首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 妇产科论文 > 助产学论文 > 不同用药方法对无痛分娩中暴发性疼痛的效果观察

不同用药方法对无痛分娩中暴发性疼痛的效果观察

2024-02-02 50 上传者：管理员

摘要：目的探讨不同用药方法对无痛分娩中暴发性疼痛中的效果。方法选择2019年12月—2020年12月在广州市妇女儿童医疗中心在第一产程已进行连续硬膜外无痛分娩[脉冲泵泵注0.0625%罗哌卡因+0.4μg/ml舒芬太尼混合液脉冲量10 m/h,泵注方案为：背景输注剂量6 m/h,患者自控镇痛(PCA)为8 ml,锁定时间为15 min,最大量40 m/h],起效后出现暴发性疼痛的产妇作为研究对象。根据不同处理方法随机分为3组，共120例(每组40例),罗哌卡因组(R组),采用0.08%罗哌卡因8 ml硬膜外注射后，同时提高注射泵中的罗派卡因浓度至0.08%,继续按原方案运行；舒芬太尼组(S组)是采用舒芬太尼5μg+0.08%罗哌卡因8 ml硬膜外注射，同时提高注射泵中的罗派卡因浓度至0.08%,继续按原泵注方案运行；产妇自控镇痛组(P组)是产妇自控镇痛8 ml。记录无痛分娩至暴发性疼痛的时间、暴发性疼痛时的宫口大小以及暴发性疼痛至胎儿娩出时间；记录镇痛起效后、暴发性疼痛时、用药处理之后的30 min以及分娩时的VAS评分；记录暴发性疼痛时、用药处理之后的10 min、30 min、分娩时的胎心率、子宫收缩间隔时间及宫缩持续时间；新生儿1 min、5 min的Apgar评分；计算皮肤瘙痒、恶心呕吐、PCA按压2次以上的个体数。结果与P组[(3.08±1.07)分，(3.63±1.00)分]比较，R组与S组在用药处理后30 min[(2.02±0.66)分，(1.85±0.62)分]与分娩时[(2.78±1.03)分，(2.50±0.85)分]的VAS评分更低(P<0.05);S组在用药处理后10 min[(129.00±26.07)次/min]、30 min[(129.98±23.26)次/min]的胎心率比用药处理前[(142.05±8.70)次/min]、分娩时[(139.08±20.55)次/min]更慢，差异有统计学意义(P<0.05);与R组、P组在用药处理后10 min[(147.25±70.71)次/min,(147.45±8.00)次/min]、 30 min[(144.83±9.02)次/min,(145.28±14.13)次/min]、分娩时[(146.35±9.37)次/min,(149.88±12.90)次/min]的胎心率比较，S组[(129.00±26.07)次/min,(129.98±23.26)次/min,(139.08±20.55)次/min]的胎心率更慢(P<0.05);3组在暴发性疼痛时胎心率比较差异无统计学意义(P>0.05);P组(50%)比R组(20%)、S组(17.5%)的PCA按压2次以上的人数更多，S组的瘙痒(22.5%)的发生率比R组(5%)、P组(10%)更高(P<0.05)。各时段的宫缩间隔时间、宫缩持续时间及在无痛分娩成功后与暴发性疼痛时的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);新生儿出生后1 min、5 min时Apgar评分均≥9分。结论 3种用药方法对暴发性疼痛都有效，但推注舒芬太尼+罗哌卡因后再提高泵中罗哌卡因浓度的处理方法效果最佳，而推注罗哌卡因后再提高泵中罗哌卡因浓度的处理方法不良反应最少。

关键词：
子宫收缩
暴发性疼痛
瘙痒
罗哌卡因
胎心率
舒芬太尼
加入收藏

由于子宫收缩引起的疼痛，可导致母体过度呼吸，引起母体呼吸性碱中毒，使氧离曲线左移，增加母体血红蛋白对氧气的亲和力，胎儿氧供减少。连续硬膜外镇痛能阻滞支配子宫的内脏神经，有效减轻宫缩疼痛[1],有效地硬膜外镇痛能减少母体血浆儿茶酚胺浓度，减少α、β肾上腺素能受体的刺激，可使子宫胎盘血流灌注更好，并且宫缩更有效[2]。对运动神经阻滞轻微的罗哌卡因是临床分娩镇痛常用的长效酰胺类局麻药，但药量过多或浓度过大易引起宫缩乏力；舒芬太尼直接作用于脊髓阿片受体减轻内脏疼痛，对支配子宫的内脏神经和运动神经无阻滞作用，因此几乎不影响宫缩，但可导致瘙痒、恶心及呕吐等不良反应，甚至引起胎心过缓[3];单独舒芬太尼达到良好镇痛所需剂量较多，易至全身吸收出现不良反应。椎管内舒芬太尼与局麻药混合应用时，可同时减少两种药物的用量，并产生协同镇痛作用，延长镇痛时间，减少上述不良反应的发生。Sng等[4]报道持续硬膜外自控镇痛(PCEA)中，镇痛效果演变为爆发性疼痛(定义：已进行PCEA的产妇主诉疼痛并需要至少1次额外给药)的发生率为9.6%。因此本研究在进行有效镇痛后，产妇出现暴发性疼痛的不同处理进行比较。现将研究结果报道如下。

