周围性面瘫又称为周围性面神经麻痹､特发性面神经麻痹或贝尔( Bell) 麻痹,是因茎乳孔内面神经非 特异性炎症导致的以患侧额纹消失､眼裂增大､眼睑闭 合不全､鼻唇沟消失､口角下垂且向健侧歪斜等为主要 临床表现的面神经疾病[1],中医学称之为“面瘫､卒口僻､口僻､吊线风”等｡周围性面瘫可发于任何年龄､ 任何季节,在中国每年的发病率高达 40 /10 万,男性发 病率显著高于女性｡现代医学认为该病与病毒感染､ 循环障碍､神经功能紊乱等因素相关,多采用抗病毒､ 糖皮质激素､营养神经､改善循环等对症治疗[2]｡针 灸联合中药治疗周围性面瘫有独特优势｡

谷世喆教授,主任医师,曾任北京中医药大学针 灸推拿学院院长,著名针灸专家,博士研究生导师, 全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师, 北京市名老中医药专家学术经验继承工作指导老 师,出身中医世家,从事教学､科研､临床工作 50 余 年,治学严谨,医术精湛,擅长针药并用治疗各科疾 病,对于治疗周围性面瘫有独特见解｡笔者有幸师 承谷世喆教授并跟随临证左右,现将谷老师治疗该 病的经验总结如下｡

1、分期用药

周围性面瘫早期为发病14 d 以内,治疗以疏风散 寒､清热解毒为主,选方多以桂枝汤､小柴胡汤､银翘散 为主,“清､轻､散､解”的思维贯穿早期治疗,早期可由 寒､热､风､毒等引起,谷老师多遵循“但见一证便是, 不必悉具”原则,如有受风､受凉病史,舌象未见热证 者,则可以取桂枝汤化裁[3],并加引经药( 如白芷) ,引 药上行,去头面之风,通经利窍,使邪毒得以疏散｡

谷老师认为发病14 d 后多步入中期,此时以热象 者居多,肝胆郁热聚集脏腑,痰热上攻头面,下传胃肠, 以清利湿热､豁痰开窍､止痉通络为主,方多选龙胆泻 肝汤､温胆汤,“利､清､豁､开”的思维穿插中期治疗, 可以使邪､热､痰得到清化｡

病情迁延超过3 个月,或者出现痉挛､联动､倒错 则标志着进入后遗症期,《黄帝内经》曰: “脾病……筋 骨肌肉皆无气以生,故不用焉”｡脾主肌肉,脾气虚弱 或脾失健运则筋骨肌肉化生无源,脾虚肉 ,出现痉 挛､倒错; 脾虚生湿,痰浊凝滞头面,肌肉经筋挛急攒 动,出现联动｡《黄帝内经》亦曰: “肾者主水,受五脏 六腑之精而藏之”,肾为先天之本,主周身水液代谢, 肾气不足则会出现水液潴留､痰饮内停,痰湿上阻颜 面,痰饮为阴邪,性重浊而黏滞,日久结聚面部经筋,痰 饮易交结血瘀､寒邪､风邪等共同作用于面部,使病症 迁延｡此期谷老师多选用补肾健脾､祛痰利湿的治法, 配合祛风通络､散寒止痉的方药,能够使先天后天之本 均得以滋补,使经络中痰饮得以温化[4]｡选方多加用 五虫饮等活血搜风之品,药多选陈皮､茯苓､麸炒白术､ 山药､全蝎､炒僵蚕､蝉蜕､地龙､土茯苓､威灵仙等｡ “补､活､祛､温”的思维贯穿后遗症期的治疗可以使虚 寒得以温补､瘀痰得到祛化｡

2、针刺经验

2. 1 分期选穴 早期手法宜轻,多选取牵正､阳白､鱼 腰､太阳穴､丝竹空､翳风､风池､颧髎､地仓､四白､合 谷,多可以针及天部,以疏散外风为主,平熄内风为辅｡ 《灵枢·终始》云: “一方虚,浅刺之,以养其脉,疾按其 痏,无使邪气得入”,早期病邪较浅,停留在肌肤,浅刺 可以防止病邪深入｡

