睡眠倒错（PSSR）是脑卒中后常见的一种睡眠障碍，属于现代医学卒中相关昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍，主要表现为夜间失眠、日间嗜睡，特征为睡眠规律昼夜颠倒[1]。睡眠倒错症状在脑卒中急性期及恢复早期较为常见，约占12.5%[2]。这种并发症表现为脑卒中后患者的昼夜节律受到干扰，导致睡眠规律完全颠倒。良好的睡眠有助于大脑功能的恢复和神经重塑，如果睡眠倒错未得到及时处理，可能会干扰康复过程，降低神经功能的恢复效果，严重影响患者的心理状态和病情改善。此外，睡眠倒错对患者功能恢复、生活质量及中远期预后产生不利影响，甚至会加重脑卒中的危险因素，如高血压、糖尿病等疾病的症状，甚至再次诱发脑出血或脑梗死[3,4,5]。

本病发病机制不明，临床治疗措施不多，常应用助眠类药物调节睡眠节律，但这些药物容易干扰患者的生理睡眠结构，增加心理负担，并可能导致药物依赖性等问题[6]。然而，目前有相关报道肯定了针灸疗法对于睡眠倒错综合征的有效性，尤其是醒脑开窍针法[7]。卒中后睡眠倒错病位在脑，基于“心脑相关”理论[8]，针刺心包经穴常被应用于脑系病证[9]，该理论认为，心脏与大脑之间存在密切的关联。本研究采用醒脑开窍针法联合针刺心包经穴治疗卒中后睡眠倒错，取得了显著疗效，现将研究结果报道如下。

1、对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2022年10月至2023年6月广州中医药大学惠州医院康复医学科住院部收治的60例明确诊断为脑卒中后睡眠倒错的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各30例。本研究符合医学伦理学要求并通过广州中医药大学惠州医院伦理委员会的审核批准，伦理号：KY[2022]015。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照2019年中华医学会神经病学分会制定的《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[10]中有关脑卒中的诊断标准结合CT/MRI影像学制定，确定缺血性或出血性脑卒中。睡眠倒错参照《临床睡眠障碍学》[11]中的诊断标准：①主诉失眠或思睡；②在24 h内有2次以上不规则的睡眠发生；③昼间睡眠>4 h，夜间睡眠<4 h，阿森斯失眠量表（AIS）评分>6分。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[12]中有关不寐的诊断标准。①入寐困难，寐而易醒或醒后难以再入寐，重者彻夜难眠；②常伴有头晕、心悸、多梦、健忘等症；③证属于心脾两虚证：心悸不安，失眠健忘，面色㿠白，头晕乏力，气短易汗，纳少胸闷。舌淡红，苔薄白，脉弱。

1.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准；②排除药物引起的睡眠倒错；③无意识障碍、认知障碍，能独立完成量表测评，并能配合治疗；④入组前2周内未服用催眠镇静及糖皮质激素药物；⑤年龄在30～75岁之间；⑥自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①具有针刺操作禁忌证的患者；②生命体征不平稳，无法接受针刺治疗的患者；③由于脑卒中以外的原因引起PSSR的患者；④近3个月内参与其他研究项目的患者；⑤患有下丘脑-垂体-肾上腺轴相关疾病，如垂体瘤、肾上腺皮质增生症等疾病的患者；⑥合并有严重感染、恶性肿瘤、肝肾功能不全等疾病的患者。

1.5 剔除标准

①不符合纳入标准而误入者；②研究资料不齐全而影响疗效判定者；③未按研究方案要求治疗者；④在研究过程中有病情出现恶化，如严重肝肾功能损伤、心肺功能衰竭的患者。

1.6 治疗方法

1.6.1 常规处理

2组患者均参照《中国脑血管病防治指南》防治方案给予基础治疗，包括抗血小板聚集、降血糖、降血压、营养支持、保持呼吸道通畅以及防治电解质紊乱、结合相应的康复训练方法等。

