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多学科合作构建食管癌术后患者的居家营养管理方案及效果研究

2024-12-23 111 上传者：管理员

摘要：目的探讨多学科合作模式下构建的居家营养管理方案对食管癌术后患者的干预效果。方法选择九江市第三人民医院2020年12月至2022年6月收治的90例食管癌术后患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组44例和观察组46例。对照组出院后采用常规饮食干预，观察组实施多学科合作构建的居家营养管理方案，比较两组出院时、干预1个月后营养风险筛查评分量表(NRS-2002)、营养指标(Hb、ALB、PA、TFN)水平变化及饮食相关依从性。结果出院时，两组患者NRS-2002评分、Hb、ALB、PA、TFN水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);干预后，两组患者NRS-2002评分均低于出院时，Hb、ALB、PA、TFN水平均高于出院时，差异有统计学意义(P<0.05);观察组干预2周、干预1个月后NRS-2002评分低于对照组(P<0.05);观察组干预1个月后Hb、ALB、PA、TFN水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);观察组饮食相关依从率(93.48%)高于对照组(77.27%)(P<0.05)。结论多学科合作构建的居家营养管理方案可改善食管癌术后患者营养状况，降低居家营养风险，干预效果好，患者依从性高，值得临床应用和推广。

关键词：
多学科合作
居家营养管理
恶性肿瘤
食管癌
食管黏膜上皮
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食管癌是指发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤, 其发病主要与饮食､遗传､环境等因素有关,多见于中老年人群,一般男性发病率高于女性｡在我国,食管癌的发病率和死亡率相对较高,尤其在太行山区､四川北部等特定地区｡近年来,随着人们生活方式的改变和医疗水平的提高,食管癌的发病情况和治疗效果也在发生变化｡手术是治疗食管癌的重要手段之一｡既往报道显示,食管癌患者术后营养不良的发生率高达 60%以上,是导致患者发生死亡的重要原因[1-2] ｡近年来,营养管理已成为恶性肿瘤患者术后重要的辅助干预方法,通过良好的营养管理策略,改善患者营养状况,能够提高患者生活质量,降低并发症及死亡率[3] ｡目前,临床上对于食管癌术后的饮食多以常规饮食指导为主,内容单一且缺乏规范性,同时患者临床依从性也相对较差,对患者术后恢复难以起到有效的帮助｡多学科合作居家营养管理是一种专业化､规范化､系统化的护理管理策略,对于改善患者营养状况,提高患者预后等方面具有良好的干预效果[4-5] ｡目前,该类管理模式在恶性肿瘤围术期饮食营养管理的应用较多,但对于术后居家饮食管理中鲜有报道｡因此,本研究探讨了多学科合作构建的居家营养管理方案对食管癌术后患者的干预效果,现报道如下｡

1、资料与方法

1.1 一般资料

选择九江市第三人民医院2020 年 12 月至 2022 年 6 月收治的 95 例食管癌患者为研究对象｡纳入标准:符合世界卫生组织(WHO)消化系统肿瘤病理学对食管癌的诊断,顺利完成食管癌根治术,TNM 分期 T1~2N0M0,患者具有基本的交流沟通能力,病历资料完整,依从性较好,家属签署知情同意书｡排除标准:合并其他重大疾病或远处转移者,术后出现严重并发症,术后 3 个月内需进行化疗患者｡脱落标准:研究期间出现进食困难或其他原因再入院者,由于自身原因脱离研究或失访者,出现死亡者｡采用随机数字表法将 95 例患者分为对照组 47 例和观察组 48 例｡其中,对照组脱落 3 例(1 例因自身原因脱离研究,2 例出院后出现进食困难而返院治疗);观察组中脱落 2 例(1 为出院后出现进食困难,1 例为出现严重并发症)｡剔除脱落患者后,最终对照组纳入 44 例,观察组纳入 46 例｡本研究经院伦理会批准同意(审批号 20201008),两组患者临床资料比较 (P>0.05),具可比性｡见表 1｡