1、资料与方法

1.1资料来源

选择2019年12月—2020年12月在广州市妇女儿童医疗中心出现子宫规律收缩，宫口开两指，于腰2～3椎间隙穿刺并硬膜外置管，给予1%利多卡因(生产厂家：上海朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H31021072,规格：5 ml∶0.1 g)3 ml试验剂量无异常后，硬膜外采用脉冲泵泵注0.0625%罗哌卡因+0.4μg/ml舒芬太尼混合液脉冲量10 m/h,背景输注剂量6 m/h,患者自控镇痛(PCA)为8 ml,锁定时间为15 min,最大量为40 ml连续硬膜外麻醉分娩镇痛起效之后，在分娩过程中出现暴发性疼痛的产妇为研究对象，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，年龄为20～35岁，身高155～175 cm,足月妊娠、单胎、头位，暴发性疼痛时胎心监测(胎儿监护仪：PHILIPS M2702A DE55941759)未见异常，无产科及麻醉禁忌。将患者随机分为3组共研究120例(每组40例):罗哌卡因组(R组),舒芬太尼组(S组)与PCA组(P组)。排除标准：因胎位异常改剖宫产；硬膜外导管怀疑脱出；利多卡因、罗哌卡因及舒芬太尼过敏史；神经肌肉功能障碍或术前使用对神经肌肉功能有影响的药物；精神疾病。本研究已获医院伦理委员会批准，并与产妇签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1研究方法

当产妇出现爆发性疼痛后，R组在硬膜外腔给予0.08%罗哌卡因(生产厂家：Astra Zeneca AB,批准文号：H20140763,规格：10 ml∶100 mg)8 ml,并将原来的注射泵中镇痛配方为0.0625%罗哌卡因提高浓度至0.08%,继续按原方案运行。S组在硬膜外腔推注5μg舒芬太尼液(生产厂家：昌宜人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171,规格：1 mg∶50 mg)+0.08%罗哌卡因8 ml,并将原来的注射泵中镇痛配方为0.0625%罗哌卡因提高浓度至0.08%,继续按原方案运行。P组患者自行PCA泵中药物8 ml。

1.2.2监测指标

产妇基本情况；记录无痛分娩至暴发性疼痛的时间、暴发性疼痛时的宫口大小及暴发性疼痛至胎儿娩出时间；记录镇痛起效后、暴发性疼痛时、用药处理之后的30 min及分娩时的VAS评分；记录暴发性疼痛时、用药处理之后的10 min、30 min、分娩时的胎心率、子宫收缩间隔时间、宫缩持续时间、新生儿1 min及5 min的Apgar评分；计算皮肤瘙痒、恶心呕吐及PCA按压2次以上的个体数量。

1.3统计学分析

采用SPSS22.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差

表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 3组产妇一般情况各指标比较

3组产妇年龄、体质量指数(BMI),平均动脉压(BMP)比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组新生儿出生后1 min、5 min时Apgar评分均≥9分。见表1。

表1 3组产妇一般情况各指标比较

2.2 3组产妇暴发性疼痛前后情况比较

见表2。

表2 3组产妇暴发性疼痛前后情况比较

3组产妇在无痛分娩至暴发性疼痛的时间、暴发性疼痛时的宫口大小及暴发性疼痛至胎儿娩出时间的比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 3组产妇各个时点的VAS评分比较

见表3。

表3 3组产妇各个时点的VAS评分比较

3组产妇在无痛分娩成功后、暴发性疼痛时的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),与P组比较，R组与S组在用药处理后30 min与分娩时的VAS评分更低(P<0.05)。

2.4 3组产妇用药处理后的产科情况的比较

S组在用药处理后10 min、30 min的胎心率比用药处理前、分娩时更慢(均P<0.05);与R组、P组在用药处理后10 min、30 min、分娩时的胎心率比较，S组的胎心率更慢(均P<0.05);3组产妇的在暴发性疼痛时胎心率比较差异无统计学意义(P>0.05)、3组产妇在暴发性疼痛、处理后及分娩时的宫缩间隔时间、宫缩持续时间比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 3组产妇用药处理后的产科情况的比较

2.5 3组用药后的PAC、瘙痒、恶心呕吐发生率

P组比R组、S组的PCA按压2次以上的人数更多，S组的瘙痒的发生率比R组、P组更高(P<0.05)。见表5。

表5 3组用药后的PAC、瘙痒、恶心呕吐发生率[例(%)]

