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初产妇产前分娩恐惧患病率及危险因素的系统评价

2024-05-17 223 上传者：管理员

摘要：目的:系统评价初产妇产前分娩恐惧患病率及危险因素。方法:计算机检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据和维普数据库，搜集报告初产妇分娩恐惧患病率或危险因素的临床研究，同时查阅所获文献的参考文献，检索时限均为建库至2022年6月。由2名研究者独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后采用Stata 16.0软件和RevMan 5.0软件进行Meta分析。结果:共纳入26篇文献，涉及16个国家37 0 343例初产妇，其中患产前分娩恐惧产妇13 149例。Meta分析结果显示：初产妇产前分娩恐惧患病率为29%[95%CI(24%,34%)]。初产妇产前分娩恐惧可能的危险因素包括高龄、非计划妊娠、缺乏社会支持、教育水平低、经济情况不佳、焦虑、分娩自我效能感低、亲密伴侣暴力等。结论:当前证据表明，初产妇产前分娩恐惧患病率较高。建议医护人员根据初产妇不同的恐惧程度、恐惧因素等制定针对性的分娩恐惧干预方案，从而降低分娩恐惧患病率，改善母儿结局。

关键词：
分娩恐惧
初产妇
危险因素
患病率
系统评价
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分娩恐惧(fear of childbirth, FOC)是孕产妇常见的心理状态，是其面对分娩时、经历分娩的过程中对分娩应激和分娩过程中的不良事件及未知的恐惧[1]。分娩恐惧影响孕产妇及胎儿的健康，容易导致难产，产程延长，选择性剖宫产率大幅上升，还会影响准妈妈与其伴侣、家人及新生儿的关系[1,2],因此孕期的心理问题不应该被忽视。先前研究结果显示，全球分娩恐惧患病率为3.7%～43.0%[3],并一直处于上升趋势[4],国家间分娩恐惧的患病率差异较大，在中国，分娩恐惧的患病率约为67.1%[5]。产次是影响分娩恐惧的重要因素，大量研究显示初产妇分娩恐惧大于经产妇[3,6],初产妇和经产妇分娩恐惧危险因素不完全相同，目前针对初产妇分娩恐惧的证据总结不足，尚没有针对初产妇分娩恐惧患病率及危险因素的系统评价，无法对初产分娩恐惧的女性进行针对性的护理干预，从而降低初产妇分娩恐惧，改善母婴结局。因此，本研究对初产妇分娩恐惧患病率和危险因素进行针对性系统评价，以期为临床实践及护理人员的健康教育提供循证医学证据。

1、资料与方法

1.1检索策略

计算机检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献数据库(CBM)、CINAHL、中国知网(CNKI)、万方数据和维普数据库，搜集报告初产妇分娩恐惧患病率或危险因素的横断面研究、队列研究、病例对照研究，同时追踪所获文献的参考文献，检索时限均为建库至2022年6月。采用主题词和自由词结合的方法进行检索，中文检索词包括初产妇、妊娠、分娩、恐惧、担心、患病率、预测因素、影响因素、危险因素等；英文检索词包括nulliparous、primipara、parturition、birth、fear、tocophobia、risk factors、influencing factor、prevalence等。

1.2文献纳入与排除标准

1.2.1纳入标准

1)研究类型：观察性研究(包含队列研究、病例对照研究及横断面研究);2)研究对象：初产妇；3)结局指标：分娩恐惧患病率和(或)危险因素。

1.2.2排除标准

1)无法获取全文；2)重复发表的文献；3)非中英文文献；4)结局指标不符；5)与作者联系仍无法获得数据。

1.3文献筛选与资料提取

由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时，首先根据阅读文章题目排除完全不相关文献，剩余文献阅读摘要和全文，确定是否符合纳入标准，如有需要通过邮件、电话联系原始研究作者获得未确定但对本研究有益的信息，资料提取内容包括3个方面。1)文章的基本信息：第一作者、发表时间、研究地点、研究类型；2)研究对象的资料：研究人数、患病人数、危险因素；3)研究方法：评估工具等。

1.4文献质量评价

由2名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。横断面研究使用美国卫生保健和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)评价标准，包括11个评分条目，共11分，本研究将≥7分的文献纳入。队列研究和病例对照研究质量使用卡斯尔-渥太华量表(NOS)进行评价，该量表包括8个评价条目，共计9分，本研究将≥6分的文献纳入。

1.5统计学方法

使用Stata 16.0和RevMan 5.0软件进行Meta分析，效应量使用患病率进行描述，提供其95%可信区间(confidence interval, CI),对可能的危险因素进行描述性分析；采用I2统计量进行异质性检验，若P≥0.10且I2≤50%,说明数据间同质性较好，则采用固定效应模型，反之使用随机效应模型；采用Egger检验对患病率进行发表偏倚评价，以P>0.05为不存在发表偏倚。

