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子宫内膜非典型息肉样腺肌瘤保守治疗方案的分析与评价

2025-03-05 63 上传者：管理员

摘要：目的:分析子宫内膜非典型息肉样腺肌瘤(APA)患者不同保守治疗方案的临床结局，探讨最佳保守治疗方案。方法:通过文献检索并筛选关于APA保守治疗的相关文献，对其临床特点、保守治疗结果及预后进行统计分析与评价。结果:筛选出19篇研究，共计768例APA患者。APA患者患病平均年龄(41.6±11.8)岁，主要集中于育龄期女性，占81%。APA患者的最常见临床表现是异常阴道出血、不孕。APA病灶大小0.2～10.0cm,主要分布在子宫基底部。54例APA患者同时合并子宫内膜癌，占12.28%;123例同时合并子宫内膜非典型增生，高达19.35%。宫腔镜联合孕激素治疗方案具有高完全缓解率(82.8%),低癌变率(13.8%)和复发率(12.3%)。APA患者妊娠率49.75%,分娩率为52.15%。结论:宫腔镜联合孕激素治疗方案是目前APA保守治疗的推荐保守治疗方案。APA具有恶变潜能，需长期随访及管理。

关键词：
APA
保守治疗
子宫内膜非典型息肉样腺肌瘤
宫腔镜手术
高效孕激素
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子宫内膜非典型息肉样腺肌瘤(atypicalpolypoidadenomyoma,APA)是一种罕见的子宫良性肿瘤,发病率约占子宫内膜息肉患者的1%,最早于1981年由美国医师Mazur发现[1-2]｡APA的组织结构复杂,由非典型腺体和鳞状化生细胞组成,这一组织结构与分化良好的浸润性腺癌､恶性混合型米勒管肿瘤相似,因此认为其具有低度恶性潜能｡APA易复发,易癌变,常与子宫内膜非典型性增生､子宫内膜癌共存[3-4]｡为降低癌变率和复发率,最初APA患者常选择全子宫切除术｡APA多发生于育龄期女性,有强烈的保留生育愿望,目前关于APA保留生育力的治疗方案及管理尚未达成共识[2,5]｡保守治疗方案包括宫腔镜手术､宫腔镜手术联合性激素治疗(醋酸甲羟孕酮､地屈孕酮､炔诺酮､短效口服避孕药)､宫腔镜手术联合皮下注射亮丙瑞林或经阴道放置曼月乐,或单纯口服醋酸甲羟孕酮､诊刮术等｡但是,由于APA患病率低,病例数较少难以分析比较,保守治疗的最佳方案有待研究｡本研究搜索并分析了所有相关APA保守治疗的临床研究的中英文文献,分析不同保守治疗方案的临床结局,以期获得最好的治疗方案指导临床工作｡

1、资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准:(1)研究对象:有保留生育愿望的APA患者,不限种族､地域和性别;(2)研究类型:临床回顾性文章;(3)干预措施:诊刮术､宫腔镜手术以及宫腔镜联合性激素等保守治疗方法｡(4)结局指标:完全缓解率､癌变率､复发率､受孕率｡排除标准:(1)个案报道;(2)同一作者或团队发表的类似研究;(3)非中英文文献;(4)不能提供相关信息的研究｡

1.2文献检索策略检索中国知网､万方､中华医学期刊､Pubmed､webofscience､OVID,检索时限至2024年4月30日｡中文检索词:子宫内膜非典型息肉样腺肌瘤､子宫非典型息肉样腺肌瘤;英文检索词:atypicalpolypoidadenomyoma｡两名研究者阅读文章的标题和摘要进行初筛并交叉核对,然后精读全文进行复筛,最终筛选出符合标准的文献｡提取文献内容,包括作者及年份､年龄､总样本量､BMI､完全缓解数､复发数､癌变数等｡