3、讨论

随着产程延长，产程进展中疼痛刺激由第一产程中T10～L1神经节段逐渐向第二产程中S2～4神经节段的转变[5]。胎头转位致胎方位变化、胎头压迫低位直肠有关，而低位直肠解剖位置靠近鞍区，主要由S4、5神经支配，这对L2、3穿刺并向头端置管的PCEA镇痛可能存在阻滞不全。本研究发现从进行无痛分娩后平均4.5 h以上出现暴发性疼痛，宫口平均开5.5指，产妇主会阴部、下腰部、斑片状疼痛，应与胎头下降压迫盆底神经、胎位偏离或头盆比例失调有关，与Sng等[4]报道突破性疼痛的独立危险因素是存在功能失调的分娩相似。3组中从宫口开至2 cm行硬膜外镇痛至分娩时间为8 h以上，从暴发性疼痛到胎儿娩出约4 h,本研究认为暴发性疼痛还与第一产程潜伏期延长、活跃期过快有关。硬膜外镇痛开始后分娩超过7.5 h的产妇往往有更高的暴发性疼痛风险[4]。

有暴发性疼痛的产妇要消耗更多的硬膜外药量[4]。Chan等[6]研究发现暴发性疼痛为14.2%,与BMI较高、硬膜外药物的外周或中枢敏化性有关[7,8]。Agaram等[9]研究发现暴发性疼痛与阿片类药物耐受、局麻药物容积、局麻药长时间输注、个体产生药物耐受及宫缩强度不同有关。本研究中3组产妇以增加硬膜外局麻药总量，使更多局麻药向尾端等扩散，阻滞骶神经等而加强镇痛效果。但P组效果不如R组佳，可能与局麻药长时间输注后产生了耐受性，R组采用罗哌卡因推注后增大注射泵中罗哌卡因的药物浓度能达到更好效果。分娩镇痛专家共识[10]推荐罗哌卡因浓度范围0.0625%～0.15%,均无运动神经阻滞发生。本研究中的R组把罗哌卡因浓度从0.0625%提高至0.08%,并未发生运动神经阻滞。Sng等[8]研究结果表明，只有0.85%的已行PCEA后出现暴发性疼痛的产妇需要重新硬膜外置管，本研究肉眼发现硬膜外导管如常，并未进行重新置管，加药处理有效。

舒芬太尼是μ受体激动剂，脂溶性高，与阿片受体亲和力强，镇痛效能强，作用持久。阿片类药物尤其是舒芬太尼≥7.5μg可能会引起子宫过度兴奋和胎心率的异常[11]。而Van Zuylen等[12]研究发现舒芬太尼硬膜外安全用量最大为8μg/h, Cai等[13]研究显示硬膜外联合0.1%罗哌卡因的舒芬太尼EC50剂量为18.76μg(95%CI,13.5～24.48μg)。本研究中S组处理为5μg舒芬太尼，加上设计好的PCEA中的脉冲泵注10 m/h,背景输注剂量6 m/h,患者PCA为8 ml, S组在暴发性疼痛时舒芬太尼总量为11.4～24.2μg/h(无自控-4次自控给药),S组出现更高的瘙痒、恶心呕吐的发生率应，胎心率变化有异常，但宫缩持续时间与宫缩间隔时间变化不大。瘙痒的发生率和严重程度与硬膜外给予舒芬太尼呈剂量依赖性[14]。

舒芬太尼脂溶性高于芬太尼更易通过胎盘屏障，理论上更容易导致新生儿体内阿片类药物浓度增高，发生并发症。而多项研究[2,15,16]提出胎儿心动过缓是镇痛快速起效导致产妇肾上腺素水平减少的间接影响，肾上腺素通过刺激β2肾上腺素能受体抑制宫缩，使子宫松弛，肾上腺素水平下降导致子宫张力增加，子宫胎盘灌注发生于子宫舒张期，子宫收缩过速可导致子宫胎盘灌注减少和胎儿缺氧。本研究中的胎儿Apgar评分都在正常范围，正如Van de Velde等[11]研究发现舒芬太尼能缓解分娩痛并导致FHR异常变化和子宫收缩强度变化的发生率升高，产妇发生瘙痒、恶心及呕吐发生率高，但不会严重影响母亲和新生儿发病。

本研究发现3种用药方法对暴发性疼痛都有效，但推注舒芬太尼+罗哌卡因后再提高泵中罗哌卡因浓度的处理方法效果最佳，而推注罗哌卡因后再提高泵中罗哌卡因浓度的处理方法不良反应最少。

参考文献:

[1]李秋红,徐铭军.椎管内分娩镇痛对子宫收缩持续时间和间隔时间的影响[J].首都医科大学学报,2013,34(5):655-659.

[2]连庆泉,姚尚龙主译.Chestnut产科麻醉学理论与实践[M].第1版.北京人民卫生出版,2017:377-415.

[10]中华医学会麻醉学分会产科学组.分娩镇痛专家共识(2016版)[J].临床麻醉学杂志,2016,32(8):816-818.

基金资助:广东省广州市卫生健康科技项目(20221A011027);

文章来源:易艳萍,王琼,李煜等.不同用药方法对无痛分娩中暴发性疼痛的效果观察[J].中国妇幼保健,2024,39(03):436-439.