放疗后张口受限患者的咬合重建修复1例

2023-08-02 154 上传者：管理员

摘要：鼻咽癌放疗易导致患者颌骨损伤、肌肉纤维化、放射性龋等口腔并发症，给患者后期的修复方案制定带来极大挑战。本文报道了1例鼻咽癌放疗导致全口牙放射性龋坏及张口受限，采用上下颌短牙弓咬合重建义齿修复方案恢复口腔生理及美观功能的治疗案例。

关键词：
口腔颌面部并发症
咬合重建
张口受限
放射性龋齿
鼻咽癌
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鼻咽癌是常见的头颈部恶性肿瘤之一[1],具有特殊的生理位置及解剖结构，且对放射线较为敏感，治疗效果相对较好，因此放疗成为目前临床主要的治疗方式[2,3]。但放疗在杀灭肿瘤细胞的同时，也会引起较为严重的口腔颌面部并发症，如颌骨损伤、张口困难、口腔黏膜炎、口干症等[4]。放疗不仅对牙体组织直接造成影响，还会使口腔内的唾液腺受损，唾液流速降低，口内自洁功能随之下降，患者多数牙齿可能在短时间内同时发生猖獗龋损，即放射性龋齿[5]。放射性龋齿造成的全口多颗牙牙体缺损对患者的口腔美观及生理功能造成极大影响，且放疗后损伤的颌骨能否行种植修复仍存在争议[6];患者复杂的口腔环境对修复方案及材料的选择有一定限制，同时张口困难也为临床操作带来了极大困难。本文报道了1例因鼻咽癌放疗导致全口牙放射性龋坏及张口受限的病例，采用上下颌短牙弓咬合重建的固定义齿修复方案，较好地恢复了患者的咀嚼、发音及美观功能。

1、病例资料

1.1病史

患者，男，38岁。鼻咽癌放疗后全口牙齿龋损、咀嚼障碍10余年。患者13年前曾接受鼻咽癌放疗，其后全口牙齿逐渐出现龋坏缺损，导致咀嚼困难，影响美观及进食。否认药物过敏史。

1.2检查

口外检查：患者颌面部基本对称。颞下颌关节检查髁突活动度基本正常，两侧动度对称，无弹响无杂音，无压痛。张口度约为一横指，测量为16.28 mm,上下颌咬合垂直距离为13.01 mm。咀嚼肌较为紧张、无压痛。口内检查：全口牙可见放射龋，多数牙可见大面积龋坏，洞底探诊反应迟钝。12、23、34、44、16、17、26、27、36、37、46、47为黑棕色残根，探诊无反应，叩诊不适，12、43唇侧根尖区可见瘘口，口腔黏膜干燥(图1)。影像学检查：CBCT及牙片显示12、13、23、24、31、34、44、16、17、26、27、36、37、46、47根尖区可见暗影，18埋伏阻生。双侧颞下颌关节前间隙增宽，后间隙变窄，双侧髁突骨皮质完整；下颌骨体部可见部分密度减低区，骨皮质连续性存在(图2)。特殊检查：患者唾液流速检查显示15 min内收集到的唾液小于1.5 mL。

1.3诊断

(1)放射性龋齿；(2)12、23、34、44、16、17、26、27、36、37、46、47残根；(3)12、13、23、24、31、34、44根尖周炎；(4)放射性颌骨损伤；(5)口干症；(6)中度张口受限；(7)颞下颌关节紊乱病。

图1初诊时临床所见

图2初诊时影像学检查

2a:术前CBCT影像；2b:术前CT示右侧颞下颌关节影像；2c:术前CT示左侧颞下颌关节影像

图3制取印模

3a:制取印模，口内升高垂直距离；3b、3c:上牙合架

2、治疗难点分析及治疗计划

该患者存在口干症，唾液流量少，自洁效果大幅下降，对患者进行龋病风险评估，判断为高风险[7],义齿修复过程中及修复后龋的预防与控制成为重点。患者张口受限，口内操作困难。综合以上情况，该患者的修复治疗目标是在患者存在口干症、张口受限的不利条件下，修复患者牙体缺损与牙列缺损，并达到口腔美观和功能恢复的效果。

