脑梗死(Cerebralinfarction,CI)又称缺血性卒中(Ischemicstroke),发病机制为脑组织相关供血动脉血流骤然减少或停止,导致脑组织缺氧缺血损伤,使得脑组织软化、坏死,临床症状主要表现为失语、偏瘫等神经功能缺失[1]。目前临床诊断脑梗死偏瘫治疗主要包括药物治疗、针灸、推拿、康复锻炼等,不同方法其临床受益不同,单独的西医治疗不能够取得理想的治疗效果。临床实践证明,针对脑梗死多功能损害以及发病急的特点,采取中西医结合综合治疗,能够明显改善患者预后,促进患者的肢体功能恢复提高患者生活质量。脑梗死属于中医学“中风病”,以口舌斜、猝然昏仆、语言不利、半身不遂为主症,中医将其病因归于肾虚血瘀、痰瘀水饮阻于脑络、毒内蕴熊、内风致病、外风诱发、气虚血瘀[2,3]。补阳还五汤治疗中风之后的脉络淤阻、气虚血滞导致的肢体麻木、半身不遂等偏瘫效果显著[4]。此外,梅花针叩刺疗法叩刺穴位,扩张局部血管,刺激神经反射弧的完成,纠正异常模式,治疗脑梗死偏瘫具有明显的疗效[5]。脑梗死具有高致残率和高复发率的特点,脂肪细胞因子(C1qtumornecrosisfactor-relatedprotein-9,CTRP9)能够稳定粥样硬化斑块、保护血管内皮并诱导血管舒张,能够改善能量代谢和发挥抗炎作用,对心血管疾病具有重要作用,血清可溶性E-选择素(SolubleE-selectin,SES)能抑制脑缺血再灌注后的炎症反应,有效保护脑细胞。监测CTRP9和SES指标的变化,对于脑梗死疾病的发生与发展病情和预后评估具有重要意义。本文根据脑梗死疾病特点,依据中西医结合治疗理论,对脑梗死患者采用补阳还五汤联合梅花针叩刺治疗的方法取得了较为满意的治疗效果。

资料与方法

1、一般资料

选择我院2017年4月至2018年8月收治的106例脑梗死患者作为研究对象。采用随机数字表法将106例患者分为观察组和对照组,每组各53例。观察组:年龄40～76岁,平均年龄(56.41±5.82)岁;男28例,女25例;脑梗死急性期34例,恢复期者19例;多发性梗死6例,脑干梗死2例,脑叶梗死9例,基底节梗死36例;病程3～19d,平均病程(12.14±2.1)d。对照组:年龄41～77岁,平均年龄(56.52±5.74)岁;男27例,女26例;脑梗死急性期33例,恢复期者20例;多发性梗死5例,脑干梗死3例,脑叶梗死10例,基底节梗死35例;病程4～20d,平均病程(12.35±2.5)d。两组年龄、性别和平均病程等资料具有临床可比性。有影像学检查证实;偏瘫分期参照Brunnstrom六阶段分期标准;符合中西医结合诊断标准[6]。病例纳入标准:由头颅CT或MRI检查诊断为脑梗死者;脑梗死发病低于2次,发病时间在3d～1个月;偏瘫处于BrunnstromⅡ～Ⅲ期,痉挛在AshworthⅠ～Ⅱ级者[7];意识清楚,神经功能缺损无继续进展,生命体征稳定者;签署知情同意书者。排除标准:短暂性脑缺血发作、脑栓塞、腔隙脑梗塞等;严重感染以及合并严重心、肝、肾疾病、颅脑外伤和肿瘤等;不伴运动功能障碍者;出现严重并发症和不良事件、病情迅速恶化的,应及时中止试验;病例纳入后不能或未按试验方案用药或进行针刺治疗。

2、治疗方法

2.1对照组:

