首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 我国医保支付方式改革运行逻辑与融合发展

我国医保支付方式改革运行逻辑与融合发展

2025-04-05 90 上传者：管理员

摘要：医保支付方式改革不仅是顺应新时期医药卫生事业高质量发展的迫切需要，而且是医药卫生体制改革自我完善和发展的过程，更是提高医保基金安全和使用效能的必然要求。DRG和DIP是两种不同的医保支付模式，既有个性又有共性，探索二者融合发展，是当前医保支付方式改革的必然趋势，对于区域医疗服务资源优化配置、医疗保障基金规范化使用、医院管理以及信息化建设等方面具有十分重要的现实意义。

关键词：
DIP
DRG
DRG付费模式
医保支付
支付改革
加入收藏

随着我国医药卫生体制机制改革不断持续深入推进，医保基金合理使用与监管的重要性日益凸显，职工医保和城乡居民医保参保人数呈不断上升趋势，在我国基本公共卫生医疗服务体系建设中扮演着重要角色。支付方式改革是医保改革中的“牛鼻子”，是撬动医疗保障和医疗服务高质量发展的重要支点[1]。疾病诊断相关分组（DRG）与病种分值付费（DIP）是医保支付方式改革中的两种不同模式，既是推进公立医院高质量发展的重要举措，又是新时期改革卫生体制的重要途径[2]。然而，探索建立DRG与DIP支付方式融合发展的新模式，是当前推动医保支付方式改革的迫切需要。它不仅能够撬动医疗保障和医疗服务质量提升，还能夯实公立医院主体地位和公益性，实现公立医院管理的规范化、科学化和有序化，推动新时期我国医药卫生事业高质量发展。

1、DRG与DIP支付内涵

1.1DRG含义

DRG主要依据患者疾病严重程度、治疗方式、医疗资源使用情况、年龄、并发症及住院天数等方面，对疾病诊断进行分类分组，并以分组为单位划分付费标准的医疗保险支付方式[3]。DRG是将“临床疾病诊断”和“医疗资源消耗”两个部分进行结合的一种病例组合方式，是集支付管理、预算管理、质量管理为一体的现代化医院管理工具[2]，被世界多国借鉴运用。1.2DIP概念DIP的雏形始于2002年黑龙江省牡丹江市，它是利用大数据平台，将一定区域内的病案首页数据进行汇总，根据“疾病诊断+治疗方式”两个维度进行分类分析赋值，从而精准、客观地反映疾病严重程度、医疗技术水平、治疗方式、治疗效果和医疗服务资源消耗情况，独具中国特色的医保支付新模式。它的本质是医保部门在统筹区域医保基金总额预算下，按照其总点数和实际费率获得医保基金补偿[4]，被广泛用于医保基金监管、医疗质量监管、医疗费用预决算和医院管理等多个领域。

2、DRG与DIP支付方式运行情况

2.1DRG支付方式运行情况

DRG支付方式作为医疗质量管理和医疗费用支付的革命性手段[5]，被迅速推广。20世纪90年代，DRG支付方式引入中国，并在小范围内开展试点工作。1988年，北京市成立医院管理研究所专门研究DRG支付，并于1994年产出了第一批DRG研究成果，为国内进行DRG支付方式的系统研究奠定基础。2004年，国家提出要建立全国社会医疗保障体系，北京市以此为契机再次启动DRG支付研究，经过数十年探索研究，取得了丰硕成果。2017年，广东省深圳市、福建省三明市、新疆克拉玛依率先开展了DRG付费改革。同年，国务院在深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见中，明确指出要开展DRG支付方式改革试点工作[6]。2019年，国家医疗保障局联合财政部、国家卫生健康委员会及国家中医药管理局下发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》[7]，持续深入推进医保支付方式改革，确定了30个城市作为DRG支付方式改革试点城市，按照“制定政策、模拟测试、实施付费”3个环节逐步调整和完善，并于2021年正式开始付费结算。2020年以来，国家相继制定了疾病诊断相关分组付费试点技术规范和分组方案、医疗保障疾病诊断分组方案，汲取了试点城市经验，出台了《DRG／DIP支付方式改革三年计划》[8]，将临床实际工作进行有机结合，全力保障DRG支付方式改革在全国铺开。

