子宫内膜异位症(Endometriosis, EMs)是指子宫内膜异常种植于卵巢表面或盆腔其他部位，临床表现为进行性加重的痛经或(和)性交痛、结节或包块，严重者会导致不孕[1]。EMs合并不孕症的发病率逐年增高，约占40%～50%[2]。根据临床病理特征，EMs可分为腹膜型、卵巢型、深部浸润型(DIE)及累及其他部位的异症。近年来，针灸干预EMs已取得较好的临床疗效，通过促进经络气血的运行，可有效缓解患者疼痛、缩小病灶包块，显著改善EMs患者的卵巢功能[3-4],并能有效调节血清激素的水平，从而提高患者的受孕机会[5]。纪峰副教授深耕妇科针灸临床近二十年，经验丰富，其临床上多从阳虚血瘀论治本病，疗效显著。笔者(除通信作者)有幸跟随纪师学习，现将其治疗思路及经验介绍如下。

1、病因病机

中医古籍中虽未对EMs进行记载，但根据其临床表现，可将其归属于“痛经”“癥瘕”“无子”等范畴，而因子宫内膜异位所导致的组织周期性出血的现象，常被称为“离经之血”[6]。《血证论》载：“然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”,提出了离经之血即是瘀血的概念。夏桂成教授也提出了“阳虚瘀结”为EMs的核心病机[7]。可见，瘀血是EMs的基本病理产物，亦是推动EMs发展的关键致病因素。中医学认为，EMs的病因病机与瘀血紧密相关，同时兼有肾虚、气虚、气滞等多种致病因素[8-9]。其中，肾阳虚可减弱气的生化、推动以及温煦作用，导致血液运行不畅，进而凝结成瘀，瘀血阻碍经脉正常运行，最终形成“结”。针对EMs的病机特点，纪师认为本病基本病机为阳虚血瘀，在治疗上主张以温补肾阳、活血消癥止痛为原则，结合患者的症状及基础体温(BBT)测定结果，进行辨证选穴，在缓解症状的同时，也为女性的孕育创造良好的条件[10]。

2、临床经验

2.1 重视BBT测定，早诊断和早干预

结合BBT测定有助于辅助诊断EMs, 实现早发现、早干预。研究表明，当患者的BBT在经期持续不降并伴有痛经时，可高度怀疑其患有EMs, 而BBT不降的现象多因EMs病灶出血后吸收所产生的热效应所致[11]。另外，夏桂成教授认为，EMs患者的BBT高温相常表现为偏短、偏低、欠稳定、上升慢四种特征[12],而黄体功能不全是导致以上特征的关键因素之一[13]。有学者还发现，肾阳虚可引发黄体功能异常，导致排卵后BBT的上升幅度或(和)时间不足[14]。中医认为，月经周期是阴阳消长变化规律性的一种体现。其中，经前期(黄体期)阳长阴消，肾阳逐渐充盛，推动冲任血海充盛。若黄体功能不全，则在经前期可能出现肾失温煦，导致阴阳转化的过程迟缓，表现为阳气不足[15-16]。因此，纪师建议，对于尚未诊断为EMs, 但出现BBT异常变化的患者，应推荐其接受B超检查以明确是否患有EMs; 而对于疑似EMs的患者，则应建议其进行持续的BBT监测，一旦发现体温异常，应及时采取相应的干预措施，以防病情进一步恶化。

