自2017年提出建立科学合理的分级诊疗制度，国家通过加强分工协作机制、不断增强基层上下联动、优化就医流程、分流就医患者等举措，使得分级诊疗制度取得阶段性成效。双向转诊机制是推进分级诊疗政策的关键环节[1-4]，医务人员作为双向转诊机制的具体实施者，其对政策的认知了解很大程度上决定了双向转诊机制能否有效落地，从而影响分级诊疗制度的推进[5]。为合理配置卫生资源，我国各地出台多样化的分级诊疗举措，鼓励基层医疗卫生机构与上级医院合作，增强医务人员双向转诊的积极性和实效性，为患者提供优质可及的医疗服务。本文综合考虑地理位置、经济发展水平和分级诊疗开展情况等因素，选择北京市、福建省和青海省3个省/市不同级别的医疗人员为研究对象，了解抽样地区医务人员对双向转诊的认知和双向转诊开展情况，为推进基层首诊、双向转诊机制的有效落实，进一步完善分级诊疗制度，为推动优质医疗资源合理分配提供决策参考。

1、资料与方法

1.1资料来源

本研究为横断面调查，采用分层抽样方法，根据地理位置、经济发展水平和分级诊疗开展情况等因素，选取了3个省/市（北京市、福建省、青海省），在每个省/市选择2个城市/区，每个城市/区分别选择社区卫生服务中心、二级医院和三级医院各2家，每个医疗机构选取25名医务人员，共计对900名医务人员进行问卷调查，调研于2019年3～5月开展。

1.2问卷设计与质量控制

在文献研究和专家咨询的基础上自行设计调查问卷，通过预调查检验问卷的信度和效度，并根据预调查结果修改完善问卷。问卷包括3部分：第一部分为医务人员人口学特征，包括性别、年龄、学历、职称等基本情况；第二部分为医务人员对双向转诊的态度和双向转诊的实施现状，包括对双向转诊的认知、过去一年转诊患者数量、转诊原因等；第三部分为实施双向转诊后对医务人员的影响，包括对收入、专业技术能力、工作量的影响等。开展调查前，严格挑选调查员并对其开展统一培训。为提高调查对象的依从性，调查员在调查开始前说明调查目的，并获得调查对象的知情同意。录入问卷时，建立了统一的数据库，由经过培训的录入人员将数据录入SPSS软件。

1.3统计分析方法

资料的统计应用SPSS 26.0版软件，采用频数、构成比、卡方检验描述分析医务人员的人口学特征、双向转诊的认知、实施情况以及和实施双向转诊后对医务人员的影响。

2、结果

2.1调查对象基本情况

调查对象以女性为主，占比58.56%。年龄集中在41～50岁，占比42.78%；其次为31～40岁，占比33.00%。硕士学历占比最多，为46.33%；其次是本科学历，占比38.78%。初级职称人数占比最多，为70.11%（表1）。

2.2对双向转诊的态度与实施现状

调查对象对双向转诊态度的结果显示，医务人员对双向转诊的了解程度为81.89%，其中83.00%的社区医务人员了解当地双向转诊制度，82.00%的二、三级医院医务人员了解当地双向转诊制度。

三地社区卫生服务中心过去一年中有64.67%的医务人员上转过患者，其中上转患者数量为11～20人的医务人员最多，占比为25.33%；过去一年有61.67%的医务人员接诊过下转患者，接诊下转患者数量在11～20人和21～30人的医务人员占比最多，分别为20.33%和20.00%。上转患者的原因依次为病情需要（74.33%）、患者主动申请（42.67%）、提高转诊率（41.33%）和医保费用将超标（18.00%）。对三地社区卫生服务中心上转和接诊下转患者情况进行卡方检验单因素分析，结果显示三地上转与接诊下转患者情况差异具有统计学意义（P<0.001)，其中青海和福建社区卫生服务中心上转与接诊下转患者数量均高于北京。

三地二、三级医院过去一年中有43.89%的医务人员下转过患者，其中下转患者数量为11～20人的医务人员最多，占比为19.22%；过去一年有47.22%的医务人员接诊过社区上转患者、接诊上转患者数量在11～20人的医务人员占比最多，为20.33%。下转患者原因依次是：病情需要（30.00%）、患者主动申请（20.89%）、医院病床紧张（17.00%）、提高转诊率（15.78%）和医保费用将超标（11.56%）。对三地二、三级医院下转与接诊下转患者情况进行卡方检验单因素分析，结果显示，三地下转与接诊下转患者情况差异具有统计学意义（P<0.001），其中和基层转诊情况一致，青海与福建二、三级医院下转与接诊上转患者数量均高于北京。

表1调查对象基本情况（n=900)

2.3实施双向转诊后对调查对象的影响

实施双向转诊后，81.89%的医务人员认为专业技术能力有所提升；85.22%的医务人员认为收入及待遇有所增加；87.78%的医务人员认为工作量有所增加。社区卫生服务中心的医务人员中，83.33%认为专业技术能力有所提升；85.00%认为工作量有所增加。二、三级医务人员中，81.16%的医务人员认为专业技术能力有所提升；85.83%的医务人员认为工作量有所增加。