给以基础药物治疗和现代康复治疗,包括抗凝、控制血脂、血糖、血压等,物理治疗、功能训练。另外给以梅花叩刺以及常规手法。梅花针叩刺疗法操作步骤如下,取穴:踝部取冲阳、解溪;膝部取足三里、膝阳关、阳陵泉;髋部取承扶;腕指部取中渚、腕骨、后溪、合谷;肘部取肘髎、曲池、手三里;肩部取肩髃、肩髎、肩贞。操作:使患者采取侧卧位,对患处皮肤消毒,并将患肢抬起,采用一次性单头梅花针,针尖对准叩刺腧穴,垂直叩刺,约叩刺(85±15)次/min,痛感轻微以患者能接受为准,并使局部皮肤微微出血。叩刺结束对患者皮肤进行常规消毒。每次20min,每日1次,12次为1个疗程。

2.2观察组:

在对照组的基础上再给以补阳还五汤,1剂/d。补阳还五汤加减:黄芪90g,当归15g,川芎、地龙、赤芍各10g,桃仁9g,红花6g。水煎服,1剂/d,1周6次,周日暂停服药,2周服用1个疗程(共12次),观察治疗两个疗程。气虚明显者加党参15g以益气通络;言语蹇涩者加石菖蒲、益智仁各10g,以祛痰利窍;血瘀重者加生水蛭5g、虫10g,活血通络;肢体麻木者加宣木瓜10g,伸筋草30g以舒筋活络。

3、疗效评价标准

分别于治疗前和治疗后根据中医症候积分评估两组患者临床症状体征改善情况;无症状得0分,轻微症状得2分,中等症状得4分,严重症状得6分,0～4分别表示症状从无到重[8,9]。神经功能缺损:参照《各类脑血管疾病诊断要点》以及神经功能缺损评分(NHISS)[10]对两组患者治疗前以及治疗1个月后的临床疗效进行评定。采用功能独立性评定(FIM)[11]对两组患者治疗前以及治疗1个月后的功能独立性进行评定。采用BarthelIndex量表(BI)[7]评定两组患者治疗前以及治疗1个月后日常生活活动能力,0～100分,得分与生活活动能力呈正比。血清炎性因子及CTRP9、SES水平监测:分别于治疗前和治疗后采用双抗体免疫夹心法(ELISA法)对血清IL-8、TNF-α、CTRP9、SES进行检验,同时根据免疫透射比浊法对hs-CRP进行检测。

4、统计学方法

数据分析采用SPSS24.0统计学软件,计数资料用[例(%)]来表示,进行卡方检验;计量资料用均数±标准差(x¯±s)(x¯±s)来表示,进行t检验;用秩和检验进行等级资料的数据分析。P<0.05被认为有统计学差异。

结果

1中医症候评分

治疗前观察组(22.21±4.52)分与对照组(22.16±4.43)分,组间比较无统计学差异(t=0.058,P=0.954),治疗两个疗程后,观察组(5.21±3.26)分与对照组(10.33±2.15)分中医症候得分均降低,且观察组患者得分明显低于对照组,具有统计学差异(t=9.545,P=0.000)。

2神经功能缺损情况

治疗前观察组(22.10±4.20)分与对照组(22.80±4.30)分,神经功能缺损得分情况无统计学差异(t=0.848,P=0.398),治疗两个疗程后,观察组(9.20±3.50)分与对照组(13.20±3.60)分,神经功能缺损得分均降低,且观察组患者得分明显低于对照组,组间比较具有统计学差异(t=5.800,P=0.000)。

3临床疗效

对照组患者的总有效率为75.47%,观察组为94.34%,观察组的总有效率明显高于对照组,组间比较具有统计学差异(χ2=13.920,P<0.05)。见表1。

表1两组患者临床疗效比较[例(%)]

4功能独立性评定

治疗前两组患者的FIM和BI均无统计学差异(均P>0.05),治疗1个月后,两组患者FIM和BI评分均显著提高(均P<0.05),而观察组患者的FIM和BI评分均显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组患者治疗前后FIM和BI比较(分)

5血清炎性因子

治疗前观察组和对照组患者血清中炎性因子IL-8、TNF-α、hs-CRP浓度水平差异无统计学意义(P>0.05)。经两个疗程后,两组患者血清中IL-8、TNF-α、hs-CRP浓度水平均较治疗前明显降低,但观察组血清炎性因子各项指标浓度明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3两组患者治疗前后血清炎性因子浓度比较(x¯±s)(x¯±s)