2.2 视触结合，解结阳性反应点

在诊断EMs时，应将触诊、视诊相结合，仔细地探寻并解结阳性反应点。《诸病源候论· 癥瘕病诸候》中记载“其病不动者，直名为癥。若病虽有结瘕，而可推移者，名为瘕”,指出具有坚硬不移、痛有定处特征的肿块被称为“癥”,而现代医学认为EMs在腹腔内可能形成包块或结节，其可能表现出与“癥”相似的特征，如固定不移或压痛明显。此外，阳性反应点作为EMs内在病变在体表上的反映，是诊断该疾病的重要依据之一。在妇科疾病中，阳性反应点常出现在腹部、腰骶部等区域[17],例如，在次髎穴附近可能探查到条索状物或异常血络，下腹则可能出现压痛点，皆是EMs患者可能表现出的体征。在临床诊断过程中，纪师首先通过视、切、按、探等方式，了解局部是否存在压痛点、结节、条索状物以及异常血络；其次恰当地运用解结疗法，在阳性反应点上予以治疗。《灵枢·刺节真邪第七十五》曰：“然后视其病，脉淖泽者刺而平之，坚紧者破而散之，气下乃止。此所谓以解结者也。”因此，解结时，纪师遵循整体施治、局部攻邪、标本兼治的原则，根据“结”所在部位和性质的不同[18],在灵活运用温阳化瘀针法的基础上，采用“温针灸”“火针”“刺络拔罐”等解结之法，直接作用于邪气聚结的部位，以辅助治疗，以期提高临床疗效。

2.3 结合周期，巧用温阳化瘀针法

阳虚瘀结是EMs发生发展的核心病机。BBT高温相的异常，以及体表阳性反应点的出现，分别是肾阳虚和血瘀内结的病理状态。因此，纪师提出了“温阳化瘀”针法，以经前期为治疗的关键期，联合运用温针、火针等解结疗法对腹部或腰部的阳性反应点进行疏通。另外，纪师还根据EMs患者的需求，结合月经周期各阶段的特点选穴治疗，旨在缓解疼痛、延缓复发以及提高妊娠率。

经前期的生理特点在于阳长阴消，阳呈主动增长趋势，根据阳长的特点可分为前半段和后半段。前半段阳长迅速，以温阳为主，后半段阳长趋于平缓，以温阳化瘀、消癥止痛为主。纪师精准把握经前期的这一特点，运用温阳化瘀针法对EMs进行治疗，为孕胎或下次行经做准备[19]。该针法选用关元、足三里、三阴交、地机、归来、合谷、太冲为主穴，行温肾健脾、活血消癥止痛之效。其中，关元采用温针灸，既能温阳又可解结，有助于改善胞宫的气血运行；足三里为健脾要穴，三阴交为足三阴经交会穴，地机穴为脾经郄穴，三穴同用可行温阳健脾、理气活血止痛之功；关元、归来两穴均为腹部关键穴位，能够调节局部经气；合谷、太冲则分别为大肠经和肝经的原穴，两穴一升一降，调节气机周流不息，促进经血下行。在治疗过程中，还会根据患者的情况随症加减。若局部皮肤存在包块或异常血络，可予火针或刺络放血等方法进行解结治疗。

此外，纪师还强调，月经周期的其他阶段亦是EMs介入治疗的宝贵时机，尤其是EMs不孕症患者，根据各阶段阴消长特点予以选穴，以增强疗效，提高受孕的概率。在经间期，生理特点在于重阴转阳，应促阴精转化为阳气，以助卵子顺利排出，选用三阴交、血海、子宫、归来为主穴，以补肾理气活血。其中，三阴交为足三阴经交会穴，可补肾、疏肝、健脾；血海是足太阴脾经所生之血汇聚之处，尤擅活血补血；而子宫、归来皆为毗邻胞宫的腹部体表穴位，可促进子宫收缩，有效调节胞宫的气血运行。经期则一般不予针刺治疗，但会根据患者的经期、经量情况，考虑是否予以麦粒灸进行止血。在经后期，生理特点以阴长为主，此时血海空虚，阴血相对不足，选用三阴交、足三里、太溪、气海、大横为主穴，以滋肾养血、健脾益气。三阴交、足三里合用，能够补益先、后天之精；太溪作为肾经之原穴，具有滋阴补肾，促进肾阴增长之功；而气海、大横二穴则能够健脾补气，增强机体的整体功能。

