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子宫肌瘤剔除术后妊娠结局影响因素分析及列线图模型的建立

2023-11-27 61 上传者：管理员

摘要：目的分析子宫肌瘤剔除术后妊娠结局影响因素，且构建个体化预测子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的列线图模型。方法选择2018年2月—2019年7月在台州市立医院行子宫肌瘤剔除术且有生育需求的200例患者，统计患者子宫肌瘤剔除术后2年内妊娠情况，再依据子宫肌瘤剔除术后妊娠结局分成发生不良妊娠结局组(29例)与未发生不良妊娠结局组(77例),用logistic回归分析影响子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的危险因素；构建子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的列线图预测模型，用受试者工作特征(ROC)曲线与校准曲线验证子宫肌瘤剔除术后妊娠结局列线图预测模型。结果 logistic回归分析结果显示：年龄>35岁、有既往流产史、多发肌瘤、(中、重度)盆腔粘连程度均是影响子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的危险因素(P<0.05)。作子宫肌瘤剔除术后妊娠结局列线图预测模型的ROC曲线，曲线下面积为0.880(95%CI:0.818～0.943)。绘制子宫肌瘤剔除术后妊娠结局列线图预测模型的校准曲线，且进行Hosmer-Lemeshow拟合优度检验：校准曲线斜率接近1,Hosmer-Lemeshow拟合优度检验χ2=4.947,P=0.293。结论基于年龄、既往流产史、肌瘤数目、盆腔粘连程度构建的子宫肌瘤剔除术后妊娠结局列线图预测模型具有较高的预测效能。

关键词：
列线图预测模型
妊娠结局
子宫肌瘤剔除术
孕龄期
影响因素
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子宫肌瘤(又称子宫平滑肌瘤)发生在女性生殖器官中，是比较常见的良性肿瘤[1]。其发生是多因素、多环节综合作用的结果，特别是孕龄期女性有较高的发病率，可致不孕、流产等[2]。因此，如子宫肌瘤患者存在生育需求，则需要面临治疗方案的选择(外科手术还是保守治疗)。然而，子宫肌瘤剔除术是否对机体生育能力产生影响尚有争议，国内外均无确实证据表明其能提高患者术后生育能力[3]。已有学者对子宫肌瘤剔除术后影响妊娠的相关因素进行了研究，包括肌瘤数目、肌瘤类型、术前孕次等，却无共识[4]。本研究认为，通过分析影响子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的相关因素，然后给予妥善处理，一定程度上有助于改善患者生殖预后。如何实现对子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的个体化预测，是目前研究的热点，但国内外尚未构建出能精准预测子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的预测模型。列线图模型已被证实具有较高的个体化预测效能，通过整合相关危险因素，能个体化预测临床某事件发生风险，并尝试运用个体化预测优质单囊胚移植早期妊娠丢失[5]、双胎妊娠早产风险[6]、瘢痕子宫阴道试产失败[7]等。因此，本研究尝试在分析影响子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的独立危险因素的前提下，以此为基础尝试初步构建列线图预测模型，以期为临床提供数据支持。

1、资料与方法

1.1 资料来源

选择2018年2月—2019年7月在台州市立医院行子宫肌瘤剔除术且有生育需求的200例患者，统计患者子宫肌瘤剔除术后2年内妊娠情况，再依据子宫肌瘤剔除术后妊娠结局分成发生不良妊娠结局组(29例)与未发生不良妊娠结局组(77例)。纳入标准：①具备子宫肌瘤剔除术指征；②已婚；③性生活规律；④配偶生殖功能经检查结果提示正常；⑤年龄≥18周岁；⑥患者明确表示有生育需求。排除标准：①患精神疾病；②既往行子宫肌瘤剔除术；③除子宫肌瘤外，同时存在其它宫腔病变；④恶性肿瘤；⑤血液系统疾病。本研究已获得本医院伦理委员会批准。

1.2 方法

临床资料收集：年龄、术前孕次、既往流产史、体质量指数、肌瘤数目、肌瘤最大径、子宫切口数、术前宫腔形态、盆腔粘连程度、肌瘤类型、手术至妊娠时间间隔、合并不孕、术后复发、手术方式。妊娠标准：妊娠试验呈阳性，同时结合子宫B超检查结果(能观察到孕囊)。不良妊娠结局：包括胎儿不良结局、产妇出现分娩期并发症、产后并发症。

1.3 统计学分析

用SPSS 23.0分析数据。计数资料用[例(%)]表示，行χ2检验；logistic回归分析影响子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的危险因素；将确定的危险因素引入R3.6.3软件与rms程序包，构建子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的列线图预测模型；绘制受试者工作特征(ROC)曲线评估列线图模型预测子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的区分度；绘制校准曲线评估列线图模型预测子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的一致性。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 子宫肌瘤剔除术后妊娠结局

200例在台州市立医院行子宫肌瘤剔除术的患者均随访2年，共106例患者妊娠成功(妊娠成功组),94例患者妊娠失败(妊娠失败组)。106例妊娠成功的患者中，77例(72.64%)正常分娩(未发生不良妊娠结局组),29例(27.36%)发生不良妊娠结局(发生不良妊娠结局组)。29例发生不良妊娠结局：15例流产、4例异位妊娠、4例早产、5例低出生体质量、1例死胎死产。

2.2 两组患者一般资料比较

见表1。

表1 两组患者一般资料比较[例(%)]

