房，同时电激动沿结间束向右下方向传导至房室结，所以心房的心电扩布方向在额面上是由右上指向左下，在水平面上是由右指向左，心电向量指向的导联在心电图上表现为直立波形，反之，则在心电图上表现为倒置波形，所以正常心电图的Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联的P波是直立的，与心电向量相反的aVR导联的P波则是倒置的[10]。根据P波的形成规律，可以引导规培医师利用心电向量理论推导出正常QRS波群的图形特征：首先正常成年人心室是左心室优势，左心室体积大、呈圆柱形，右心室体积小、呈半月形，并附于左心室柱体，由此心室除极产生的心电综合向量指向左下后，在水平面上指向左后，在额面上指向左下，故在肢体导联中Ⅰ、Ⅱ导联QRS波群是直立的，aVR导联QRS波群是倒置的。在水平面上，心室的心电向量指向V5、V6导联，因此主波向上，而代表右室的V1导联位于心室心电向量的反方向，故其主波方向向下[11]。由此类推，可以用心电向量分析心电图各个导联的图形特征，使规培医师能深刻理解各种心电图诊断[12]。

3.4 心电网络系统教学法

心电网络系统教学法是利用心电网络存储患者资料以阅看心电图进行学习，还可结合临床解读心电图，对比患者发病前后的心电图变化，从而使规培医师加深对疾病的理解，提高对心电图的诊断能力[13]。目前，心电网络系统在本院已使用10余年时间，存储了近百万份心电图，同时心功能检查科的计算机上都装有电子病历系统，规培医师在阅看患者心电图时，可以调阅患者的电子病历，结合其病情、生化检验与影像学检查结果进行综合分析，真正做到结合临床学习心电图[14]。计算机信息技术的进步，使心电图的检查和诊断技术日新月异，心电网络的发展更是使心电图的规培教学上了一个新的台阶，充分利用心电网络系统进行教学，可显著提高教学效果，有助于培养规培医师的临床实践能力[15]。

4、小结

规培是提高全国整体医疗水平的重大举措，是医学教育的重要组成部分，其培训质量和效果是医学界的重要课题之一[16]。心电图是心血管疾病检查的重要手段，熟练掌握和合理运用心电图是一名合格的医师必备的临床技能。本科室在规培带教过程中探索出的这些规培方案和教学方法，不仅可以让规培医师在培训中达到规培的要求，而且可使其充分理解和彻底掌握心电图的检查和诊断技术，为其参加临床工作奠定一定基础。

参考文献:

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