表1 两组患者临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组给予一般饮食营养方案,出院前由主治医生进行营养状态评估,给予居家饮食营养指导并发放宣传手册,经口饮食患者出院后饮食以无残渣的流食或半流食为主,如水蒸蛋､藕粉､土豆泥､小米粥､南瓜粥､麦片粥､碎菜肉末泥等;饮食由稀变稠,逐渐由流食､半流食､软食等向正常饮食过度,进食时切勿进食过快,做到细嚼慢咽､营养均衡,少量多餐(每日 5~8 餐);拒绝进食带刺､干硬､不易消化以及刺激性强的食物｡留置胃管或空肠造瘘管患者根据自身情况自行选择肠内营养液,不做规定和统一｡患者出院 1 个月后每月随访 1 次｡随访主要了解患者每日进食食谱,数量,询问有无返流､胸闷､腹胀等不良情况,患者每月返院进行 1 次复查｡

1.2.2 观察组给予多学科合作的居家营养管理方案:①成立由医生､护士及营养师组成的多学科营养管理小组:医生负责评估病情并制定营养方案,营养师负责协助医生进行营养评估､营养知识培训､制定饮食干预方案及营养相关的会诊;护士负责实施营养健康教育､负责营养风险筛查､记录每日进食情况及总能量摄入量｡出院前 3 d,开展居家肠内营养相关知识教育和技能培训,内容包括:各类食物的营养价值和能量含量､肠内营养制剂的应用及观察,空肠造瘘管的护理,肠内营养制剂的输注与输注前注意事项,饮食相关并发症的预防及处理,饮食过程中可能出现的问题及处理方式,相关指标的监督等,并在出院前经考核达标后方可准许出院并向患者及家属发放居家管理手册及家庭治疗卡,建立健康档案,记录每位患者主要照护者､联系方式､疾病状态等基本情况｡ ②居家营养管理方案:根据患者营养风险筛查量表(NRS-2002) [6] 筛查结果,采用公式:30 kcal (1 kcal = 4.186 kJ) ×体质量( kg)计算病人每日目标能量,采用公式:1.5 g×体质量(kg)计算病人每日蛋白摄入量｡按照蛋白质 15% ~ 20%, 脂肪 20% ~ 30%,碳水化合物 50% ~60%的比例计算三大营养元素每日总需求量及在饮食中的具体数量,最后由营养师根据患者实际情况制定每日食谱或肠内营养制剂(脂肪乳氨基酸葡萄糖,Fresenius Kabi AB)用量配比｡ ③饮食方法:尽量鼓励患者经口进食,进食原则同对照组;对于需经空肠造瘘管补充肠内营养制剂者,每次 50~150 mL,温度 34~37 ℃ ,缓慢推注,每日 3~6 次,每次间隔 2 h 以上,输注完成后必须使用适量温水将管道冲洗干净,在经口进餐间歇期进行肠内营养补充｡ ④质量控制:每周由指定护士进行电话跟踪和随访,监督营养管理落实情况｡随访时除进行营养知识宣教外,重点了解患者每日进食数量及肠内营养输注落实情况,有无相关并发症并给予积极指导,同时监督患者依从性情况,对患者及家属遇到的问题给予及时解决,保证居家营养方案的实施｡

1.3 评价指标

1.3.1 营养风险采用营养风险筛查评分量表 (NRS-2002)对患者出院时及出院 1 个月后营养状况进行评分,总分值范围 0 ~ 8 分,3 分以上表示存在营养不良风险,评分越低表示患者营养状况越好,营养风险越低｡

1.3.2 营养指标采集患者出院前及干预 1 个月后外周静脉血,分别对外周血中血红蛋白(Hb)､血清白蛋白 ( ALB)､血清前白蛋白 ( PA)､转铁蛋白 (TFN)等营养指标进行检测和比较｡

1.3.3 饮食相关依从性分完全依从､部分依从和不依从｡其中,居家期间饮食营养完全遵医嘱者为完全依从,经护士随访提醒或家属监督后基本能够遵医嘱为部分依从,患者完全不遵医嘱进行饮食为不依从｡

1.4 统计学方法

数据分析与处理采用SPSS21.0 软件,本研究中 NRS-2002 评分､营养指标变化等计量资料以( x - ±s) 表示,采用 t 检验,护理依从性等计数资料以例或率 (%)表示,采用 χ 2检验,以 P<0.05 表示差异有统计学意义｡