2.4 因需施治，制定个体化方案

临床上应用“温阳化瘀”针法前，纪师首先了解EMs患者的治疗需求。对于无孕育需求且伴有痛经、月经量多、经期长等症状的患者，会进行针对性的对症治疗；而对于有孕育需求的患者，则会根据自然受孕或辅助生殖的不同情况，制定个性化的治疗方案，将对症治疗与助孕治疗相结合，以实现个体化施治。

2.4.1 无孕育需求者

纪师认为，针对EMs引起的痛经，最佳介入时机应选择在经前期，予以温阳化瘀针法为主，通过理气温阳、活血化瘀止痛的方法，促进阴阳顺利转化[20],选用关元(温针灸)、地机、太冲、血海、子宫，结合EMs阳虚瘀结的病机特点，予以泻法，以达温阳补肾、活血通络止痛之效。此外，纪师在治疗EMs痛经时，尤其重视脾经之郄穴地机穴的应用，该穴是脾经之经气深聚的部位，具有解痉镇痛、行气活血的作用。

纪师认为，针对EMs导致的月经量过多或经期长的患者，干预时机的选择需根据具体病因而异。例如，脾虚所致者，以经后期干预为主；血瘀所致者，则在经前期采用温阳化瘀针法以治本，在经后期(经期第5天后)灸隐白穴止血以治标，EMs多属于后者，应以经前化瘀为主要原则。此外，经色亦是制定治疗方案的考量指标之一。若经色为褐色或咖色时，可直接在隐白穴施以麦粒灸止血；若经色较为鲜红，则应先针刺隐白穴后，再施以麦粒灸加强止血效果。特别是麦粒灸当灸九数，“九”为老阳数，既代表阳爻，又寓含阳之动的深意。正如《易传·系辞》曰：“爻也者，效天下之动者也”,通过灸九数，可实现重补阳气，温阳以止血。

2.4.2 有孕育需求者

纪师认为，EMs不孕症患者的病史复杂、病程较长，故需要较长的治疗周期，在经前期运用温阳化瘀针法的基础上，联合月经周期其他阶段进行分期治疗，应至少连续治疗3个月经周期。经期则活血调经，以改善机体的血瘀情况；经后期则滋阴养血，通过运用三阴交、太溪、足三里等穴补肾、健脾、养胃；经间期需理气活血，以促进阴阳的转化；而在经前期的前半段应以温阳化瘀为主，后半段则调整为温阳调经助孕。化瘀的思想应贯穿治疗始终，根据患者选择自然备孕或人工移植的实际情况，制定与之匹配的治疗方案。