实施双向转诊后，基层医务人员与二、三级医务人员在专业技术能力，收入待遇和工作量三方面均存在差异，且差异具有统计学意义（P<0.001）。其中收入待遇方面差距较显著，62.67%的社区医务人员认为收入及待遇几乎没变，而87.17%的二、三级医院医务人员认为收入待遇有所提升。

3、讨论

3.1基层医疗卫生机构卫生资源不足是基层首诊和双向转诊的主要制约因素

长期以来，基层医疗卫生机构薄弱的技术水平、有限的医疗设备设施以及药品目录的不对等等问题一直是制约患者在基层医疗卫生机构就诊的因素。有研究发现，大部分患者更趋向于在更高级别的医院就诊，其原因主要是基层医疗卫生机构卫生资源配置低，卫生服务能力不足[6]。我国卫生资源呈现“倒三角”的低效率资源配置状态，二、三级医疗机构卫生资源配置丰富，基层卫生资源配置薄弱，卫生资源配置的结构性失衡，促使患者直接选择二、三级医院就诊。上述情况在一些偏远地区的基层尤为明显。有研究发现，低GDP水平地区的卫生人力资源不足，人口稀疏的偏远地区基层卫生资源配置较低[7-8]。本次调查结果显示，福建省与青海省初级职称医务人员的占比高于北京。以2018年为例，青海省基层卫生人员中高级职称占比5.83%，中级职称18.13%[9]。截至2018年底，福建省基层卫生人员中，高级职称占比3.39%。2013年，北京市《关于进一步推进基层医疗卫生机构综合改革的若干意见》以及2016年《关于开展基层医疗卫生机构运行机制改革试点推进分级诊疗制度建设的通知》中均指出要深化基层卫生人员改革，加大对基层卫生人才培养力度。2018年北京市中级及以上职称社区卫生人员比例为31.60%，其中高级职称从2012年到2018年增幅最大，增长率为9.30%[10]。可见，北京市基层卫生人力资源整体状况较好，这可能也是北京市上转患者数量不高的原因。但人才断层、职称偏低仍是当前各地基层医疗卫生机构面临的主要问题[11]。

3.2各地政策差异是影响基层首诊和双向转诊落地的主要原因

国家虽出台了相关推进文件，但由于缺乏统一有效的应用标准和配套的支持政策，目前医联体和双向转诊的建设还处于探索阶段[12]。研究结果显示，北京基层医务人员的转诊情况与福建省、青海省存在一定差距，但三地二、三级医院医务人员转诊情况差距不大。从各地出台的分级诊疗相关政策推进情况来看，福建省在2016年《福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案》、2021年《“十四五”卫生健康发展专项规划的通知》等文件中均提到要建立并落实基层首诊制度。三明市作为分级诊疗典型示范城市，其基层分院上转患者人数从2018年的448人增加到2021年的663人，增加了48%，总医院下转患者人数从2018年的159人，增加到2021年的981人，涨幅高达517%[13]。在基层首诊制度的推进和示范城市的引领作用下，福建省基层上转和接诊下转患者数量呈现增长趋势。青海省2014年《青海省推进县级公立医院综合改革的指导意见》、2021年《青海省“十四五”医疗卫生服务体系规划》等文件也明确提出加快形成基层首诊制度。通过网上预约转诊、检查检验结果互认等方式简化转诊手续，注重双向转诊的畅通，提高了双向转诊的患者数量。2017年北京市卫生计生委《关于在本市社区卫生服务机构实施长处方服务有关问题的通知》、2021年北京市卫生健康委《关于做好基层医疗卫生机构预约转诊工作促进分级诊疗制度建设的通知》等文件提供了通过基层卫生预约转诊服务平台建立转诊预约通道，实施长处方等方法推动分级诊疗。北京市大多数医联体内的社区卫生服务中心与医院之间采用协议合作模式建立了双向转诊对接机制[12]，通畅了基层转诊的绿色通道。但由于北京对基层首诊没有硬性要求，同时北京市拥有资源丰富的三级医院、多途径便利的预约挂号渠道，给患者提供了更多去高级别就医就诊的机会，这也是北京市上转和下转患者数量不高的原因之一。

