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以MRI信号预测子宫动脉栓塞后子宫肌瘤体积缩小率

2023-07-13 86 上传者：管理员

摘要：观察以子宫肌瘤MRI信号预测子宫动脉栓塞(UAE)后其体积缩小率(VR)的价值。方法纳入96例接受UAE的子宫肌瘤患者，比较治疗前、后资料，观察T1WI、T2WI信号强度比(SIR-T1、SIR-T2)及表观弥散系数(ADC)与UAE后肌瘤VR的关系及其预测VR的效能。结果相比治疗前，UAE后6个月子宫体积、肌瘤体积、月经量、视觉模拟评分、经期时长及症状严重程度评分均明显降低(P均<0.01),血红蛋白及健康相关生活质量评分明显提高(P均<0.01)。子宫肌瘤SIR-T1、SIR-T2及ADC均与UAE后VR呈正相关(r=0.25、0.48、0.28,P均<0.05)。分别以0.96、2.30及0.93×10-3mm2/s为截断值，以SIR-T1、SIR-T2及ADC预测UAE后子宫肌瘤VR>50%的曲线下面积分别为0.56、0.82及0.65。结论子宫肌瘤UAE前SIR-T1、SIR-T2及ADC有助于预测其UAE后VR。

关键词：
子宫动脉栓塞术
子宫肿瘤
平滑肌瘤
磁共振成像
良性肿瘤
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子宫肌瘤是最常见的盆腔良性肿瘤，主要由增生的平滑肌组织构成；在育龄期女性发病率约20%～30%,在围绝经初期女性发病率高达70%,而尸体解剖显示50%以上女性罹患此病，年龄增长为其重要危险因素[1,2]。子宫肌瘤初期，患者一般无明显症状，之后可随年龄增长发生子宫异常出血、月经量增多、经期延长及下腹疼痛及盆腔压迫等表现，严重时可影响生育功能。子宫动脉栓塞(uterine artery embolization, UAE)用于治疗子宫肌瘤具有创伤小、恢复快、可完整保留子宫等优势。定量MRI有助于显示组织结构和功能；其中的信号强度主要取决于质子数量和分布。本研究观察以UAE前子宫肌瘤MRI信号预测其UAE后体积缩小率(volume reduction rate, VR)的价值。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2021年5月—2022年6月安徽医科大学附属合肥医院96例子宫肌瘤患者，均为女性，年龄29～51岁、平均(41.2±6.7)岁；病程6～24个月、平均(14.6±5.7)个月；肌瘤体积35.32～230.65 cm3、平均(94.24±39.87)cm3。纳入标准：①未绝经；②超声及MRI诊断子宫肌瘤；③存在月经量增多、经期延长、下腹部疼痛等常见症状；④随访资料完整。排除标准：①合并子宫内膜恶性病变；②严重凝血功能障碍或肝肾功能不全；③国际妇产科联盟子宫肌瘤分型为0型(带蒂黏膜下肌瘤)或Ⅶ型(带蒂浆膜下肌瘤);④妊娠期。检查及治疗前患者均签署知情同意书。

1.2 UAE

术前1周内行盆腔超声、MR及心电图检查，完善血常规、尿常规、凝血功能、卵巢激素和心肝肾功能检查。于经期结束后3～7天行UAE。术前2 h嘱患者禁水、禁食、排空大小便，必要时留置导尿。采用GE Innova 3100-IQ数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)机为引导设备。嘱患者仰卧于检查床，行心电监护；于双侧腹股沟穿刺区消毒、铺巾，以2%利多卡因麻醉右侧腹股沟穿刺点，采用Seldinger技术穿刺右股动脉并置入血管鞘，引入C2导管插至左侧髂内动脉，以碘海醇(350 mgI/ml)为对比剂进行造影。发现子宫动脉增粗、扭曲、杂乱，以及实质期形成明显血管染色时，引入同轴微导管并超选择性插入左侧子宫动脉，缓慢注入500～700μm聚乙烯醇(polyvinyl alcohol, PVA)颗粒，同时密切观察子宫动脉血流，发现血流速度明显减慢或消失停止栓塞，复查造影，以原病灶区染色消失为栓塞满意；将导管超选至右侧髂内动脉，再以微导管超选择右侧子宫动脉并予以栓塞；再次复查造影，如肿瘤血管完全消失则结束治疗。术后予对症及支持治疗。