在与牙体牙髓科、口腔外科专家会诊后，结合患者对于口腔功能与美观的要求，以及经济条件的考虑，制定以下治疗计划：(1)牙周基础治疗，口腔卫生宣教，全口牙涂氟处理，以改善口腔内卫生条件；(2)拔除23、34、44、16、17、26、27、36、37、46、47残根，11、12、13、14、15、21、22、24、25、31、32、33、35、41、42、43、45行根管治疗；(3)适当升高垂直距离，通过佩戴过渡性临时义齿，让患者适应新的咬合高度；(4)待患者咬合状况稳定后，行上下颌5-5短牙弓纯钛烤瓷冠固定修复以达到重建咬合的治疗目标；(5)口腔卫生宣教，张口训练，定期复查。

3、治疗过程

3.1基础治疗

转牙周科进行全口牙周基础治疗，并进行全口牙涂氟处理，保持口腔卫生。与口腔外科及牙体牙髓科进行口内残余病灶牙的会诊后，于口腔外科确定分批拔除23、34、44、16、17、26、27、36、37、46、47残根的治疗计划，牙体牙髓科确定分批进行11、12、13、14、15、21、22、24、25、31、32、33、35、41、42、43、45根管治疗的就诊时间。

3.2临时过渡义齿制作与佩戴

3.2.1制取印模，适度升高垂直距离

应用成品铝制托盘制取藻酸盐初印模，并灌注超硬石膏模型。根据息止颌位法、面部外形观察法以及制作修复体所需要的最小空间，初步确定升高垂直距离为4 mm。在口内此位上下颌间隙中注入硅橡胶咬合记录材料，再利用咬合记录转移新的颌位关系，将上下颌研究模型上牙合架(图3)。

3.2.2诊断蜡型

制作诊断蜡型(图4),在此期间转诊至口腔外科分批拔除23、34、44、16、17、26、27、36、37、46、47残根，于牙体牙髓科分次完成11、12、13、14、15、21、22、24、25、31、32、33、35、41、42、43、45的根管治疗。

3.2.3佩戴临时过渡义齿

采用龈上边缘设计，对患者进行牙体初预备(图5),制取印模，根据诊断蜡型制作临时过渡修复体并试戴(图6)。临时义齿戴入口内后就位及固位良好，调整咬合接触至咬合点分布均匀，抛光义齿，告知患者义齿戴用注意事项，嘱患者做好口腔清洁，分别于1、3、6月后进行复查。

图5牙体初预备

5a:牙体初预备右侧口内照；5b:牙体初预备正面口内照；5c:牙体初预备左侧口内照

图6佩戴临时过渡义齿

6a:上颌过渡义齿；6b:下颌过渡义齿；6c:口内佩戴过渡义齿

图4美学诊断蜡型

4a:口内初始垂直距离；4b:诊断蜡型

3.3最终义齿制作与佩戴

3.3.1复查评估，牙体预备

临时过渡义齿戴用6月后，再次对患者的关节、咀嚼肌、咬合以及牙体牙周状况进行评估。患者自述咬合稳定，双侧颞下颌关节及咀嚼肌无不适，过渡义齿佩戴稳定，无松动及破损，取下过渡义齿后基牙情况良好，未见新的龋损。分区分段进行最终牙体预备，并将修复体设计为分段式固定桥。

3.3.2佩戴最终义齿

牙体预备完成后，在口内分段记录咬合关系并将硅橡胶咬合记录材料在口外进行连接，汇为一体。分区分段进行最终戴牙，检查并调磨咬合高点直至咬合印记均匀。患者自觉咬合稳定舒适，美观与咀嚼功能均有所改善，对治疗结果满意(图7)。对患者进行口腔卫生宣教，使用含氟牙膏，嘱患者定期复查。

3.4复查

义齿戴用3月后复查，患者咬合关系良好，义齿边缘密合，双侧颞下颌关节无不适。再次测量患者张口度为24.28 mm,比术前张口度增加6 mm。复查CBCT显示双侧髁突骨皮质完整，双侧颞下颌关节与术前相比无明显异常。患者自述咀嚼效率逐渐提高，牙齿美观，患者对义齿满意。