1.6.2 对照组

给予阿普唑仑口服。阿普唑仑（湖南洞庭药业股份有限公司生产，批号：国药准字H43020578，规格：0.4 mg/片），每次0.4 mg，每晚睡前服用。持续治疗10 d。

1.6.3 观察组

给予醒脑开窍针法联合针刺心包经穴治疗。采用天协牌一次性无菌针灸针（苏州天协针灸器械有限公司产品，规格：0.25 mm×75 mm）。针刺方案选择“醒脑开窍”[13]针法，主穴：水沟、双侧内关、患侧三阴交；配穴：患侧极泉、尺泽、委中。具体操作手法如下，主穴：水沟穴：向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，针向同一方向捻转360°用重雀啄泻法，以眼球湿润为度。内关穴：直刺进针0.5～1.0寸，捻转提插结合泻法，行手法1 min。三阴交：在胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺，进针深度为0.5～1.0寸，使用提插补法。配穴：极泉穴：位于原穴下2寸，避开腋毛。医者以手固定并外展患者肘关节，直刺进针0.5～1.0寸，使用提插泻法。尺泽穴：患者曲肘120°角，医者以手托住患者腕关节，直刺进针0.5～0.8寸，使用提插泻法。委中穴：患者仰卧，医者握住患肢踝关节并抬起患肢，以肘部顶住患肢膝关节使其伸直；然后直刺浅进后针尖转向外侧15°，总共进针1.0～1.5寸，使用提插泻法。捻转提插结合补泻方法：十二经脉以任督脉为中心，左右捻转时作用力的方向，向心为补，离心为泻；捻转幅度大，用力重为泻，即捻转时施行大幅度低频率捻转。针刺心包经穴具体操作方法如下：选穴：双侧大陵、曲泽、天泉。患者取端坐位或卧位；针刺处皮肤用酒精棉球常规消毒后，大陵穴直刺0.3～0.5寸；曲泽、天泉直刺1～1.5寸；进针后行平补平泻手法，大陵穴用捻转手法，余穴采用提插捻转复合手法，以针刺穴位处有触电样感觉为度，先针健侧再针患侧，双侧同腧穴同时进行行针手法。每穴持续行针1min，留针30 min。每日治疗1次，10 d为1个疗程。

1.7 观察指标

1.7.1 睡眠量表

①采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估2组患者治疗前后的睡眠质量情况，根据本研究方案有药物治疗组，除去催眠药物因子，PSQI评分条目涵盖睡眠质量、睡眠效率、睡眠障碍、入睡时间、睡眠时间和日间功能障碍6个睡眠因子，分值大小与睡眠障碍严重程度呈反比。②采用阿森斯失眠量表（AIS）评分评估2组患者治疗前后的睡眠质量情况，总分24分，分值大小与睡眠障碍严重程度呈反比。③采用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale,HAMD）评分评估2组患者治疗前后的抑郁情况，该量表得分高低与抑郁程度呈正比。

1.7.2 实验室指标

分别于治疗前和治疗后抽取2组患者静脉血，采血前嘱患者注意休息，避免紧张及过度运动。分别采集2组患者0、8、16点静脉血3 mL，以1 500 r/min,4℃离心10 min，分离血清后，于-80℃冰箱中保存备用。血清皮质醇采用酶联免疫吸附法检测，试剂盒购自上海信裕生物技术有限公司。由本院检验科对相关实验室指标进行检测。观察2组患者治疗前后皮质醇水平的变化情况。

1.8 疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[12]中有关不寐的疗效判定标准。治愈：睡眠正常，每晚均易入眠，且睡眠时间达8 h以上，伴随临床症状消失；显效：每晚睡眠时间较原有时间有所延长，但不到6 h，伴随症状部分消失；未愈：睡眠状况无改善，且伴随临床症状也无改善。总有效率（%）=（治愈例数+显效例数）/总病例数×100%。