中期手法宜重,多可以针刺至人部或地部｡牵正､ 鱼腰､太阳穴､风池､地仓､颊车､四白､颧髎､合谷､外 关､曲池､足三里､太冲应用较多｡并根据病变脏腑来 进行辨证选穴,如病在心者加神门､通里､巨阙( 心之 募穴) ,病在肺者加孔最､列缺､中府( 肺之募穴) ,病在 脾者加商丘､三阴交､阴陵泉､章门( 脾之募穴) ,病在肝者加期门( 肝之募穴) ,病在肾者加太溪､京门( 肾之 募穴) ｡

后期手法宜轻､双侧取穴,并配合远端取穴,以达 到从阴引阳､从阳引阴､以左治右､以右治左,扶阳正 气,沟通全身经气的目的[5]｡谷老师针对后遗症期患 者,尤其伴失眠或更年期女性患者多焦虑紧张情况,常 辅以七神针治疗[6],神庭宁神醒脑,百会､四神聪引神 归位,本神熄风镇惊､安心宁神,神门属手少阴心经之 “输”“原”穴,可定志安神｡

2. 2 分层定经 阳经行于外,手足三阳经､督脉能够 起到激发阳经经气､加强气血运行及活血散瘀温经的 作用[7]｡手太阳经循行于侧面部肌表,其上颧髎､听宫 可散风祛湿; 足太阳经之睛明为五脉交会穴,与攒竹相 配,可祛风明目､化湿散寒; 手阳明之口禾髎主风动; 足 阳明之巨髎可化散胃经湿浊阴寒之气; 足阳明胃经起于 迎香,与足太阳汇于睛明,其行于面部肌肤腠理之中,重 在祛邪化痰､散风通经,故谷老师对于承泣､巨髎､地 仓､颊车､下关等穴位多采用浅刺或刺入天部或人部｡

阴经行于内,遵从“经脉所过,主治所及”的原则, 浅刺及皮阳邪即出,再刺及肉则阴邪出｡足厥阴肝经 “连目系,上出额……从目系下颊里,环唇内”,谷老师 针对咀嚼食物时,口唇内存食塞饭严重的患者,通过口 唇内刺络放血来进行治疗,可缓解颊内黏膜肿胀,符合 《黄帝内经》“刺络者,刺小络之血脉也”“菀陈则除之, 出恶血也”中的刺络法[8]｡

2. 3 标本根结 标本根结为经脉感循的起点与终点, 井､荥､输､经､合,多位于四肢远端,针刺时多能刺激神 经末 梢,引起更大的疼痛感,激 发 经 气,疏 通 气 血｡ 《黄帝内经灵枢集注》曰: “根者,经气相合而始生,结 者,经气相将而归结”｡谷老师认为根为十二经脉中 “脉气之所起”,即井穴,本则是包括井穴在内的一段 经脉｡如关冲为手少阳三焦经的井穴,外关为三焦经 之络穴,八脉交会穴交阳维脉,两穴均具有疏风清热､ 通经止痛的作用｡关冲与外关之间经络走行的一段经 络可以看作是“根本”所在｡根本皆在肘､膝关节以 下,标结皆在头､胸､腹､背,标本根结在生理功能和腧 穴主治上相互影响,相互补充,共司经气的升降出入｡ 标本根结代表了体表与体表､体表与脏腑之间的远端 联系｡如养老为手太阳“本”部的腧穴,与足太阳“标” 部的攒竹上下相应,合谷为手阳明“本”部腧穴,迎香 为手阳明“标”部腧穴｡廉泉为任脉“标”部与“结”部 腧穴,交会于阴维脉,而交信､复溜为足少阴“本”部腧 穴,涌泉为足少阴肾经“根”部腧穴,相互配合可提高面瘫的疗效[10]｡标本根结在面瘫治疗中多配合应用｡

2. 4 重视平透 谷老师常将平刺､透刺融入面瘫治疗 中,《灵枢·经筋》载: “卒口僻,急者目不合,热则筋纵, 目不开｡颊筋有寒,则急引颊移口,有热则筋弛纵缓, 不胜收故僻”,可见面瘫为经筋病证｡平刺主要用于 病位表浅､风邪袭络所致的络脉､筋经､皮部等病证｡ 《难经·七十一难》曰: “针阳者,卧针而刺之”,对于特 定穴位以平刺( 卧针) 代替直刺,增强其沟通经气之 力,起到荣筋养血､疏风散邪的作用,有助于面瘫的恢 复｡透刺多以患侧为主[11],尤其在面瘫的中期应用更 多｡如阳白透鱼腰,鱼腰透丝竹空､透太阳,曲鬓透率 谷,头维透颔厌,颊车透地仓,地仓透颊车,大迎透下 关,地仓透太阳,承浆透地仓,巨髎透四白,颧髎透地 仓,风池透风池｡透刺时注意双手配合,一手推动面部 肌肉,另一手进针｡透刺穴位采取浅刺面部经筋,能够 使面部经筋得以濡养,疏调三阳经脉,沟通受阻之经 气,可以有效恢复面肌功能,使面部神经得以修复｡