2、结果

2.1文献检索结果

共检索到文献1 814篇，其中英文文献1 613篇，中文文献201篇，去重后剩余1 298篇，通过初筛剩余文献80篇，无法获得全文4篇，数据缺失8篇，结局指标不符22篇，研究对象不符16篇，重复文献4篇，最终纳入文献26篇。

2.2纳入研究的基本特征和质量评价结果

纳入的26篇文献发表于2008—2022年，其中横断面研究22篇[3,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27],队列研究4篇[28,29,30,31],文献质量均为中高等，共涉及16个国家370 343例初产妇，其中分娩恐惧病人13 149例，纳入文献的基本特征及质量评分见表1。

表1纳入文献的基本特征

2.3初产妇分娩恐惧患病率的Meta分析结果

初产妇产前分娩恐惧可能的危险因素包括高龄、非计划妊娠、缺乏社会支持、教育水平低、经济情况不佳、焦虑、分娩自我效能感低、亲密伴侣暴力等。随机效应模型Meta分析结果显示，初产妇产前分娩恐惧患病率为29%[95%CI(24%,34%)],见图1。

图1初产妇分娩恐惧患病率

2.4敏感性分析及发表偏倚检验

采用逐一剔除单个研究的方法进行敏感性分析，结果未发生明显改变，提示Meta分析结果较稳定，采用Egger′s检验进行发表偏倚检验，结果为t=3.14,P=0.01,提示结果存在一定的发表偏倚。

3、讨论

3.1初产妇分娩恐惧高患病率及不同危险因素

本研究结果显示，初产妇分娩恐惧患病率为29%,这与先前报道的全球分娩恐惧患病率3.7%～43.0%相符[3],由于Phunyammalee等[9,13,14]3篇文章其分娩恐惧截断值为W-DEQ≥66分，与公认的定义W-DEQ≥85分为分娩恐惧有差异[1],所以此3篇文章未纳入本研究中的初产妇分娩恐惧患病率分析。Egger′s检验结果显示，患病率存在一定的发表偏倚，可能是因为：1)各研究使用的分娩恐惧评估量表不同；2)研究人群地区、种族、文化背景等差异影响分娩恐惧患病率，本研究共涉及16个国家370 343例初产妇，因此研究人群不同的文化背景可能会影响分娩恐惧的结果；3)各研究对象间研究时间不同影响分娩恐惧患病率，本文纳入的23项研究，其分娩恐惧的测评时间不尽相同，这也会对结果造成一定的影响。

3.2社会人口学因素与初产妇分娩恐惧有关

研究表明，年龄、文化程度、社会经济状况、职业等社会人口学因素与初产妇分娩恐惧有关。年龄是公认的初产妇分娩恐惧的危险因素，高龄和低龄均容易导致分娩恐惧，Laursen等[31]研究表明，高龄产妇患分娩恐惧的风险为适龄产妇的1.15倍，<20岁产妇患分娩恐惧的风险为适龄产妇的1.50倍，这可能由于高龄初产妇缺乏分娩经验，对胎儿健康更加关注，低龄产妇在社会阅历、心理成熟度方面还不够，对未知的分娩经历充满恐惧。文化程度、社会经济状况及职业也是公认的初产妇分娩恐惧的危险因素，Gökçe Ĭsbir等[14]研究发现，教育水平低、经济状况不佳的女性患分娩恐惧风险高，Laursen等[31]研究表明，没有受过高等教育或失业的女性患分娩恐惧的风险是本科学历女性的1.83倍和2.14倍，同时居住在乡村的女性患分娩恐惧的风险是居住在城市女性的1.13倍，这可能与低学历的产妇主动学习能力较弱，了解分娩知识的渠道少，经济状况不佳或失业的产妇缺乏分娩主导权，家庭支持系统及资源匮乏，乡村的医疗条件及资源不如城市，医护人员的健康教育水平等有关，所以产妇更易患分娩恐惧。Toohill等[17,30]的研究证实，社会地位高、从事有偿职业的产妇更易患分娩恐惧，但目前仍无其他研究证实其对于初产妇分娩恐惧的影响，所以其作为初产妇分娩恐惧的危险因素仍存在争议。目前普遍共识，医护人员应关注高龄和低龄妇女的分娩恐惧心理，倡导育龄期妇女适龄生产，重视学历层次较低及经济水平不佳产妇的恐惧心理，普及分娩知识，促进孕产妇身心健康。