2.2DIP支付方式运行情况

DIP始于2002年黑龙江省牡丹江市，次年江苏省淮安市启动按病种付费，2004年在市直医保部门正式实施，采用“工分制”原理，将总额预算与点值法结合，对医疗机构费用进行有效管控，化解医保基金风险。2010年，广东省中山市在学习淮安模式的基础上，分组时引入了疾病诊疗方式，细化医疗机构系数，形成独具地方特点的中山模式。2013年以来，宿迁、芜湖、清远、东营、安庆、邢台、汕头、珠海、宜昌等地相继实施DIP付费。2017年，广东省陆续出台基本医疗保险支付方式改革实施方案和全面开展按病种分值付费等一系列文件，全力保障DIP支付，实行同病同价。2018年，铜川、厦门、成都也纳入了DIP付费。2020年11月，国家医疗保障局公布开展区域点数法总额预算及按病种分值付费试点城市名单，在全国范围内正式拉开DIP支付方式改革的序幕。

3、DRG与DIP支付方式优势

3.1DRG支付方式优势

DRG不仅是一种有效的支付方式，也是一种质量管理体系[9]。DRG支付方式在制度层面和技术层面存在优势。首先，DRG支付方式在国内外积累了丰富经验，病例组合方式更符合临床实际工作，能够使医疗机构准确地对疾病进行分组，降低医疗资源消耗，提升医疗服务效能。其次，在技术操作层面，DRG由粗到细，更加注重临床经验，按诊断和治疗方式进行疾病分组，实现同病同操作，疾病识别更为精准，提高了病组权重或费率。

3.2DIP支付方式优势

DIP支付是我国原创的本土支付方式，在众多城市试点并推行，符合我国基本国情和医疗机构现实发展需要，更具有包容性、易推广性，借鉴价值更高。在DIP实施区域内，能够对同一病种不同医疗机构进行横向对比，激活医疗机构之间的良性竞争动力。DIP支付方式主要基于病案首页数据，将疾病诊断进行病种分组赋值，有利于主管管理部门通过大数据进行监管，提升管理效率，提高医保基金精细化管理水平，也在一定程度上激发了医院开展新技术新项目的潜力。

4、DRG与DIP支付方式异同

4.1DRG与DIP支付区别

DRG与DIP支付是当前医改支付的两种不同形式，二者之间既有个性又有共性。现将其不同之处分别从付费设计、分组原理、费率点值和监管难点4个维度进行比较，以便全面、深入地了解其运行机制，准确掌握各自特征，进而确保支付制度改革落地生根、走深走实，推动公立医院高质量发展（图1）。

4.2DRG与DIP支付相同点

DRG与DIP支付方式改革目标不谋而合，共同推动我国医保支付改革的进程[10]，都是为健全完善我国基本公共医疗保障服务体系，满足广大人民群众的多元化医疗服务需求，提升公立医院管理质量和水平，管控医疗服务成本，提升医院服务效能，逐步建立健全新时期公立医院管理新模式，激活医疗卫生健康事业高质量发展新活力（图2）。

图1DRG与DIP区别

图2DRG与DIP相同点

5、DRG与DIP支付方式融合发展

不管是DRG支付还是DIP支付，在制度设计和技术操作层面具有相同的特征，都是为了改变现行医保支付方式中的不足，更好地保障广大人民群众身体健康和财产安全，共享医改红利，惠及民生。开展DRG与DIP支付方式改革既是机遇又是挑战，需要医院管理者树立新发展理念、改变管理模式，对医院各个部门、多个环节进行统筹部署，方能实现医改目标，切实地将社会效益和经济效益相结合。然而，在政策执行中会面临诸多问题和挑战，医务人员和患者对传统付费模式较为熟悉，但对DRG/DIP结算新政策的重视程度、认识观念转变和规范合理执行不平衡[11],医院无法对医改实施的全过程进行一体化管理。将DRG与DIP支付方式进行融合，充分发挥各自优势，弥补存在的缺陷或不足，探索开展医保管理MDT模式[12]，按照一套规则、一套分组器进行统一管理，实现社会效益和经济效益、当前业绩和长久运营、保持平稳和持续创新相结合[13]，是当前医改支付方式改革的必然趋势。

5.1制度设计融合

国家深化医药卫生体制改革领导小组要牵头组织国家卫生健康委员会、国家医疗保障局和财政部等相关部门，实行多部门联合、统一标准，形成新时代医改政策合力，切实将新时期我国经济社会发展现状、人民群众多元化的医疗卫生服务需求及医疗机构实施医改过程中的难点或痛点问题相结合，树立“大健康”理念，明确医改目标，有针对性地制定DRG与DIP融合发展的实施方案，有效解决医院“改革难、亏损大”等问题，形成“双对接，全覆盖”干预模式[14]，从顶层设计保障DRG与DIP融合发展，实现制度设计融合。