2. 5 傍刺经络 《灵枢·官针》曰: “傍针刺者,直刺､ 傍刺各一,以治留痹久居者也”｡谷老师在临床中对 于一些口眼㖞斜较重的患者,对于特殊穴位常进行一 穴双针或一穴多针的治疗,如额纹消失比较严重或者 病久不愈的患者可以选阳白双针针刺,两针可以十字 交叉同时针刺阳白,也可以在阳白旁开 0. 1 ~ 0. 3 寸的 位置平行再刺一针,增强其穴位得气感,正如《类经》 所言: “正者刺其经,旁者刺其络”,达到激发在经阳 气,疏通在络之气血的作用｡《灵枢·官针》曰: “齐刺 者,直入一,傍入二,以治寒气小深者; 或曰三刺,三刺 者,治痹气小深者也”“扬刺者,正内一,傍内( 纳) 四而 浮之,以治寒气之博大者也”,如牵正,对于中期或后 期的患者可以在耳垂前 0. 5 ~ 1 寸的区域内针刺一针 或多针,以达到祛风散邪､牵正通经的作用,可以通过 多靶位刺激面神经颊支来达到使瘫痪的神经恢复原位 的作用[12]｡谷老师认为一穴双针( 或多针) 其缓急止 痛､疏通气血之功较常规针刺更好｡

2. 6 贴做药引 谷老师认为针灸长于疏通经脉气血､ 搜风通络､祛邪止痉,多以见效快为长项,以针为引,使 药气深达经络脏腑,以药辅针,增强祛风､化痰､止痉､ 通络之力,标本兼顾,效速且力持｡清代吴师机《理瀹 骈文》记载穴位贴敷能够改善局部血运,促进脏腑功 能[13]｡在面瘫治疗中既注重风池､风府祛散外风,又 注重太冲､听宫平息内风; 同时又会配伍重祛风､疏肝 散邪的汤药,如小柴胡汤､桂枝汤等｡在病程中后期, 谷老师会选用膻中､肾俞､命门､大椎等培元固本,此时则注重养血柔肝止痉类中药的应用｡

对于施针不方便的患者可以选用贴针灸贴等穴位贴敷手段进行治疗｡此外,谷老师还常常将砭贴作为 “药引子”[14],配合中药使用,如用药期间贴期门以引 领小柴胡汤,期门为足厥阴肝经的经穴,肝之募穴,肝 经､脾经､阴维脉之交会穴,具有疏肝泄热､理气活血的 作用｡以期门为引可有助于小柴胡汤发挥更好的疏肝 泄热､和解少阳的作用｡以穴位为引,以砭贴为具[15], 辅助汤药发挥更好的作用,是谷老师总结的切实有效 的新方法｡

3、医案举隅

高某,男,43 岁,体质量 82 kg,工程师｡2022 年 6 月 10 日初诊｡主诉: 右侧口眼歪斜 5 d｡患者 5 d 前 晚间暴食海鲜受风后约 2 h 出现口周麻木,右侧口角 流涎,次日出现右侧口角歪斜加重,右眼睑闭合受阻, 伴有右侧耳后疼痛,右耳内闷胀感,无肢体运动障碍, 于当地某三甲医院诊治,给予“醋酸泼尼松､甲钴胺注 射液”治疗方案,其未遵医嘱口服激素,现右侧口角歪 斜､人中沟左偏,鼓气漏风､伸舌居中,右侧眼裂增大､ 闭目受限,右侧额纹消失,右耳后疼痛､右耳内闷胀,患 侧塞饭较重,情绪激动,烦躁,近日睡眠差,纳可,大便 黏腻,小便可,舌红苔厚腻,脉弦滑｡西医诊断: 周围性 面神经炎｡中医诊断: 面瘫,风寒夹湿证,治法: 散寒祛 湿,通经活络｡治法: ①针刺取穴: 浅刺阳白､太阳穴､ 风池､百会､神聪､颊车､地仓､口禾髎､承浆､牵正､翳 风､合谷､太冲; 患者取仰卧位,诸穴均采用 0. 25 mm × 25 mm 一次性无菌针灸针,浅刺 5 mm,攒竹､阳白施以 平刺,颊车､口禾髎､地仓施以斜刺至人部,其余穴直刺 至地部,手法轻柔,留针 30 min,每周 3 次; ②患侧口腔 内沿齿状线放血,自颊车对应的口腔内黏膜至地仓对 应的口腔内黏膜; ③中药: 柴胡 10 g,全蝎 9 g,白附子 9 g,炒僵蚕 12 g,防风 10 g,白芷 6 g,蜈蚣 1 条,姜厚朴 10 g,荆芥( 后下) 10 g,羌活 10 g,葛根 10 g,桂枝 10 g, 焦神曲 12 g,山药 15 g｡7 剂,水煎服,日 1 剂｡服药 前砭贴贴于双侧阳白､四白､大椎,以引领诸药上行｡