1.3 MRI

嘱患者检查前禁食4 h,适度饮水以充盈膀胱。采用GE HDxt 3.0T超导MR仪、体部线圈，嘱患者仰卧，自耻骨联合扫描至髂动脉分叉；参数：轴位及矢状位T1WI、脂肪抑制(fat suppression, FS)T1WI,TR 4.93 ms, TE 2.16 ms,矩阵256×256,层厚3.0 mm,层间距0.5 mm;轴位及矢状位T2WI、FS T2WI,TR 3 700 ms, TE 84 ms,矩阵312×256,层厚5.0 mm,层间距0.5 mm;轴位FS快速自旋回波(turbo spin echo, TSE)T2WI,TR 4 500 ms, TE 82 ms,层厚4 mm;矢状位FS TSE T2WI,TR 4 500 ms, TE 83 ms,层厚4 mm;冠状位FS TSE T2WI,TR 7 500 ms, TE 96 ms,层厚4 mm;弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI),采用自旋回波-平面回波成像(spin echo-echo planar imaging, SE-EPI)序列，TR 5 000 ms, TE 78 ms,层厚4 mm, b=50、600、1 000 s/mm2。

1.4图像处理

于矢状位显示肌瘤最大层面及邻近髂肌处避开囊性、坏死区分别放置ROI,测量UAE前T1WI、T2WI中肌瘤与髂肌的信号强度比(signal intensity ratio, SIR)及表观弥散系数(apparent diffusion coefficient, ADC);计算肿瘤体积：体积=4πabc/3,其中a、b、c分别为轴位及矢状位T2WI所示肌瘤前后径、左右径、上下径之半；计算术后VR,VR=(术前体积-术后体积)/术前体积×100%。根据VR评价UAE疗效[3]:VR>50%为显效，20%～50%为相对有效，<20%为无效。计算总有效率：总有效率=(显效例数+相对有效例数)/总例数×100%。

1.5量表评价

行子宫肌瘤症状与生活质量(uterine fibroid symptoms and quality of life, UFS-QOL)量表评估，包括症状严重程度评分(symptom severity score, SSS)及健康相关生活质量(health related quality of life, HRQL)评分；SSS评分越高表示症状越严重，HRQL评分越高代表生活质量越好。采用视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)评分评价疼痛程度。

1.6统计学分析

采用SPSS 25.0统计分析软件。以x−±s表示符合正态分布的计量资料，采用配对t检验进行组间比较。采用Spearman相关系数评价SIR、ADC与肌瘤VR的相关性。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve, AUC),评估SIR及ADC预测肌瘤VR>50%的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

UAE后1周48例发热、36例恶心呕吐、23例下腹部疼痛、7例下肢乏力，经对症处理后症状均消失；1例永久性卵巢性闭经。

UAE后6个月，UAE显效53例、相对有效27例、无效16例，治疗总有效率83.34%(80/96)。

相比UAE前，UAE后6个月子宫体积、肌瘤体积、月经量、VAS评分、经期时长及SSS均明显降低(P均<0.01),血红蛋白(hemoglobin, Hb)及HRQL评分明显提高(P均<0.01),而卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone, LH)及雌二醇(estradiol, E2)均无明显变化(P均>0.05)。见表1及图1。

UAE前子宫肌瘤SIR-T1、SIR-T2及ADC均与其UAE后VR呈正相关(r=0.25、0.48、0.28,P均<0.05)。见图2。

分别以0.96、2.30及0.93×10-3 mm2/s为截断值，SIR-T1、SIR-T2及ADC预测UAE后子宫肌瘤VR>50%的AUC分别为0.56、0.82及0.65。见表2和图3。

3、讨论

子宫肌瘤发病与雌激素、孕激素、生长因子及细胞因子有关[3];临床常表现为月经量增多、经期延长、下腹部坠胀疼痛及盆腔脏器压迫症状等，严重时可影响生育功能。UAE用于治疗子宫肌瘤具有微创及可保留子宫等优势，是替代子宫切除术或肌瘤切除术的有效方法[4]。

表1 UAE前、后子宫肌瘤患者一般资料比较

图1子宫肌瘤患者，女，48岁

A～C.治疗前盆腔轴位T1WI(A)、矢状位T2WI(B)及轴位T2WI(C)示子宫肌瘤大小为6.1 cm×5.3 cm×6.0 cm; D～F.治疗后6个月盆腔轴位T1WI(D)、矢状位T2WI(E)及轴位T2WI(F)示子宫肌瘤缩小为2.9 cm×3.0 cm×2.8 cm

