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从骨骼肌张力传递解读反阿是穴的治疗效果
摘要：针对生物力学原理无法解释反阿是穴全部疗效的问题，从骨骼肌张力的角度对反阿是穴的疗效及起效机制进行解释，认为骨骼肌的纵向张力传导通路和横向张力传导通路是反阿是穴起效的物质基础。针刺反阿是穴可以改变骨骼肌纵向或横向张力传递，从而缓解肌肉、肌腱的疼痛。
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反阿是穴一词及其具体概念由张文兵提出[1]。这一概念是对起源于《黄帝内经》，首载于《备急千金要方》的阿是穴理论的进一步升华，其在临床治疗肌肉、肌腱病变导致的疼痛方面具有突出的效果[2,3,4]。目前已有医家从生物力学的角度解释了反阿是穴的起效机制，认为由于肌肉起点位置相对固定，在肌肉收缩时，其缺乏缓冲或对抗肌肉张力急剧变化的余地，因而容易损伤。故在肌肉起止点上揣摩反阿是穴针刺，多有事半功倍的治疗效果[5]。上述观点是对反阿是穴疗效的可行解释，但尚不足以解释反阿是穴理论所提及的全部3种针刺法，也无法解释运动康复对肌肉、肌腱疼痛的治疗效果。因为按照此理论推断，肌肉的运动会进一步导致肌肉起点的损伤，不利于缓解疼痛。这与现有临床报道存在一定的相悖之处。本文从筋膜的解剖学角度入手，提出“针刺改变骨骼肌纵向或横向张力传递变化，是针刺反阿是穴缓解肌肉、肌腱疼痛的原理”，拟对反阿是穴起效机制进行补充，扩大其临床应用。
1、阿是穴理论的由来
阿是穴首载于《备急千金要方》，“吴蜀多行灸法。有阿是之法，言人有病痛，即令捏（掐）其上，若里（果）当其处，不问孔穴，即得便快成（或）痛处，即云阿是，刺灸皆验，故曰阿是穴也。”即在经穴、奇穴之外，根据患者疼痛的部位揣摩定穴，且无论是用手点按之后疼痛加重，还是点按后疼痛消失或虽痛但伴有畅快感，都以该处为穴位进行针刺。
2、反阿是穴理论是对阿是穴理论的进一步升华
张文兵将古代阿是穴理论进行了细分，提出阿是穴有3种形式：其一对应的是实证，指按压特定的位置后，患者感到恰能使其所诉的局部疼痛被诱发出来或明显加重，而不会带来缓解或舒适感，张氏将其称为狭义阿是穴（下文所言阿是穴，如无特殊说明，均指狭义阿是穴），《灵枢·经筋》所言的“以痛为输”即为此类穴位；其二对应的是虚证，指按压特定的位置后，患者感到恰能使其所诉的疼痛消失或明显减轻，张氏将其称为反阿是穴；其三对应的是虚实夹杂证，指按压特定的位置后，患者感到恰能使其所诉的局部疼痛在被诱发出来或明显加重的同时，也能产生轻松、畅快感，有恰是此处的感觉[6]。
按照《黄帝内经》或《备急千金要方》的思想，按压广义阿是穴后，无论患者所诉的疼痛是加重、减轻，还是在疼痛的同时产生轻松、畅快的“快然”感，医者所要针刺的都是这个点。反阿是穴理论的进步之处在于张氏根据广义阿是穴分类的不同，又对应给出了不同的针刺方案：(1)当激发疼痛的阿是穴位于肌肉止点时，针刺位于该肌肉肌腹或起点的反阿是穴；(2)当激发疼痛的阿是穴位于肌肉起点时，针刺位于该肌肉肌腹或止点的反阿是穴；(3)当激发疼痛的阿是穴位于肌腹时，针刺位于该肌肉起、止点的反阿是穴。近代医家在临床中应用反阿是穴进行针灸治疗，在治疗以肌肉、肌腱疼痛或功能受损为主要症状的疾病方面，取得了优异的治疗效果[3,7,8,9,10,11,12]。