5.2信息数据融合

DRG与DIP支付均基于病案首页信息数据，按照“诊断+治疗方式”进行统计分组，并计算相应病组或病种的权重和费率或赋分值。要加快推进医疗机构信息化建设水平，实现接口统一，将DRG与DIP分组原则进行有机结合，建立DRG与DIP分组融合的智能化数据大平台，利用信息系统将相似病例纳入同一病组，有效解决高倍率、低倍率及特殊病组等分组难题，有效确保分组的准确性、合理性，达到医疗诊治数据的共享共建。

5.3编码分组融合

DRG与DIP分组差异主要体现在ICD编码上，致使医院按照疾病诊断进行疾病分类分组时存在差异性，ICD编码是疾病诊断和疾病分组的主要依据。为实现DRG与DIP疾病编码分组融合，需要针对不同级别的医疗机构或不同疾病（病种）纳入病组点数法，利用分组器进行辅助分组后，充分参考临床专家、疾病编码专家的意见或建议，共同整合疾病编码，有效提高疾病编码的精准性、科学性。

5.4付费方式融合

DRG作为一种医保支付手段或方式，充分结合医疗机构病案首页信息、医疗资源消耗情况、病组权重和费率等方面，按照“同病同价”原则进行预付费[15]，从“临床诊断+治疗方式”两个维度，对治疗疾病的资源消耗、费用情况等进行分组，排除住院时间长或门诊就诊患者后，计算权重或费率予以结算。DIP支付主要基于临床诊疗数据进行病种赋分值[16]，并结合疾病诊断和诊疗方式两个维度进行分组，对区域医疗保障基金总额实施调控，属于先预算后付费制，它不利于区域医疗服务资源的合理化配置，不能很好地契合临床实际诊疗需求。DRG与DIP支付方式分别按权重（费率）、病种分值进行付费结算，为实现DRG与DIP付费方式的有机融合，诞生了DRG-点数法，它积极协调了DRG与DIP支付方式之间的不同，有利于形成付费方式标准化、统一化的新模式，有效弥补了各自单独付费的缺陷或不足，实现区域统筹一体化。

6、结论

DRG与DIP支付方式融合发展不仅是医疗机构“一把手”系统工程，也是医院开展综合改革、推动公立医院高质量发展的新时代新要求，有利于优化区域医疗服务资源配置、规范医疗保障基金使用、提升医院精细化管理水平及提高信息化建设等方面具有十分重要的意义。因此，需要医疗机构各部门各司其职、通力合作，共同推进；也需要上级主管部门密切结合本区域实际情况，加强与医疗机构的交流与合作，制定或完善DRG与DIP支付融合发展实施方案，统筹区域医保协同发展，推动我国医疗卫生事业健康、可持续发展。

参考文献:

[1]张立强,李欣芳,李响,等.DRG､DIP付费改革下结余留用政策逻辑与思考[J].中国卫生经济,2023,42(5):13-16.

[2]陈明波,梁沛枫.DRG支付方式改革对公立医院高质量发展的影响及对策分析[J].中国医院,2024,28(1):12-14.

[3]丁音洁,姜立文.DRG､DIP为主的多元复合式医保支付方式改革对医院资金管理的影响与优化策略[J].中国卫生经济,2023,42(4):84-86.

[4]许祝愉,杨泽,王舒祺,等.DRG和DIP付费改革对医疗机构的机遇与挑战[J].中国卫生产业,2021,18(24):115-118,123.

[5]于保荣.DRG与DIP的改革实践及发展内涵[J].卫生经济研究,2021,38(1):4-9.

[6]国务院办公厅.关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见[Z].国办发[2017]55号,2017-06-20.

[7]国家医疗保障局,财政部,国家卫生健康委员会,等.关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知[Z].医保发[2019]34号,2019-05-21.

[8]国家医疗保障局.关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知[Z].医保发[2021]48号,2021-11-19.

[9]刘木子,王晨,张艳丽,等.DRG支付对医院信息化发展的要求与对策[J].中国医院,2024,28(1):28-32.

[10]陈娟,慕华桥,彭丽,等.基于文献计量的DRG与DIP实施现状及效果比较[J].卫生经济研究,2022,39(12):45-47.

基金资助:中央引导地方科技发展专项(2023FRD05051);