6外周血CTRP9、SES水平比较

治疗前CTRP9浓度水平和SES指标均无统计学差异(P>0.05),治疗1个月后,CTRP9明显增加而SES指标明显降低,且观察组的CTRP9高于对照组,SES低于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4两组患者治疗前后CTRP9、SES水平比较(x¯±s)(x¯±s)

讨论

中风患者头部相应刺激区进行针灸可以激发脑的功能重组和可塑性,促进病变早期脑水肿消退和脑血肿吸收[12]。颞三针针刺可以治疗感觉障碍和肢体的运动,体针主要针刺阳明经穴,配伍诸穴可活血通络补气,疗效显著。

梅花针叩刺疗法属于物理治疗,以叩刺方式刺激穴位,能够使局部血管扩张,使人体感受器神经末梢产生效应,将刺激信号沿着神经反射弧通路传入中枢神经系统进行刺激分析,恢复神经元功能,使神经细胞被激活,向运动终端传送信号,从而使得异常模式能够被纠正。补阳还五汤来源于《医林改错·瘫痿论》,此方采用中药黄芪、地龙并与桃红四物汤配伍。黄芪用来补益元气,气行则血行;地龙用来通行经络,桃红四物汤用以活血祛瘀。以补气作为治疗根本,以通络活血养血作为治疗目标,联合多药使用,可谓治疗气虚血瘀型中风的良好处方。在此基础上,本试验所有患者给以梅花针叩刺以及常规疗法,而实验组另外再加以补阳还五汤。通过研究发现,治疗两个疗程后,观察组患者的临床疗效总有效率高于对照组患者,说明补阳还五汤联合梅花针叩刺疗法明显优于单一的梅花针叩刺疗法。观察组患者的FIM、BI两项评分均明显高于对照组,提示联合疗法促进患者的神经功能改善,提高了患者的肢体运动功能,使其具有更高的日常生活能力。

患者恢复期血清炎性因子水平是反应病情及预后的重要指标。IL-8能直接损伤患者的组织细胞推进炎症的恶化,是目前发现的前炎性因子中最强的趋化因子。卢志刚等[13]研究发现神经功能缺损较重的大面积梗死患者的IL-8水平比小面积梗死和神经功能缺损较轻的患者更高。星星角质细胞以及脑组织神经元产生的TNF-α能够经激活作用在血管内皮细胞表面形成凝血酶激活复合物,加速血管壁上的纤维蛋白原沉积,促使动脉粥样硬化;CRP为与动脉粥样硬化的发生与发展密切相关的急性时相反应蛋白,对预测心脑血管事件意义重大;CTRP9是一种结构与脂联素极度相似的分泌型糖蛋白,心脏、脂肪是其主要的分泌组织,能够与脂联素结合成复合物,与体内的脂质代谢密切相关[14]。戴建立等[15]学者通过研究发现,高水平CTRP9为脑梗死的独立保护因素,可以降低脑梗死的发病风险。本文通过观察患者的血清炎性因子以及CTRP9和SES的水平发现,与对照组患者相比,观察组患者的IL-8、TNF-α和hs-CRP水平明显降低(P<0.05),同时CTRP9和SES水平显著升高,提示补阳还五汤可抑制炎症反应,提高脑梗死偏瘫患者的CTRP9、SES水平,促进神经功能恢复。经药理学研究分析,在脑缺血急性期,补阳还五汤能保护脑组织,抑制神经元凋亡,促进脑缺血组织代偿修复与再生,缩小脑梗死面积。补阳还五汤中的黄芪具有益气固表的作用,能够抑制血小板聚集,改善血液流变学,从而抗脑血栓的形成发挥治疗脑梗死偏瘫的作用;此外黄芪中含有14种人体必需的微量元素,其中硒作为谷胱甘肽过氧化酶的活性中心,能够稳定细胞膜,并保持细胞膜的通透性,增强机体的抗氧化能力和免疫反应,降低氧自由基对人体的伤害,硒能够提高环磷腺苷的浓度,促进神经细胞增殖和再生。补阳还五汤还能够保护Schwann细胞氧化损伤[16],改善患者的神经功能缺损情况,从而减轻患者的症状。当归具有活血化瘀、补血活血、增强免疫的功效。王志旺等[17]研究发现当归能够抑制小鼠血清TNF-α的表达。杨铭等[18]通过比较80例患者的两种治疗方法证明黄芪能够降低人血清中炎性因子hs-CRP、IL-8水平,减轻急性脑梗死患者的炎症反应,改善神经缺损功能。