3、反阿是穴临床起效的生物力学解释
对反阿是穴突出的治疗效果，有研究者[5]从肌肉和肌腱的生物力学特性进行了解释。
(1）肌肉和肌腱的触变性：在每个肌节中存在连接肌动蛋白和肌球蛋白的横桥，在肌肉收缩中起重要作用[13]。在肌肉运动后放松时，99%的横桥会解离，1%的横桥会形成肌动蛋白和肌球蛋白间的连接，造成对肌肉牵张的抵抗，导致疼痛和痉挛[14]。在肌肉收缩引起肢体活动的过程中，由于肌肉的起点位置固定，缺乏缓冲或对抗肌肉收缩所产生的张力的余地；而肌肉的止点附近因有关节活动，能够缓冲或对抗肌肉收缩所产生的张力，故而大部分的软组织损伤和疼痛都发生在肌肉起点附近，较少发生于肌肉止点。按照这一生物力学模式，在肌肉较容易受损的起点附近寻找阿是穴，在肌肉不易受损的止点附近寻找反阿是穴，多可印证反阿是穴理论，并能产生良好的治疗效果。
(2）肌腱承担更大的应力荷载：颈、肩部肌群大多由长肌构成[15]，其肌腱较肌肉更为致密，容积、弹性和伸展性均比骨骼肌纤维差。当两者荷载相同的力时，肌腱作为应力绝对集中点，所受的力远比肌肉大[16]。长期劳损易导致肌腱损伤，出现阳性反应点[17]。
笔者认为，上述理论是对反阿是穴理论的可行解释，但解释尚不够完备。第一，以生物力学理论难以解释阿是穴位于肌肉止点，反阿是穴位于肌肉起点；或阿是穴位于肌腹，反阿是穴位于肌肉起、止点的情况。第二，该理论仍未阐明为何反阿是穴能比阿是穴更有效地缓解肌肉、肌腱疼痛，其特异性如何解释？第三，生物力学理论认为肌肉起点的疼痛一部分是由于肌肉起点位置相对固定，难以对抗或缓冲肌张力变化而受伤所致。按照这一理论，肌肉在制动一段时间后，起点区的疼痛会缓解或消失；反之继续使该肌肉保持运动会加重起点区的疼痛。这与临床中，部分患者可以通过运动康复缓解肌腱疼痛的事实存在一定出入。笔者认为，以生物力学理论虽然可以解释临床中肌肉、肌腱损伤的发病和缓解机制，但对反阿是穴而言，尚不能很好地解释其全部疗效机制。
4、骨骼肌张力传递变化是反阿是穴疗效的可能解释
研究[18,19]表明，软组织张力异常和疼痛有密切联系，即张力性疼痛。其原理在于：(1)筋膜中有大量神经分布和穿行。当炎性渗出、局部应力集中等原因导致筋膜腔压力增高时，其间穿行的神经也会承受相应的压应力，产生压迫性疼痛。(2)肌肉紧张或痉挛时，其与筋膜间会产生相对位移，其间穿行的神经也会承受相应的牵张力[20]，产生牵张性疼痛[21]。
笔者认为，异常的软组织张力既是疼痛的产生原因[22]，也是止痛的关键环节。以骨骼肌张力传递理论，可以较好地解释反阿是穴的疗效机制。骨骼肌张力传递可分为纵向张力传递通路和横向张力传递通路，前者对应并可以解释阿是穴位于肌肉起、止点时，针刺位于肌腹的反阿是穴可以有效缓解疼痛；后者对应并可以解释阿是穴位于肌腹时，针刺位于肌肉起、止点的反阿是穴可以有效缓解疼痛。
4.1骨骼肌是一个张力复合体