1.3统计学分析采用Excel及RevMan5.3统计学软件｡本研究为无对照组的单臂试验研究,根据陈月红等[6]研究公式,对于接近正态分布的研究数据,发生率(P)=X/n,SE(P)=P(1-P)/n;对于不满足正态分布时,采用比值类型资料计算:P=ln(odds)=ln(X/(n-X)),SE(P)=1/X+1/(n-X)｡其中P为发生率,SE(P)为标准误,X为某事件发生数,n为观察对象总数｡利用RevMan5.3统计学软件计算OR及其95%CI,如不符合正态分布,则需转换成实际发生率及其95%CI的效应指标,转换方法:Pf=OR/(1+OR),95%CI下限转换LL=LLOR/(1+LLOR),95%CI上限转换UL=ULOR/(1+ULOR)｡根据上述方法计算效应指标及其标准误,在RevMan软件中的meta分析进行操作分析｡如出现单个发生率为0或1时,则根据刘曼及叶升等方法进行转换统计[7-8]｡年龄和体质量指数(bodymassindex,BMI)通过中位数(最小值,最大值)与均数的转换公式进行转换,将年龄､BMI统一为xs｡

2、结果

2.1患者基本特点初检666篇相关文献,根据预设方案最终纳入19篇文献[1,9-26],共768例APA患者｡患者年龄17~78岁,平均患病年龄(41.6±11.8)岁｡绝经前622例(81%),绝经后146例(19.0%);未孕未产339例,占绝经前女性的54.5%,占总患者的44.1%｡患者平均体质量指数(bodymasssindex,BMI)为(25.4±5.03)kg/m2｡见表1｡

表1纳入研究文献及患者临床资料

2.2临床表现APA患者的临床表现主要包括异常子宫出血､痛经､阴道流液､贫血､不孕､绝经后出血,或无症状等｡异常子宫出血479例,发生率为77%(95%CI为0.41~0.45),不孕123例,发生率为21.88%(95%CI为0.17~0.28),其次为阴道流液26例(5.66%),痛经30例(8.25%)｡54例(12.28%)APA患者同时合并子宫内膜癌(95%CI为0.08~0.28),123例(19.35%)同时合并子宫内膜非典型增生(95%CI为0.15~0.39),58例(8.26%)合并不伴细胞非典型性(95%CI为0.05~0.13)｡20例合并其他女性肿瘤,包括12例合并乳腺癌,现药物治疗中,6例合并卵巢癌,2例合并宫颈癌｡11篇文章统计了患者合并高血压､糖尿病的发生率,130例(19.35%)合并高血压(95%CI为0.14~0.27),45例(8.26%)合并糖尿病(95%CI为0.06~0.12)(表1)｡

2.3肿瘤大小和部位子宫非典型息肉样腺肌瘤的肌瘤大小差异较大,范围0.2~10.0cm,分布在子宫基底部,约占50%(95%CI为0.37~0.63),其次在子宫下段,占23.1%(95%CI为0.17~0.54)和子宫颈部约占10%(95%CI为0.07~0.18)(表1)｡

2.4保守治疗方案及随访结果413例要求保守治疗的患者中,行宫腔镜手术治疗者189例,宫腔镜术后联合激素者168例,行诊刮术者36例,诊刮术联合激素治疗者17例(表2)｡接受保守治疗患者的妊娠率为49.75%(95%CI为0.30~0.69),分娩率为52.15%(95%CI为0.30~0.73)｡治疗效果上,宫腔镜手术有较高的完全缓解率,TCR和TCR+HT两种方案相对高,分别为82.1%(95%CI为0.80~0.84)､82.8%(95%CI为0.82~0.86)｡随访发现,仅接受宫腔镜手术或诊刮治疗患者的癌变风险分别为16%(95%CI为0.10~0.25)､49.7%(95%CI为0.17~0.83),接受手术联合激素治疗的患者癌变率相对低,TCR+HT和D&G+HT分别为13.8%(95%CI为0.07~0.26)､10%(95%CI为0.03~0.26)｡在复发率方面,仅接受手术治疗,包括TCR组和D&G组复发率高,分别为29.5%(95%CI为0.17~0.47)､44.4%(95%CI为0.17~0.75)｡接受联合激素治疗方案的患者复发率相对低,TCR+HT和D&G+HT分别为12.3%(95%CI为0.01~0.28)､17.4%(95%CI为0.08~0.34)｡见表2｡