综上,补阳还五汤能够促进患者神经功能缺损的好转,降低患者血清中的炎症因子并提高CTRP9、SES指标的水平,联合梅花针叩刺治疗脑梗死偏瘫改善了患者的生活独立性,具有良好的临床疗效。

参考文献：

[2]贺龙梅,王禺,王凌,等.血清同型半胱氨酸､血浆纤维蛋白原与尿微量白蛋白联合检测预测脑梗死风险评估临床研究[J].陕西医学杂志,2019,48(7):903-905.

[3]胡平,张裕民.两种内固定术在老年脑卒中偏瘫侧股骨粗隆间骨折治疗中的运用效果观察[J].陕西医学杂志,2019,48(3):355-357.

[4]路永坤,杨海燕,刘向哲,等.补阳还五汤佐治超早期脑梗死患者对静脉溶栓后出血性转化的影响[J].中国中药杂志,2019,44(8):1696-1703.

[5]马琳,李学智,姚太万,等.不同针灸疗法对老年雄性大鼠下丘脑-睾丸中生殖激素调控系统相关基因表达的影响[J].针刺研究,2019,44(3):200-204.

[6]侯晓强,杨娜,李壬子.针刺联合豁痰息痉汤对脑梗死合并癫痫患者神经功能的影响评价[J].中华中医药学刊,2018,36(5):1245-1247.

[8]周军怀.川芎嗪注射液联合补阳还五汤治疗急性脑梗死的临床观察[J].陕西中医,2016,37(8):1005-1006.

[9]杨文海,宁显忠,赵德福,等.脑梗死患者血清五聚素3､甲壳质酶蛋白40和白细胞分化抗原36表达及检测临床意义[J].陕西医学杂志,2019,48(3):301-303.

[10]吕立峰,亓爱芹,李秀芹.温脾通络开窍汤联合丁苯酞治疗老年血管性痴呆的疗效及对高血浆同型半胱氨酸､炎症因子的影响[J].中华中医药学刊,2018,36(5):1262-1265.

[11]钟灿,何红晨,黄双霜,等.虚拟现实技术对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能恢复的影响的Meta分析[J].中华物理医学与康复杂志,2019,41(6):463-468.

[12]樊启猛.基于分子对接技术的补阳还五汤成分与缺血性脑卒中靶点的相互作用研究[J].中草药,2019,50(17):4200-4208.

[13]卢志刚,吕晓强,刘芸,等.急性脑梗死患者信号传导及转录激活子-4､6与神经功能缺损以及梗死体积的相关性研究[J].中华实验外科杂志,2015,32(9):2110-2112.

[15]戴建立,李榕,刘海婷,等.脑梗死患者血清CTRP9水平的改变及其临床意义[J].中华内科杂志,2019,58(6):449-452.

[16]余凌,王玉娇.针灸联合早期康复对急性脑梗死患者神经功能及血清SES､hs-CRP水平的影响[J].针灸临床杂志,2017,33(3):12-15.

[17]王志旺,程小丽,任远,等.当归对阴虚哮喘小鼠气道MUC5AC及相关炎症因子表达的影响[J].中国免疫学杂志,2016,32(1):42-45.

[18]杨铭,林海燕,傅志泉.黄芪注射液联合血塞通治疗气虚血瘀型急性脑梗死临床疗效观察[J].中华中医药学刊,2017,35(5):23-25.

黄英媛,宋振华,徐焕杰,刘春苗.补阳还五汤联合梅花针叩刺治疗脑梗死偏瘫疗效研究[J].陕西中医,2020,41(06):815-818.

基金:海南省卫生计生行业科研项目(117);