图2 UAE前子宫肌瘤SIR-T1(A)、SIR-T2(B)及ADC(C)与其UAE后VR的相关性散点图表2 SIR-T1、SIR-T2及ADC预测UAE后子宫肌瘤VR>50%的效能

图3 SIR-T1、SIR-T2及ADC预测UAE后子宫肌瘤VR>50%的ROC曲线

UAE治疗子宫肌瘤的有效率呈随时间进展而下降趋势，可能与血管再通及侧支循环开放有关[5];本研究中UAE后6个月总有效率仍达83.34%,此时肌瘤体积明显缩小而卵巢激素无明显变化，与既往研究[6]结果相符，由此推测UAE并未对患者生育功能造成显著影响；另有研究[7]显示UAE后妊娠患者胎盘异常、产后出血及流产率均处于临床可接受范围。

UAE后常见副反应包括发热、恶心呕吐、下腹部疼痛及下肢乏力等，可能与栓塞后子宫缺血、肌瘤坏死水肿刺激包膜及子宫收缩有关。本组1例UAE后发生永久性卵巢性闭经，原因可能是误栓了子宫动脉卵巢支或栓塞剂经交通支进入卵巢动脉，使卵巢血管床血流阻滞而致其缺血、坏死。UAE中栓塞导致子宫浅肌层及子宫内膜基底层部分或全部被破坏而继发宫腔粘连时，可引发子宫性闭经。

子宫肌瘤T2WI呈高信号可能与细胞数目较多及富血管相关；另外，退行性平滑肌瘤血运较差，但T2WI亦呈高信号，以之预测肌瘤VR可能产生误差。T1WI有助于显示瘤内出血及脂肪变。本组肌瘤UAE前T1WI多呈稍低或等信号，而UAE后信号明显升高，提示T1WI信号可在一定程度上反映治疗效果。DUVNJAK等[8]报道，子宫肌瘤SIR-T2对预测其UAE后VR具有显著潜力。KURBAN等[9]认为，位于黏膜下、T2WI呈高信号的子宫肌瘤对UAE反应更大。CHUNG等[10]报道，子宫黏膜下平滑肌瘤T2WI呈高信号有助于预测其UAE后VR。本组子宫肌瘤SIR-T1及SIR-T2均与UAE后肌瘤VR呈正相关，且以之预测UAE后VR>50%的AUC分别为0.56及0.82。研究[9,10]显示，UAE对于子宫黏膜下肌瘤的疗效优于肌壁间或浆膜下肌瘤，可能与黏膜下肌瘤血供更丰富有关；由此推测，肌瘤位置亦可能影响其UAE后VR,有待进一步观察。

DWI可基于水分子运动提供组织结构的定量信息[11]。CAO等[12]发现，子宫肌瘤基线ADC与其UAE后6个月VR呈正相关(r=0.61,P=0.01);HECHT等[13]亦得出类似结论，且发现子宫肌瘤基线ADC用于预测UAE后VR的最佳截断值为0.87×10-3 mm2/s;相反，KIRPALANI等[14]认为子宫肌瘤基线ADC与其UAE后VR无明显相关性，提示子宫肌瘤ADC受多种因素影响，包括技术因素(如测量ADC标准、MR供应商或使用系统)、DWI参数(如b值)、子宫肌瘤特征、栓塞剂类型、栓塞技术、栓塞终点[15]及患者月经状态(绝经/未绝经，经期/非经期)[16]。本研究通过控制技术因素和DWI参数降低ADC异质性，发现子宫肌瘤ADC与其UAE后VR呈正相关(r=0.28),以0.93×10-3 mm2/s为截断值，其预测VR>50%的AUC为0.65。

综上所述，子宫肌瘤SIR-T1、SIR-T2及ADC有助于预测其UAE后VR。本研究的主要局限性：①未分析肌瘤位置及肌瘤基线体积等对其UAE后VR的影响；②随访时间短，仅6个月，有待后续加以完善。

参考文献:

[2]子言肌瘤的诊治中国专家共识专家组.子宫肌瘤的诊治中国专家共识[J].中华妇产科杂志,2017,52(12):793-800.

[3]赵芝敏,赵卫,王滔,等.UAE治疗不同类型症状性子宫肌瘤中期疗效及安全性研究[J].临床放射学杂志,2022,41(9):1757-1760.

文章来源:陈绵朋,王思远,潘升权等.以MRI信号预测子宫动脉栓塞后子宫肌瘤体积缩小率[J].中国介入影像与治疗学,2023,20(07):