妊娠失败组与妊娠成功组在年龄、术前孕次、既往流产史、肌瘤数目、肌瘤最大径、子宫切口数、术前宫腔形态、盆腔粘连程度、肌瘤类型、合并不孕、手术方式方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。发生不良妊娠结局组与未发生不良妊娠结局组在术前孕次、体质量指数、肌瘤最大径、子宫切口数、术前宫腔形态、手术至妊娠时间间隔、合并不孕、术后复发、手术方式方面比较差异无统计学意义(P>0.05);在年龄、既往流产史、肌瘤数目、盆腔粘连程度、肌瘤类型方面比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 影响子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的危险因素分析

以表1中分析差异有统计学意义的因素作为自变量，以子宫肌瘤剔除术后妊娠结局(0=未发生不良妊娠结局，1=发生不良妊娠结局)作为因变量，logistic回归分析结果显示：年龄>35岁、有既往流产史、多发肌瘤、(中、重度)盆腔粘连程度均是影响子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的危险因素(P<0.05)。见表2。

2.4 子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的列线图预测模型构建

见图1。

表2 影响子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的危险因素分析

图1 预测子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的列线图模型

以表2明确的危险因素，用列线图在线网站绘制子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的列线图预测模型。结果显示：年龄>35岁为88.7分；有既往流产史为87.3分；多发肌瘤为100.00分；(中、重度)盆腔粘连程度为83.6分。

2.5 列线图模型的验证

作子宫肌瘤剔除术后妊娠结局列线图预测模型的ROC曲线，曲线下面积为0.880(95%CI:0.818～0.943)(见图2)。绘制子宫肌瘤剔除术后妊娠结局列线图预测模型的校准曲线，且进行Hosmer-Lemeshow拟合优度检验：校准曲线斜率接近1(见图3),Hosmer-Lemeshow拟合优度检验χ2=4.947,P=0.293。

图2 列线图模型预测子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的ROC曲线

图3 列线图模型预测子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的校准曲线

3、讨论

明确影响子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的独立危险因素，对预防子宫肌瘤剔除术后不良妊娠结局具有重要现实意义。因此，本研究通过分析子宫肌瘤剔除术患者的临床资料，经logistic回归分析发现，年龄>35岁、有既往流产史、多发肌瘤、(中、重度)盆腔粘连程度均是影响子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的危险因素。如何以量化标准实现对子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的个体化预测较困难，列线图模型具有较高预测效能，能个性化地预测临床某事件发生风险[8,9,10]。本研究尝试基于年龄、既往流产史、肌瘤数目、盆腔粘连程度这4项预测指标，构建预测子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的列线图模型，以便妇产科医护人员更高效、直观分析年龄、既往流产史、肌瘤数目、盆腔粘连程度等4项危险因素的不同状态水平对子宫肌瘤剔除术后不良妊娠结局的影响权重。

本研究初步构建了子宫肌瘤剔除术后妊娠结局列线图预测模型(图1):①年龄>35岁，相应增加列线图预测模型88.7分，发生不良妊娠结局的可能性增加。与蒋晓敏等[11]、何晓明等[12]学者研究结果一致。原因分析可能是，女性的卵巢功能、生育能力往往会随着年龄增长而发生改变，其中卵巢功能下降常引起内分泌失调，致子宫黏膜受损，造成女性在妊娠期间很可能发生不良妊娠结局。另外，与年长女性相比，年轻女性在子宫肌瘤剔除术后的子宫修复能力更占优势。提示子宫肌瘤确诊后，建议尽早行子宫肌瘤剔除术。②有既往流产史相应增加列线图预测模型87.3分，发生不良妊娠结局的可能性增加。原因分析可能是，如患者既往选择药物流产，此种情况下随着出血时间拉长，有较大概率出现子宫内膜炎等，对患者生殖预后产生不利影响；如患者选择手术流产，在手术实施过程中难免损伤子宫内膜，在患者妊娠过程中很可能发生胎盘前置等，引发诸多不良妊娠结局。③多发肌瘤相应增加列线图预测模型100.00分，发生不良妊娠结局的可能性增加。原因分析可能是，与单发肌瘤相较，多发肌瘤在子宫肌瘤剔除术中需要剔除的肌瘤个数较多，很可能增加子宫切口数量，相应地术后粘连风险变大，这将在一定程度上影响子宫肌瘤剔除术后妊娠结局。④盆腔粘连程度(中、重度)相应增加列线图预测模型83.6分，发生不良妊娠结局的可能性增加。蔡燕等[13]研究表明，盆腔粘连程度严重者的术后妊娠率较低。支持本研究观点。高秀霞等[14]、张惠玲等[15]研究同样表明，盆腔粘连程度与妊娠结局有关。提示，在实施子宫肌瘤剔除术过程中要谨慎操作，最大限度避免手术器械伤。

本研究还运用ROC曲线、校准曲线、Hosmer-Lemeshow拟合优度检验进行模型验证：子宫肌瘤剔除术后妊娠结局列线图预测模型ROC曲线的曲线下面积为0.880(95%CI:0.818～0.943);校准曲线斜率接近1,Hosmer-Lemeshow拟合优度检验χ2=4.947,P=0.293。提示，本研究所构建的子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的列线图预测模型，能高效、准确预测子宫肌瘤剔除术后不良妊娠结局的发生风险。

综上所述，基于年龄、既往流产史、肌瘤数目、盆腔粘连程度构建的子宫肌瘤剔除术后妊娠结局列线图预测模型，具有较高的预测效能。

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