2022 年 6 月 17 日二诊: 患侧塞饭症状消失,耳后 疼痛改善,口角歪斜明显减轻,情绪较前改善,闭眼同 前,流泪较重,结膜充血,额纹未见改善,舌淡红苔白, 脉滑｡针刺同前; 中药: 上方去厚朴,加谷精草 30 g｡

6 月 24 日三诊: 耳后疼痛､口角歪斜､眼裂增大症 状明显改善,稍用力可闭目,患侧口唇麻木,舌红苔薄, 脉弦｡针刺取穴: 穴位同前,针刺 15 ~ 20 mm,多以重 手法为度,留针 30 min,每周 3 次｡中药: 上方蜈蚣改2 条,加陈皮 10 g,法半夏 9 g,茯苓 12 g,炙甘草 9 g, 白芍 15 g,酒苁蓉 20 g,去葛根､桂 枝､羌 活､荆 芥｡ 7 月1 日四诊: 诸症皆明显缓解,闭目稍欠佳,口角歪斜 仅鼓起时和欢笑时口角歪斜显著,额纹改善明显,较健 侧稍有差别,大便偏干,舌淡红苔薄白,脉滑｡针刺取 穴同上方; 中药: 上方加枳壳 10 g｡7 月 8 日五诊: 诸 症基本恢复正常,欢笑时稍有口角歪斜,两侧眼裂稍有 不对称,舌淡红苔薄白,脉平｡针刺取穴同前,多以浅 刺轻手法为度,坚持 6 次后诸症皆消除｡随访 2 个月 未见反复｡

按语: 谷老师认为面瘫早期应当重视衷中参西,不 排外激素介入以助快速消除水肿,面瘫早期风邪袭络, 多伴有风寒､风热证候,方药宜通络豁痰､祛风散寒 ( 或疏散风热) ,针刺以轻手法､浅刺､散寒通络为主, 放血以使外邪随之而透｡中期痰瘀阻滞经络,气血运 行受阻,肝脾疏泄健运失司,中药豁痰通经､活血化瘀､ 疏肝健脾同调,针刺逐渐由轻手法向重手法转变,透 刺､双针､多针等融入治疗,后期以养血柔肝､健脾补气 为主,针刺由重手法向轻手法转变,由单侧取穴逐渐向 双侧取穴转变,目的是延缓进入后遗症期｡

谷老师认为论治周围性面瘫,应当遵从中医整体 思维,注重各脏腑对该病的影响,分期､分经､分层治疗 是更加有针对性的遣方用药,分期论治时也应分辨轻 症､重症､顽固性面瘫等不同的病程状态｡分经治疗是 更加有层次的施针用穴,对于不同病程状态采取不同 经络和“天､人､地”的进针深度｡七神针和膻中的应 用针对面瘫患者出现“神”不安,“气”匮乏的情况实施 了针对性治疗,从脏腑传变与互根互用层面上对整体 进行了治疗｡

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基金资助:北京市总工会北京市职工技术协会职工创新工作室项目(No.京工办发[2022]17号);北京市中医管理局第六批北京市级中医药专家学术经验继承(No.京中医科字[2023]52号53号);基层慢性肾衰血液透析心理康复特色门诊建设与服务模式创新研究(No.首发2023-3S-017);

文章来源:杜栩名,苑鸿雯,吕威,等.谷世喆教授针药并用治疗周围性面瘫临床经验撷英[J].光明中医,2025,40(02):248-251.