表2APA患者保守治疗的临床结局

3、讨论

3.1APA的临床特征APA是一种良性宫内占位性病变,被认为是一种癌前病变[27-28]｡APA无显著临床特征,其病因和发病机制尚不清楚,术前难以预判,目前都是以术后病理明确诊断｡宫腔镜术中可见占位性病变主要分布在子宫基底部,其次为子宫下段,宫颈部少见报道,这与Wang等[4]研究结果相近｡APA患者的主要临床症状是异常子宫出血､不孕､痛经等｡APA目前多以个案报道为主｡本文统计并分析了19篇文章,包括768例APA患者的临床特征及保守治疗方案评价｡

APA患者的患病率较年轻,且患者BMI值偏高,均值在超重范畴｡约有19.35%APA患者合并高血压,约8.26%患者合并糖尿病｡研究报道,在APA的免疫组化结果中,雌孕激素受体表达阳性[10,29]｡768例患者中,12例合并乳腺癌,6例合并卵巢癌,2例合并宫颈癌｡因此,与子宫内膜癌相似,APA疾病发生可能与肥胖､高血压､糖尿病及性激素相关疾病等有关｡

3.2APA保守治疗的预后APA患者中育龄期女性占比高达81%,且以未孕未产妇为主(44.1%),这与Bui等[30]报道结果相似｡因此,保留生育力是大多数APA患者的基本需求｡本研究得出,对于有生育要求的患者,保守治疗后妊娠率和分娩率相对高,分别为49.75%､52.15%｡对于APA患者,保守治疗面临很多挑战｡APA的复发率和癌变率较高,有研究报告其癌变率和复发率分别为10.8%､29.8%[2]｡本研究得出,宫腔镜联合孕激素可降低APA的癌变率和复发率,分别为13.8%(95%CI为0.07~0.26)､12.3%(95%CI为0.01~0.28)｡本研究还发现,APA常合并子宫内膜癌(12.28%)和子宫内膜非典型增生(19.35%),因此病情易进展,增加癌变率,以及增加保守治疗的失败率｡因此,对于要求保守治疗患者,能早期发现癌变､非典型增生等合并症十分重要,这对于保守治疗的转阴率､预后等起到关键作用｡

3.3APA保守治疗的方案在早期,诊断APA是以诊刮术为主,但其效果不佳[31]｡本研究结果显示,以诊刮术为保守治疗的方案,APA患者的复发率高达44.4%,癌变率为49.7%,即使诊刮术后联合激素治疗,其复发率高于宫腔镜联合激素治疗组｡主要原因可能是诊刮易漏刮,且盲刮不易发现一些潜在癌变病灶,并且不能保证彻底根除病灶｡宫腔镜检查可直视下观察内膜病变,精确定位并活检可疑病变内膜,因此增加了患者的完全缓解率｡因此,宫腔镜检查相较诊刮术,不仅能提高癌症病灶的检出率,减少漏诊率,而且精准切除病灶对正常内膜是一种非常好的保护,可以减少术后宫腔粘连等并发症｡同时,长期激素管理治疗,可有效抑制可疑病变的进展和复发,因此宫腔镜联合激素治疗降低了患者的癌变率和复发率｡

本研究结果得出,宫腔镜手术联合孕激素治疗是目前缓解率高､癌变率和复发率低的保守治疗方案,其中激素类药物以高效孕激素甲羟孕酮最为常用｡Hidetaka等[20]研究得出,口服甲羟孕酮转阴6个月后,可改用黄体酮维持治疗,这可明显降低复发率｡对于宫腔镜联合孕激素治疗转阴患者,长期口服短效口服避孕药,或宫腔放置曼月乐环,在长期随访中未复发,达到了长期管理､预防复发的效果[10,17-18]｡但是,目前的临床病例报告较少,长期管理治疗方案有待进一步观察和评估｡目前多数研究认为,APA癌变率高､复发风险高,甚或有隐藏的癌变情况等｡因此,对于保守治疗后完成生育的患者,建议完成生育后切除子宫,但是目前对该治疗方案尚未定论,有待进一步讨论和探索｡

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文章来源:刘麒薇,许阡,孙馥箐,等.子宫内膜非典型息肉样腺肌瘤保守治疗方案的分析与评价[J].现代妇产科进展,2025,34(02):135-138.