3.3上下转诊动力是制约双向转诊有效推进的动因

研究结果显示，有41.33%基层医务人员上转患者是为了选择提高转诊率，仅有15.78%二、三级医院医务人员下转患者是为了提高转诊率。且实施双向转诊后，85.00%的基层医务人员工作量有所增加，62.67%的基层医务人员收入及待遇几乎没变。该结果与相关研究结果较为一致，超过半数的基层卫生人员认为工作时间与工作负担均有增加，但认为薪酬增加的却不到半数[14]。研究发现，转诊费用影响医务人员转诊意愿，而转诊费用体现在医务人员的收入待遇上，科室鼓励转诊以及转诊费用超过50元更能提高医务人员的转诊意愿[1]。国家为规范三级医院和基层医疗卫生机构的转诊患者数量均出台过相关文件，2019年国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》、国家卫生健康委办公厅《关于印发国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019版）的通知》（下文简称《考核意见》）中将下转患者人次数（门急诊、住院）纳入三级公立医院绩效考核指标中，并标注该项指标的指标导向呈逐步提高的趋势，以引导三级医院医生下转常见病、慢性病患者到基层医疗卫生机构。2020年，国家卫生健康委办公厅《关于加强基层医疗卫生机构绩效考核的指导意见（试行）》中将双向转诊纳入绩效考核，包括上转患者人次数（门急诊、住院）、与上级医院下转的患者人次数（门急诊、住院），通过加强基层医疗卫生机构和医院之间的合作，有效推进双向转诊制度。2021年，国家人社部等发布《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》中提出要同时关注医务人员的稳定收入和有效激励，进一步完善了医务人员薪酬保障制度。虽然上述政策文件将上下转诊患者人次数纳入对医院的绩效考核，但并未完全将上下转诊的具体激励机制落实到对医务人员的绩效考核来进一步增强双向转诊的联动性，这也是导致医务人员缺乏转诊动力、双向转诊难以有效推进的原因。

4、建议

4.1加强双向转诊制度吸引力的宣传，提升居民主动基层首诊行为

促进分级诊疗工作中，医患双方对双向转诊的认识与态度至关重要[15]。对当地双向转诊制度了解情况的调查结果中，依旧有18.11%的医务人员表示不太了解甚至是非常不了解。有研究发现，患者主要通过医疗机构和医生了解双向转诊制度[16]。对转诊制度的认知是转诊行为的基础，影响医生的转诊意愿[17]。因此，首先要提高医务人员对双向转诊制度的认可度、积极性和主动性，营造全社会关心支持双向转诊和合理就医的良好氛围。其次，通过多渠道、多途径加强双向转诊及其配套政策的解读，及时回应社会关注的具体问题，宣传给居民就医带来的实惠和便利，进而提高居民对双向转诊政策的知晓率和认可度，提升患者主动去基层医疗卫生机构首诊的行为。

4.2均衡布局基层卫生资源，提高对患者基层就医的吸引力

目前推进双向转诊面临的主要问题是前往基层就诊的患者少。有研究发现，居民对基层医疗卫生机构的医疗水平存在质疑，出于距离近而选择去基层就诊[15]。为提高患者对基层医疗卫生机构的就诊水平，吸引患者到基层就诊，要从根本提升基层医疗卫生机构的水平。首先，提升基层医疗卫生机构医务人员的收入水平，吸引、留住医务人员。第二，扩宽基层医疗卫生机构的晋升路径，培养和发展基层医务人员。2017年国家出台《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》，其中针对基层医务人员职称评选提出，本科以上学历毕业生在基层医疗卫生机构，可以直接参加中级职称考试。因此，可根据文件要求，通过考试的形式弱化对基层医务人员职称的评选要求，降低职称评选难度，从而拓宽基层医务人员职业发展路径，提高其工作积极性。第三，派驻专家去基层坐诊，通过传帮带提升基层医务人员的水平。鼓励二、三级医院专家到基层坐诊，一方面可以提高基层医疗卫生机构对患者的吸引力，同时可以提升基层医疗水平。

4.3根据各地实际探索推进双向转诊政策，结合患者需求提供个性化服务

基层医疗卫生机构的服务水平影响着患者基层就诊的行为，且患者在基层转诊程序的复杂性也在一定程度上影响了患者基层就诊的积极性[18-19]。基层医疗卫生机构要想吸引和留住患者，需要为基层就诊的患者提供个性化的服务，以提高其在基层就诊的主动性。第一，建立基层医疗卫生机构转诊预约通道，预留一定比例上级医院的专家号源，优先向基层就诊患者开放。第二，基层医疗卫生机构与上级医院建立线上会诊机制，基层医务人员可通过线上诊疗等模式邀请专家进行会诊，为基层就诊的患者提供便捷服务[15,20]。第三，基层医疗卫生机构可通过与基层就诊的患者签约家庭医生服务，为签约的患者提供个性化的诊疗服务包、健康管理服务包等，以提高患者基层就诊的依从性。

4.4探索双向转诊资源和利益共享机制，提高医务人员的转诊动力

目前我国基层和三级医院的绩效考核指标中均包含转诊患者人次数，但对负责转诊的医务人员却没有明确的考核指标和奖惩机制。通过绩效考核能对医务人员的薪酬支付数额进行更加精确的计量，充分地调动其工作热情，更好地反映出劳动业绩的实际效果[21]。薪酬满意度关系到医生的工作热情与医疗服务的品质[22]。医务人员作为高付出行业工作者，其医疗服务应获得相应价值体现[23]。国家政策导向提出要关注医务人员的稳定收入与有效激励，在薪酬改革体现医务人员的技术劳动价值。因此，应细化各级医务人员的转诊激励机制，提高医务人员转诊的积极性，进一步推进双向转诊政策的有效落实。

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基金资助:国家自然科学基金青年项目(71603175);

文章来源:侯新宇,赵宁,顾梅,等.不同级别医务人员对双向转诊的态度和实施现状研究[J].中国医院,2024,28(11):64-68.