1.9 统计方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组30例患者中，男16例，女14例；年龄56～72岁，平均（63.6±7.19）岁；病程2～8个月，平均（5.23±3.61）个月；脑梗死26例，脑出血4例；高血压病12例，糖尿病23例。对照组30例患者中，男17例，女13例；年龄58～76岁，平均（62.8±6.36）岁；病程1.5～8个月，平均（6.30±4.26）个月；脑梗死24例，脑出血6例；高血压病14例，糖尿病26例。2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后PSQI评分比较

表1结果显示：治疗前，2组患者PSQI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组患者的PSQI评分明显改善（P<0.05），且观察组在改善PSQI评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 2组患者治疗前后AIS、HAMD评分比较

表2结果显示：治疗前，2组患者AIS、HAMD评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组患者的AIS、HAMD评分均明显改善（P<0.05），且观察组在改善AIS、HAMD评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 2组患者治疗前后0、8、16点皮质醇水平比较

表3结果显示：治疗前，2组患者0、8、16点皮质醇水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组患者的0、8、16点皮质醇水平明显改善（P<0.05），且观察组在改善0、8、16点皮质醇水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.5 2组患者临床疗效比较

表4结果显示：观察组总有效率为86.67%(26/30），对照组为80.00%(24/30）。观察组疗效稍优于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。  

表1 2组脑卒中后睡眠倒错患者治疗前后PSQI评分比较  

表2 2组脑卒中后睡眠倒错患者治疗前后AIS、HAMD评分比较    

表3 2组脑卒中后睡眠倒错患者治疗前后0、8、16点皮质醇水平比较   

表4 2组脑卒中后睡眠倒错患者临床疗效比较  

3、讨论

脑卒中是国内中老年人的常见病之一，其发病率逐年增加，并具有极高的致残率和病死率[14]。脑卒中在我国是导致死亡的第一大致死性疾病，在全球排名第二[15]。由于老龄化加速，脑卒中所带来的社会和家庭负担不断加重，严重影响社会的发展[16]。睡眠倒错是脑卒中急性期及恢复早期较为常见的并发症，不仅影响脑卒中患者的生活质量，也会增加脑卒中复发的风险，还影响患者神经功能的康复。因此，积极改善脑卒中患者睡眠倒错问题，具有重要的临床和社会意义[17]。中风后导致的睡眠倒错属于中医“不寐”的范畴，在其他病症如“嗜睡”“梦魇”等疾病中也可见散在论述。在正常情况下，卫气昼行于阳经，夜行于阴经。阳气盛则醒来，阴气盛则入睡。人体的正常睡眠节律与阴阳的盛衰和营卫出入变化密切相关。中风后人体脏腑功能失调，阴阳失衡，营卫运行失调，是导致睡眠倒错的根本病机。夜晚阳不入阴则不寐，白天阳不出表则嗜睡。早在《黄帝内经》时期对生物节律的认识就有很多[18]，如《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则自瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”《灵枢·邪客》曰：“夫邪气之客人也，或令人目不暝，不卧出者和气使然……今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。”《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也……故阳气者，一日而主外。平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”用阳气消长节律详细阐述了人体四时的生物节律。《景岳全书·不寐》进一步对形成不寐的原因作了精辟的分析：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”脑卒中后睡眠倒错是由脑卒中引发，脑卒中为气血痰瘀阻滞脑窍导致脑神失用，即“窍闭神匿，神不导气”，进而引起神志、智力、情绪及运动障碍。睡眠倒错归根结底是“神志”的异常，神有脑神、心神，皆有赖于气血的荣养，气血不通、气血不荣则神失所司，心脑相关，共主神明。故脑卒中后睡眠倒错在治疗上以开窍醒脑、养心安神、调和气血为总治则，方能心脑神安、昼精夜瞑。相应地，中医对于本病的治法也较多，而针灸作为中医学必不可少的组成部分，近年来在生物节律改变性疾病的治疗中发挥了显著优势，其优势在于副作用小，可减少对药物的依赖性。