骨骼肌由多个肌束构成，每个肌束由多个肌纤维构成。上述结构之所以能够作为一个整体使肌肉产生张力，使相连的骨骼产生位移，很大程度上依赖于筋膜组织对各级结构的包裹、束缚和张力传导[23]。筋膜根据所处位置的不同，又可分为包裹整块肌肉的肌外膜，包裹肌束的肌束膜和包裹肌纤维的肌内膜。其中，肌束膜作为筋膜结构的主线[24]，在横向上与内层的肌内膜、外层的肌外膜相连接，在纵向上通过肌束膜主干两端的蜂窝管与肌腱相连接，把骨骼肌连接成一个张力传导整体。肌肉收缩时产生的张力从肌内膜传递至肌腱有纵向张力传递和横向张力传递两种途径：(1)纵向张力传递通路：指肌节收缩所产生的张力在同一条肌纤维的肌节和肌节之间纵向传递，直至达到肌腱。(2)横向张力传递通路：指肌节收缩所产生的张力首先经过复杂的分子通路从肌纤维表面传递至肌内膜，再由肌内膜借助复杂的筋膜网络，在横向上由内向外从肌内膜传递至肌束膜，从肌束膜传递至肌外膜，再由肌外膜传递至肌腱[25,26,27]。
4.2反阿是穴的选择应对应不同的张力传导通路
肌肉张力传导异常会导致肌肉、肌腱的疼痛。纵向张力传导通路主要涉及张力在同一条肌纤维的肌节之间传递。由于产生自肌节内的张力需要通过复杂的分子通路，借助肋状体传导至细胞外基质[28]，其损伤和异常张力的传导不易涉及相邻未损伤的肌节。故在肌肉横截面这一维度上，肌节内的张力异常难以在并行排列的肌节、肌纤维、肌束间自由传导，而是会沿肌节和肌节之间纵向传导至肌腱处，产生肌腱的疼痛。因此，尽管肌张力异常的产生部位为肌腹，但患者肌腹部的疼痛并不明显，疼痛部位主要在肌腱。肌张力的纵向传导可以在一定程度上解释阿是穴位于肌腱时，针刺位于肌腹的反阿是穴可以有效缓解疼痛。
横向肌张力通路主要涉及肌张力在肌内膜、肌束膜、肌外膜等筋膜间横向传导，再从肌外膜传递至肌腱的张力传导通路。由于各肌节产生的肌张力经过筋膜结构的汇总、整合后，一部分直接从肌外膜传递至肌腹，由肌腱统筹，肌腱处产生的病变会影响肌肉内全部肌节的肌张力。因此，尽管张力异常的产生部位为肌腱，患者肌腱处的疼痛可能不如肌腹明显，疼痛部位主要在肌腹上。肌张力的横向传导可以在一定程度上解释阿是穴位于肌腹时，针刺位于肌肉起、止点的反阿是穴可以有效缓解疼痛。
综上所述，反阿是穴理论是对起源于《黄帝内经》，首载于《备急千金要方》的阿是穴理论的进一步升华，其在先贤提出的阿是穴基础上，创造性地将笼统的阿是穴体系，按照实证、虚证、虚实夹杂证分解为按压后使患者疼痛被诱发或加重；按压后使患者疼痛缓解或消失；按压后使患者疼痛被诱发或加重，同时也会产生轻松、畅快感3种形式，并给出了对应的不同针刺方案：(1)当激发疼痛的阿是穴位于肌肉止点时，针刺位于该肌肉肌腹或起点的反阿是穴；(2)当激发疼痛的阿是穴位于肌肉起点时，针刺位于该肌肉肌腹或止点的反阿是穴；(3)当激发疼痛的阿是穴位于肌腹时，针刺位于该肌肉起止点的反阿是穴。目前已有医家从生物力学的角度对反阿是穴的突出疗效予以解释，该解释具有一定的合理性，但尚无法解释反阿是穴理论的全部疗效机制。笔者从针刺改善肌张力纵向、横向传导通路的角度对反阿是穴取穴法进行了解释，提出假说：“针刺改变骨骼肌纵向或横向张力传递变化，是针刺反阿是穴缓解肌肉、肌腱疼痛的原理”，以对反阿是穴理论进行补充。
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