2、结果

2.1 两组患者干预前后营养风险评分比较

干预2 周､干预 1 个月后,观察组 NRS-2002 评分低于对照组(P<0.05)｡见表 2｡

表2 两组患者干预前后营养风险评分比较

2.2 两组患者干预前后营养指标变化比较

干预1 个月后,观察组 Hb､ALB､PA､TFN 水平均高于出院时及对照组(P<0.05)｡见表 3｡

2.3 两组患者饮食相关依从性比较

观察组饮食相关依从率(93.48%) 高于对照组 (77.27%)(P<0.05)｡见表 4｡

表3 两组患者干预前后营养指标变化比较

表4 两组患者饮食相关依从性比较

3、讨论

3.1 多学科合作构建居家营养管理方案的意义

食管癌手术的创伤性大,患者术后由于消化道的重建,使得其胸胃容积缩小,原有饮食模式被迫改变,大部分患者会出现营养摄入不足,逐渐导致内脏及机体组织中的蛋白耗尽,进一步对患者身体造成损伤,患者出现体弱､消瘦､免疫力下降等,造成各种肿瘤并发症,同时肿瘤复发率也随之升高,严重影响患者预后[7-8] ｡临床报道显示,因受到医疗环境､居家饮食等各种因素的影响,很多食管癌术后患者得不到足够的营养支持,居家饮食调理难度较大,使得患者营养状况很难得到改善,对患者的康复造成了巨大的障碍,营养不良,甚至是导致患者病情进一步恶化的重要原因[9] ｡ Sohda 等[10] 研究显示, 超过 60%的食管癌术后患者出院后存在营养不良的现象,并且随着出院时间的推移,这种现象更为明显｡另有 Nakamura 等[11] 报道指出,在存活时间较长的食管癌术后患者中,超过 50%的患者很难恢复到术前的体质量,严重影响日常生活质量,而导致这一现象的原因,仍为居家营养不足｡因此,积极开展食管癌术后患者居家营养管理具有至关重要的作用｡

3.2 居家营养管理对食管癌术后患者的效果

本研究结果中,观察组患者干预 4 周后 NRS - 2002 评分显著低于对照组,Hb､ALB､PA､TFN 等指标水平均高于对照组｡结果提示,多学科合作的居家营养管理有效地改善了食管癌术后患者的营养状况,降低了营养风险｡多学科合作营养管理是目前临床用于肿瘤化疗及术后患者营养支持的趋势,相较于常规的饮食指导,在多学科合作模式下,各学科医护人员紧密沟通,使患者能够得到更专业､更系统､更科学､更规范的诊疗及营养支持,从而为患者的良好预后提供有效保障[12] ｡周同､刘晓萱等研究结果表明,多学科联合营养管理有效地改善了恶性肿瘤患者的营养状况,间接提高了患者预后及生活质量,在恶性肿瘤患者术后康复中发挥了巨大的作用[13-14] ｡此外,观察组患者饮食相关依从率明显高于对照组,提示在多学科合作的居家营养管理模式下,患者的依从率也进一步得到提高,这也是患者营养状况得到改善的原因之一[15] ｡既往的实践中,临床上往往只针对患者疾病进行治疗,而患者的营养状况容易受到忽视或不能引起足够重视,尤其是对于术后出院的肿瘤患者,在营养方面的指导就变得更少,这是造成恶性肿瘤出院后病情恶化及不良预后的原因之一[16-17] ｡本研究通过整合各科资源,对食管癌术后患者构建多学科合作模式下的居家营养管理方案,在患者出院时由临床医生及营养师对患者营养状况进行系统､全面的评估,从而为患者出院后的膳食做出全面的指导和干预方案,注重患者居家饮食营养搭配,注重常规饮食与肠内营养制剂的配合,做到有的放矢｡出院前通过护士对患者的饮食营养教育､健康指导并进行考核,大大提高了患者自身及其家属对术后居家饮食营养的重视程度和相关知识的掌握度｡同时,通过定期对患者居家饮食跟踪､随访及监督,针对患者遇到的问题及时进行处理,显著提高了患者依从性,从而有效改善了患者营养状况｡

综上所述,多学科合作模式下的居家营养管理方案可有效改善食管癌术后患者营养状况,降低营养风险,干预效果满意,可进一步在临床中进行应用和推广｡

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