3.3知识、信念、支持系统缺乏是初产妇分娩恐惧的危险因素

Zhou等[12]研究显示，分娩知识缺乏的产妇易患分娩恐惧，可能是由于缺乏专业的分娩知识，对分娩认知不足，导致产妇在分娩前对未知的分娩进程感到恐惧。分娩自我效能感低是公认的分娩恐惧的危险因素，高国芳[27]研究表明分娩自我效能感低的产妇发生分娩恐惧的风险是高分娩效能感产妇的2.45倍，可能是因为初产妇缺乏相关的分娩认知及经验，没有做好心理准备，会因为担心医疗环境、害怕分娩疼痛、担心胎儿健康，引起分娩恐惧；缺乏社会及家庭支持的产妇更易患分娩恐惧[3,9,14,15,24],Lukasse等[15]研究表明，缺乏社会支持的产妇患分娩恐惧的风险是有社会支持产妇的2.28倍。以上结果提示医护人员应当加强分娩知识的健康教育，增强初产妇对分娩的正确认识，树立初产妇分娩信心，根据初产妇不同的心理问题制订针对性的护理计划，对社会及家庭支持不足的初产妇给予帮助和鼓励，从而降低初产妇分娩恐惧发生率。

3.4不良心理问题是初产妇分娩恐惧的危险因素

抑郁和焦虑是公认的分娩恐惧的危险因素，大多研究者认为恐惧和抑郁存在密不可分的关系。Lukasse等[15]研究表明，中度抑郁的初产妇患分娩恐惧的风险是无抑郁初产妇的3.93倍。Massae等[13]研究认为，妊娠期间的抑郁和恐惧存在共病性，分娩恐惧的产妇有抑郁症状的概率为无分娩恐惧产妇的3.42倍，这与O′Connell等[3]的研究结果相一致；Hendrix等[16]研究表明，有焦虑情绪的产妇患分娩恐惧的风险是无焦虑产妇的1.3倍。因此，医护人员应当更加关注初产妇抑郁、焦虑等不良心理因素，找出其心理问题的根本原因，针对不同原因给予个体化医疗护理干预。

3.5既往及孕期不良经历是初产妇分娩恐惧的危险因素

大量研究表明，接受不孕症治疗、孕早期用药、虐待史、亲密伴侣暴力等既往的不良经历是初产妇分娩恐惧的危险因素。Räisänen等[30]研究表明既往有引产史的初产妇患分娩恐惧的风险是没有引产史产妇的1.17倍，高国芳[27]研究表明，孕早期用药的初产妇患分娩恐惧的风险是未用药产妇的3.21倍，其原因可能是孕早期产妇未察觉怀孕，使用药物后担心药物对胎儿健康产生不良影响；虐待史和亲密伴侣暴力公认为初产妇分娩恐惧的危险因素，Laursen等[31]研究表明，有童年虐待史的初产妇患分娩恐惧的风险是正常产妇的2倍，Moghaddam Hossieni等[11]研究发现，孕期亲密伴侣身体暴力的初产妇患分娩恐惧风险最大，为正常产妇的12.1倍。因此，医护人员应当多关注既往及妊娠期有不良经历的初产妇的身心健康，特别是有受暴力史和虐待史的产妇，减少其分娩恐惧患病率，为母婴健康保驾护航。

3.6不良的个人习惯是初产妇分娩恐惧的危险因素

吸烟是公认的初产妇分娩恐惧的危险因素之一，先前的研究显示，怀孕期间吸烟与早产、肺发育不良、哮喘等一系列新生儿不良健康结果有关[32],Laursen等[31]研究表明，孕期吸烟的产妇患分娩恐惧的概率是不吸烟产妇的1.9倍，戒烟或偶尔吸烟的产妇患分娩恐惧的概率约为不吸烟产妇的1.33倍。护理人员在宣教过程中应当明确告知产妇吸烟的危害，嘱其在备孕及孕期夫妇双方禁止吸烟。

分娩方式偏好也与初产妇对分娩的恐惧有关。Salomonsson等[21]研究表明，有剖宫产偏好的初产妇患分娩恐惧的风险是其余产妇的6.68倍，可能是由于这类产妇往往由于种种原因恐惧阴道分娩，从而偏向选择剖宫产分娩；Gökçe Ĭsbir等[14]研究显示，对分娩方式犹豫不决的产妇患分娩恐惧风险增加，因此医护人员在产前健康教育中，应当增加阴道分娩优势的宣教，鼓励初产妇进行阴道分娩，消除初产妇顾虑，降低初产妇分娩恐惧患病率。

4、小结

本研究的局限性：1)单个率Meta分析受评估工具、随访时间、诊断标准的影响比较大，各研究间存在较大异质性；2)患病率存在一定的发表偏倚，可能影响研究结果的可信度；3)本研究得出的危险因素，大多来自单个研究，由于数据难以提取，未能对危险因素进行定量的Meta分析。今后可以根据不同产次产妇分娩恐惧的危险因素，提出针对性的护理干预方式，以降低产妇分娩恐惧发生率，保障母婴健康。

参考文献:

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文章来源:倪敏,戴佳旸,张漪然.初产妇产前分娩恐惧患病率及危险因素的系统评价[J].全科护理,2024,22(09):1635-1639.