图7佩戴最终义齿

7a:最终义齿口内相；7b:最终义齿口外相

4、讨论

放疗现已作为鼻咽癌治疗的主要方式，较常见的头颈部及口腔并发症为放射性龋齿、颌骨损伤、张口受限等。其中放射性龋齿因发展迅速、难以控制、治疗困难，又被称为猖獗龋。放疗不仅使牙体组织发生脱矿，抗酸性下降，增加了龋齿发展的可能性[8],还损坏了涎腺功能，降低唾液的分泌量且改变唾液的性质，口腔自洁功能下降，口腔环境随之改变，从而对菌群的抵抗能力下降，加速龋齿的发生[9]。放射性龋齿的治疗以预防为主，在对龋洞的修复过程中如何增加材料的保持力与边缘的密合性、降低继发龋的发生率成为治疗的重点与难点。目前临床上通过降低放射剂量、唾液替代物的研究与使用[10]、含氟试剂的应用以及口腔卫生宣教等方式来预防放射龋的发生以及进一步恶化。本病例中，患者全口牙列因放射龋已出现大面积的牙体缺损，单纯的树脂充填不能达到较好的修复效果，因此选择纯钛烤瓷冠进行短牙弓固定修复治疗。较氧化锆价格稍低的钛合金不仅符合患者的经济预期，并且影像学检查中的伪影较小，对患者复诊时影像学检查的影响较小。修复前进行全口牙牙周洁治以改善口腔卫生条件；修复中严格去龋、严密监测基牙情况，并采用龈上边缘设计降低对牙周组织的刺激；修复后进行卫生宣教，定期复查。通过修复过程中一系列对于龋的控制与预防策略，达到了良好的修复效果，复查结果也未显示龋病进展。

短牙弓是成年人群尤其是中老年人群中常见的牙列缺损状况，是一种从牙弓后部开始有牙缺失的一种特殊牙列，一般用咬合单位的数目来衡量牙弓的长短，1对前磨牙相当于1个咬合单位，1对磨牙相当于2个咬合单位。以往的观念认为缺失的牙齿都应该修复治疗，但随着患者年龄的增长、食物的精细化以及经济因素限制，多数研究者认为不少于4个咬合单位的短牙弓引起的咬合变化与口腔舒适度下降是在可以接受的范围内的，并不会造成食谱的变化[11]。牙弓缩短对颞下颌关节造成的影响目前仍存在争议，有学者认为广泛的后牙咬合支持缺失会导致髁状突移位，颞下颌关节组成部分的空间位置关系发生变化，进而导致颞下颌关节紊乱[12]。也有研究表明，颞下颌关节发生的改建更像是生理性的，并非病理变化[13]。对于短牙弓修复方式的选择目前可用的高质量随机对照试验数量不足，需要进一步的研究。因此针对本病例中的患者，可在张口度持续改善的情况下考虑种植义齿修复缺失牙，目前随访策略为持续跟踪口内龋病的进展，在定期复查中关注短牙弓这种特殊的固定修复方式对于颞下颌关节的影响。

本病例中患者的咬合重建工作受到基牙残冠剩余牙体组织少及张口受限等临床诊疗条件的制约，为了尽可能减少放疗后并发症给患者带来的影响，需谨慎选择修复材料及修复方式，并综合考量患者经济、美观及生理功能诉求，恢复患者口腔咀嚼、发音及美观功能。

参考文献:

[1]陈伟雄,王凯,唐隽,等颈部食管造口术提高鼻咽癌放疗后吞咽困难患者生活质量的研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,51(3):179-182.

[2]王剑鼻咽癌放射治疗后吞咽困难及张口受限的系统康复治疗疗效分析[J]中国医刊,2018,53(8):921-923.

[4]郑宝敏,孙艳放射性龋齿相关因素研究[J]国外医学(临床放射学分册),2006,29(4).280-284.

[7]陈智,周林芳口腔疾病与治疗技术的风险评估[J]口腔医学研究,2022 ,38(1):1-8.

文章来源:王婧宇,姚行媚,王静文等.放疗后张口受限患者的咬合重建修复1例[J].口腔医学研究,2023,39(07):