本临床研究选取石学敏院士创立的醒脑开窍针法及心包经穴作为针刺用穴。石学敏院士结合中风病定位及病理基础的现代医学认识，明确指出本病病位责之于脑髓，病机为窍闭神匿，神不导气，导致神明不用。醒脑开窍针法具有显著的改善脑供血作用，对于中风相关疾病具有良好的疗效[19,20]。醒脑开窍针法的“醒神”“调神”效果，针对“神”的疾病非常有效。本法的主穴：水沟、双侧内关、患侧三阴交；配穴：患侧极泉、尺泽、委中。以水沟为君穴，三阴交、内关为臣穴。水沟为督脉、手足阴阳交会穴。督脉起于胞中，上行入脑达巅，故泻人中可调督脉，开窍启闭，健脑安神，是十三鬼穴之一，为治疗精神、神志疾患的首选穴位。内关为八脉交会穴之一，通于阴维，属厥阴心包经络之络穴，具有养心安神、通调气血之功，是治疗内脏疾病常用之穴，特别是治疗心、神志疾患的首选穴位。心包经络于三焦经之穴，三焦为气机宣化之道，故针刺内关穴也可开启心窍之闭，宣发心神之气。三阴交为足太阴脾、足厥阴肝、足少阴肾三条阴经的交会穴，可补三阴，益脑髓，调气血，安神志。极泉、尺泽、委中为配穴，共奏宽胸理气、通经活络之功。基于“心脑相关”理论，选用手厥阴心包经穴为针刺联合用穴，缘于本病病位在脑，属于神经系统及精神病症，而近些年“心脑相关”理论在不断的实验和临床实践中得到证实[21,22,23]。中医认为，经脉与脏腑相关，心包经与心直接联系。“心主血脉”，脑为髓海，髓海有赖于心血的充养才能元神旺、精气神足，二者血脉相通；心脑经络上相通，足三阳经经别皆与心相连，又合于头面部，此外，督脉循行上络脑、贯心，加强了心脑之间的联系；“心主神明”，脑为神明之府，情志、神识、意识状态的正常有赖于二者共同的调和。联合针刺心包经穴位：双侧大陵、曲泽、天泉。主穴大陵是手厥阴心包经的原穴、输穴，主宁心安神、和营通络、宽胸和胃之功。曲泽配内关活血通络，天泉配内关定心宁神。醒脑开窍针法联合针刺心包经共奏“醒神、调神、安神”之意，使神之活动与自然界的昼夜现象相对应，昼能神游于外，夜能安于守舍，达到“昼精夜瞑”的目的。

根据国际睡眠障碍分类（International classification of sleep disorders-third edition,ICSD），昼夜节律失调性睡眠障碍定义为：个体昼夜节律保持系统或其相关机制改变，或内源性昼夜节律与其所处的环境不协调[24]。脑卒中会导致正常的睡眠-觉醒节律受损，影响脑部的丘脑、脑干和大脑半球等相关区域，导致它们产生应激反应[25,26]。此外，脑卒中后患者不良情绪与睡眠障碍相互影响[27]，且脑卒中后睡眠障碍患者存在较高抑郁症患病风险[28]，患者常常存在心情低落、焦虑、自我价值感低下等临床表现，导致患者康复依从性不高，影响康复及预后。目前，治疗本病的临床措施并不多，常借助于镇静安眠类及褪黑素类药物，甚至非典型抗精神病药如喹硫平等改善睡眠[29]，但药物治疗易破坏患者生理睡眠结构，增加患者心理负担[30]。近年来研究证明，机体的生物节律与皮质醇激素（cortisol,CORT）分泌节律变化相关，因此，睡眠与下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA）紊乱密切相关。有研究[31]表明，睡眠障碍可引起大脑皮层功能失调，促使促肾上腺皮质激素释放激素（corticosteroid releasing nornone,CRH）分泌旺盛，CRH抵达垂体后可刺激促肾上腺皮质激素（adrenocorticosteroid,ACTH）的释放，ACTH进入肾上腺后促进CORT的释放，使患者呈过度兴奋状态而影响睡眠。皮质醇是公认的丘脑-垂体-肾上腺轴活性指标[32]。大量研究证明，皮质醇与机体生物节律密切相关：焦虑性抑郁[33]、婴儿痉挛癫痫发作[34]、血压[35]等，与机体睡眠[36]亦相关。有研究表明，针刺治疗慢性失眠患者，可降低血清CORT水平，具有抑制下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴过度活化的作用[34]。研究[37]表明，失眠患者睡眠时间与夜间皮质醇水平呈反比，白天分泌相对减少，从而出现皮质醇分泌曲线相对低平。