3、典型病案

陈某，女，29岁，2021年11月3日初诊。主诉：经行腹痛十余年，加重3个月。患者诉十余年前无明显诱因下在经期第1天出现下腹部不适，疼痛拒按，近3年每次行经均需口服布洛芬止痛，曾口服中药治疗，自觉疼痛的时间缩短和程度稍有减轻，但因无法坚持长期服药，未再予以中药治疗。现病史：患者月经周期规律，周期为28 d, 经期为7～8 d, 经量适中，色鲜红，伴有少量血块，每逢经行第1天至第3天时，出现腰膝酸软，尤以腰骶部不适为主。末次月经：2021年10月20日。婚育史：未婚，患者平素精神稍疲倦，四肢冰冷，情绪易怒易烦躁。寐纳可，二便调。舌质红、苔薄黄，舌下稍瘀，脉滑数。2020年9月24日腹部彩超示：卵巢肿物(右)1.7 cm×1.5 cm×2.1 cm; 于2021年9月30日体检复查彩超示：卵巢肿物(右)3.0 cm×2.3 cm×2.8 cm, 提示卵巢肿物明显增大；10月3日测糖类抗原125(CA125):32.30 U/mL。西医诊断：子宫内膜异位囊肿。中医诊断：1)痛经；2)癥瘕。治法：温补肾阳，活血化瘀止痛。采用针刺疗法。选用关元(温针灸)、足三里、三阴交、地机、归来、合谷、太冲为主穴，配伍十七椎、次髎、肾俞、膈俞。其中，关元、足三里、三阴交、地机、归来直刺20～37.5 mm, 采用平补平泻法；合谷、太冲直刺12.5～25 mm, 采用泻法，均以得气为度，每次留针30 min, 十七椎、次髎、肾俞、膈俞则使用揿针，以穴位无不适感为度，每次留针2 d。以经前期(经前7～14 d)治疗为主，每周治疗2次。12月4日二诊(第1个周期后):患者诉痛经较前显著改善，疼痛减轻且时间缩短，止痛药用量减至1次，但经期仍有腰酸、腹泻。治法同前。2022年1月30日三诊(第3个周期后):患者诉经期腹痛轻微，无需止痛药。但2022年1月21日彩超复查显示：卵巢肿物(右)3.2 cm×2.6 cm×2.8 cm, 提示囊肿继续增长。于原方案基础上，在囊肿皮表区域加用温针、火针、刺络放血治疗(每次选择其中一种方法),旨在活血消癥，控制囊肿生长。3月20日四诊(第5个周期后)。患者诉近2个月经期无明显不适，3月18日彩超复查示：卵巢肿物(右)3.4 cm×2.7 cm×2.7 cm, 提示囊肿虽继续增长，但生长速度已逐渐减缓。治法同前。嘱患者定期复查彩超，规律服药，不适随诊。2023年4月7日复诊(第17个周期后):患者病情稳定，一般情况良好。4月7日彩超复查，提示囊肿显著缩小至2.3 cm×2.0 cm×2.2 cm。患者因工作原因中断治疗，嘱其定期彩超复查。随访至今，患者诉痛经未复发。

按语:本例患者为青年女性，未婚，暂无备孕需求，现阶段主要诉求为缓解痛经症状和控制卵巢囊肿的生长。纪师根据四诊合参及月经周期阴阳消长特点，以关元(温针灸)、足三里、三阴交、地机、合谷、太冲为主穴，辅以十七椎、次髎、肾俞、膈俞进行治疗。中医学认为，肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴是女性生殖功能与月经周期调节的核心，关元为任脉与足三阴经交会穴，灸法具有温经散寒的作用，予以温针灸，可调补冲任气血、温肾助阳、化瘀消癥止痛；三阴交是足三阴经交会穴，足三里为足阳明胃经合穴，脾胃乃气血生化之源，二穴同用可促进水谷精微化生；归来为妇科治疗要穴，位居下腹部，毗邻子宫的体表投影区，具有活血化瘀、调经止痛之效；十七椎为治疗痛经的效穴；地机穴是痛经在非行经期的反应点[21],亦是继发性痛经患者在足三阴经出现阳性反应率更高的穴位[22],且地机、次髎、膈俞均是活血要穴，可活血化瘀止痛；合谷、太冲相互为用，促进机体气血运行，并调节患者情绪。止痛治疗1个周期后，患者痛经显著改善；治疗至第3个周期时，经期虽已无不适症状，但卵巢囊肿仍处增大趋势，故在后续方案中将卵巢囊肿调整为治疗重点，提出了结合腹部的视、触诊，对局部肌肉的紧张部位进行温针、毫火针点刺交替治疗，选择在腰骶部对浮络进行刺络放血，解结以消癥；治疗第5个周期时，卵巢囊肿的增长速度较前明显减缓。纪师认为，症状缓解、肿物生长速度减慢皆是疗效的体现，按前方持续治疗至第17个周期后，彩超复查发现卵巢囊肿较初诊时明显缩小。

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基金资助:福建省自然科学基金项目(2020J01745); 福建省大学生创新创业训练计划一般项目(S202110393021);

文章来源:梁佳慧,王宝莲,叶巧玲,等.纪峰运用温阳化瘀针法治疗子宫内膜异位症经验[J].湖南中医杂志,2024,40(09):58-61.