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改良York-Mason术式联合同种脱细胞真皮基质修补直肠尿道瘘的疗效分析

2024-12-07 86 上传者：管理员

摘要：目的:探讨改良York-Mason术式联合同种脱细胞真皮基质修补直肠尿道瘘的疗效。方法:回顾性分析2013年9月—2023年9月厦门大学附属第一医院泌尿外科采用改良York-Mason术式联合同种脱细胞真皮基质修补直肠尿道瘘的8例患者的临床资料。患者平均年龄65.3(56～76)岁，瘘口皆位于直肠低位，平均直径19(6～45) mm; 6例瘘口为1个，2例瘘口≥2个。8例修补术前均行膀胱造瘘及结肠造口术。修补手术采用俯卧折刀体位，经肛门括约肌切除直肠尿道瘘口，分离尿道、直肠壁后行瘘口修补术，修补过程中使用同种脱细胞真皮基质。术后予留置尿管、抗感染处理，保留膀胱造瘘管。术后3个月复查尿道膀胱镜，修补成功者拔除膀胱造瘘管。以排尿时肛门无漏液，同时影像学检查未发现瘘口为修补成功标准。结果:8例共行10次修补术，手术时间平均90(55～125) min。第1次修补术后中位随访时间22(6～30)个月。修补成功7例(87.5%),其中6例1次修补成功，重复修补2例(重复修补均为经肛门括约肌路径，其中2次手术修补成功1例；2次手术修补失败1例，因患者术前曾接受盆腔外放射治疗，修补失败后尿道膀胱镜检查见瘘口大、周围组织僵硬，遂行双侧输尿管皮肤造口，患者最终尿粪改道生存)。结论:采用改良York-Mason术式联合同种脱细胞真皮基质修补直肠尿道瘘创伤小、并发症少，可重复手术；其疗效确切，成功率高，较适合于低位、未经放疗的患者。

关键词：
同种脱细胞真皮基质
尿道
改良York-Mason术式
直肠尿道瘘
粪失禁
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直肠尿道瘘是一种临床上相对罕见的疾病，它是直肠和尿道之间的异常通道。这类瘘管的形成可能由于手术创伤[1]、放射治疗[2]、冷冻治疗或其他医疗操作造成的。这种疾病的治疗通常需要手术干预，而手术方法的选择取决于瘘管的类型、位置以及患者的整体健康状况。常见的直肠尿道瘘手术方法包括经会阴入路、经腹入路、腹腔镜手术及经肛门括约肌入路等[3]。本文探讨的是改良York-Mason术式联合同种脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix, ADM)修补直肠尿道瘘的疗效。

1、资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析2013年9月—2023年9月厦门大学附属第一医院泌尿外科采用改良York-Mason术式联合同种ADM修补直肠尿道瘘的8例患者的临床资料。患者平均年龄65.3(56～76)岁，瘘口皆位于直肠吻合口附近，平均直径19(6～45) mm; 6例瘘口为1个，2例瘘口≥2个。

1.2手术方法

8例修补术前均行膀胱造瘘及结肠造口术。术前行尿道镜检查明确瘘口在尿道中的位置(图1a),避免术中损伤尿道括约肌。术前用0.025%稀碘伏冲洗消毒会阴部皮肤3遍。患者术前口服复方聚乙二醇电解质散(Ⅳ)进行肠道准备。手术前给予静脉注射抗生素预防感染。修补手术采用俯卧折刀体位，即患者俯卧在手术台上，臀部用胶带分开以充分暴露肛门区域(图1b)。首先，切开肛门内外括约肌，在内外括约肌上预先留置缝线做标记，以保障缝合时的完整对合，保护肛门括约肌功能；然后采用改良York-Mason术式的切口，在骶尾骨尖端向2点钟或11点钟方向延伸切口以获得更好的视野暴露(图1c),暴露瘘口，切除瘘管，完整切除瘘管及其周围炎性组织；最后，缝合修复瘘口，尿道层面用4-0缝线间断缝合，其间垫一层修剪后大小合适的同种ADM(图1d),之后直肠侧用3-0缝线缝合，再缝合肛门内外括约肌关闭切口。

术后予留置尿管、抗感染处理，保留膀胱造瘘管。术后3个月复查尿道膀胱镜，修补成功者拔除膀胱造瘘管。以排尿时肛门无漏液，同时影像学检查未发现瘘口为修补成功标准。

图1手术方法及材料

2、结果

8例共行10次修补术，平均手术时间90(55～125) min。第1次修补术后中位随访时间22(6～30)个月。修补成功7例(87.5%),其中1次修补成功6例，重复修补2例(重复修补均为经肛门括约肌路径，其中2次手术修补成功1例；2次手术修补失败1例，因患者术前曾接受盆腔外放射治疗，修补失败后尿道膀胱镜检查见瘘口大、周围组织僵硬，遂行双侧输尿管皮肤造口，患者最终尿粪改道生存)。