本研究使用了匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、阿森斯失眠量表（AIS）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）等量表来评估患者的治疗效果。通过对比2组患者治疗前后PSQI评分、AIS评分、HAMD评分及0、8、16点皮质醇水平的变化情况，综合评估患者睡眠和抑郁情况。结果提示，观察组在改善患者睡眠质量量表评分方面明显优于对照组（P<0.05），并且观察组改善失眠患者皮质醇分泌曲线的节律性更加具有优势。本研究选用醒脑开窍针法联合针刺心包经穴作为针刺联合治疗方案治疗脑卒中后睡眠倒错，结果显示其作为非药物性疗法，易于操作，且临床疗效确切，值得在临床推广应用。

参考文献:

[2]于逢春.卒中相关睡眠障碍评估与管理中国专家共识[J].中华内科杂志,2019,58(1):17-26.

[6]秦圣飞.脑卒中后睡眠障碍的研究进展[J].中国实用神经疾病杂志,2016,19(23):75-77.

[7]李庆兵,刘沂潍,卢景康.针推调神醒脑法治疗脑卒中后睡眠倒错疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2021,30(24):2650-2654.

[8]陈叙波,朱常勤,贾宁,等.中冲放血急救干预对于急性脑梗死超早期患者血液流变学水平的影响[J].中医临床研究,2017,9(35):32-33.

[9]殷宝,马兴莎,张亚.心经､心包经与心脑相关理论探讨分析[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(A2):191-192.

[10]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国各类主要脑血管病诊断要点2019[J].中华神经科杂志,2019,52(9):710-715.

[11]赵忠新.临床睡眠障碍学[M]. 2版.上海:第二军医大学出版社,2003:190-192.

[12]国家中医药管理局医政司.中医病证诊断疗效标准[M].北京:中国中医药出版社,2017:31.

[13]刘志友,李晓斌,陈倩.醒脑开窍､疏通经络针刺法对脑梗死急性期患者血液循环､运动功能及日常生活能力的影响[J].现代中西医结合杂志,2018,27(36):4037-4039.

[14]中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组,中国医师协会神经内科分会睡眠障碍专业委员会,中国睡眠研究会睡眠障碍专业委员会.认知功能损害患者睡眠障碍和管理的专家共识[J].中华医学杂志,2018,98(33):2619-2622.

[16]宇传华,罗丽莎,李梅,等.从全球视角看中国脑卒中疾病负担的严峻性[J].公共卫生与预防医学,2016,27(1):1-5.

[17]张文砚.脑卒中后睡眠倒错的中西医治疗概述[J].中国医药指南,2019,17(27):10-12.

[18]田丽萍,赵博.《黄帝内经》生物节律的实证研究[J].中医药信息,2021,38(6):10-14.

基金资助:广东省中医药局科研资助项目(编号:20231352);惠州市医疗卫生领域科技计划资助项目(编号:2022CZ010162);

文章来源:邓素萍,吴嘉萍,叶丽珍,等.醒脑开窍针法联合针刺心包经穴治疗脑卒中后睡眠倒错的临床研究[J].广州中医药大学学报,2024,41(04):923-929.