3、讨论

直肠尿道瘘是一种严重的直肠癌根治或前列腺癌根治术后并发症，可能会导致慢性腹泻、尿失禁和性功能障碍等问题[1]。直肠尿道瘘的修补手术旨在修补瘘口，提高患者的生活质量。传统的手术路径包括经会阴途径、经腹腔途径和经肛门括约肌途径[3]。由于直肠癌根治或前列腺癌根治性切除术后的瘘口多位于膀胱颈部的吻合口处，位置较深，经会阴途径很难实现良好的暴露，也无法确认和看清瘘口的具体位置[3];经腹腔途径需要游离膀胱后壁，创伤大，手术时间和住院时间长[4];经肛门括约肌入路是一种创伤较小的手术方法，通过切开肛门括约肌进入直肠，对瘘管进行切除和修补。这种方法适用于直肠尿道瘘的特定类型病例。它的优点是创伤小、恢复快，但可能不适合所有类型的直肠尿道瘘。

York-Mason术式是从骶尾骨尖端向肛门做切口，必要时可切除部分骶尾骨以获得更好的暴露，此路径大多用于肿瘤患者[1]。我们改良了York-Mason术式的切口，是在骶尾骨尖端向2点钟或11点钟方向延伸切口以获得更好的视野暴露。改良York-Mason术式经肛门括约肌路径修补直肠尿道瘘是一种复杂且精细的手术技术，它需要外科医生具备丰富的经验和熟练的技术。此手术通常具有较高的成功率和较低的并发症风险。虽然它和经会阴入路、经腹入路相比，更为微创，恢复更快，但此手术后康复和管理对于手术的成功与否非常重要。直肠尿道瘘的手术修补成功率受到多种因素的影响，包括手术技术的选择、患者的整体健康状况、瘘的大小和复杂程度、术前是否接受过放疗等。前列腺癌根治术后直肠尿道瘘的经肛门括约肌路径手术修补成功率一般在80%以上[5],但具体成功率取决于手术技术、术中瘘口的暴露情况和患者情况。术前曾接受过肿瘤放射治疗，会影响瘘口周围组织的血液供应，从而影响术后伤口的愈合能力，进而影响到手术的成功率，这是需要术者术前关注、评估以及向患者及家属进行充分沟通的影响因素。

许多泌尿外科医生担心术后会产生排便失禁而弃用这种途径。尽管这个途径涉及切开肛门括约肌，但文献报道大便失禁比例不超过1%[6]。为降低肛门失禁风险，在解剖分离肛门后部及肛门括约肌时，需用1号丝线仔细标记每一层以用于随后的肛门括约肌重建。关闭切口时，将每对配对的肛门括约肌缝线打结，并仔细重建直肠壁和括约肌。准确显露各层组织以及有层次地缝合，是可以保持术后肛门括约肌功能的完整性，避免出现粪失禁和肛门狭窄。文献报道中，切开肛门括约肌是可以被缝合修复的，并且不会导致术后大便失禁[7]。本组患者在随访中未发现肛门控便失禁或肛门狭窄。

我们使用的生物辅助尿道覆盖物(BAUCs)是同种ADM。同种ADM的特点：①取自健康人体皮肤组织，经去表皮、脱细胞处理；②保留细胞外基质形态、三维结构和成分；③可以诱导患者自身细胞长入，使机体损伤和缺失的组织得以快速修复；④无细菌生长、无毒性、无刺激性、无明显免疫排斥反应；⑤更好的组织相容性；⑥异物反应小。研究表明，同种ADM植入后不被宿主组织取代，而且允许自身组织长入其内，因此取代缺失或萎缩的自身组织。植入早期，由于其多孔性，移植物的营养并无影响，并且因缺乏细胞成分，不会因为细胞供血不足引起代谢障碍而导致细胞坏死及炎症反应。后期，由于制作工艺的特殊性，残留的细胞外基质结构能够促进血管在移植材料内的快速生长，因此比自身组织愈合更佳[8]。同种ADM材料使用的注意事项有：①使用时用无菌钳取出同种ADM,用生理盐水冲洗3遍；②依瘘口的大小和形状对同种ADM进行裁剪；③同种ADM的基膜面(光洁面)要朝外，以利于周围组织的移行、再生。

改良York-Mason术式联合同种ADM,手术改良的特色与亮点在于在骶尾骨尖端向2点钟或11点钟方向延伸切口，避开了骶尾骨的遮挡限制，可为直肠尿道瘘提供极好的手术视野，提高手术成功率且并发症少[9]。改良术式在修补瘘口时加入同种ADM,术后基本无异物反应，同时增加了修补手术的成功率。本研究的不足为回顾性研究，且未与其他途径修补方法的数据进行对比，仍需更大样本量、更长随访时间的对照研究进一步验证本研究结论。近年来有陆续的病例报告，提出了机器人辅助的经肛门直肠尿道瘘的修补技术[10-12],其学习曲线、与开放手术的优劣性及对照研究都值得我们泌尿外科医生进一步关注。

综上所述，采用改良York-Mason术式联合同种ADM修补直肠尿道瘘创伤小、并发症少，可重复手术；其疗效确切，成功率高，较适合于低位、未经放疗的患者。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献:

[8]陈惠新,曾彦恺,陈海冰,等.异体人脱细胞真皮基质在阴茎体型尿道下裂手术中的临床应用[J].临床泌尿外科杂志,2023,38(9):709-712.

基金资助:2020年福建省医学创新课题项目(No:2020CXB046);

文章来源:曾彦恺,刘菲,王涛,等.改良York-Mason术式联合同种脱细胞真皮基质修补直肠尿道瘘的疗效分析[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(12):1123-1125.