预立医疗照护计划（advance care planning,ACP）是指具有独立决策能力的成年个体在任何年龄阶段理解和分享自我价值观、生活目标和未来医疗保健偏好，并与家属、医疗委任代理人或医务人员沟通，表明自己将来进入临终状态时的医疗护理意愿的过程[1]。ACP作为安宁疗护的重要环节，有利于保障终末期患者的知情权和自主决定权，提升患者临终阶段的生活质量，维护其临终尊严[1-3]。ACP是一个多学科团队协作的过程，医生和护理人员是推动和实践ACP的主力[2-3]。《预立医疗照护计划沟通指南》[4]中指出，ACP的沟通涉及建立沟通团队（成员包括接受过ACP培训的医生、护士、社工、心理咨询师等）、沟通前评估、沟通实施、制订应急措施处理沟通过程中的意外问题、记录文件等多个环节，且每个环节都需要医护人员通力合作。自我效能是指个人对自己完成特定任务能力的信念[5]。ACP自我效能感主要是指医护人员在ACP实践领域的自我效能感，是对自我ACP实践能力的主观判断。ACP自我效能低下的医护人员可能不愿意与患者和代理决策者进行ACP沟通，不愿意学习和培养ACP知识与技能，也难以解决ACP沟通中的障碍[6]。良好的ACP自我效能是医护人员在临床中有效实施ACP的重要前提[7]。ACP自我效能感高的医生更可能在ACP沟通中主动履职尽责，并与护理人员开展良好的团队协作，共同推动ACP的临床实践。目前，我国ACP相关研究多聚焦于护理人员，对医生的关注和报道相对较少。且现有ACP研究多为质性研究[8-9]，或围绕医护人员对ACP的知识、态度、行为意向等展开[10-13]，鲜有自我效能方面的研究。因此，本研究以医生为研究对象，通过调查分析其ACP自我效能现状及影响因素，为开展ACP相关教育培训提供参考，促进ACP临床实践。

1、对象与方法

1.1对象

采用方便抽样法，于2022年8-10月，选取上海市某3所三级甲等综合性医院的医生进行调查。纳入标准：①具有执业医师资格；②所在科室开展安宁疗护相关工作（如设立安宁疗护病床、安宁疗护病区或安宁疗护共照小组定点服务科室）；③参与相关临床工作1年以上；④对本调查知情同意，自愿参与。排除标准：①实习、轮转及进修人员；②调查期间因休假、外出开会、进修等原因不在岗者。以研究变量数的5～10倍估算调查样本量[14]。本研究共纳入18个可能的影响变量，另考虑20%的无效问卷，所需样本至少108例。本研究作为海军军医大学第三附属医院的“军地三位一体居家安宁疗护照护中心建设”项目内容之一，免除伦理审查。

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1. 1一般资料调查表

调查表由课题组成员在参考相关文献[10-13]的基础上自行设计，内容涵盖两个部分。①医生基本情况：包括性别、年龄、民族、婚姻状态、宗教信仰、学历、职称、工作年限、科室、是否经历过亲友抢救、是否经历过亲友离世等；②ACP相关情况：包括对ACP的了解程度、是否参加过ACP相关培训、对ACP的态度、是否与亲友/患者沟通过ACP、是否愿意主动与亲友/患者沟通ACP等。

1.2.1. 2预立医疗照护计划自我效能量表（Advance Care Planning Self⁃efficacy Scale,ACP⁃SE)

该量表由Baughman等[15]编制，Zhou等[16]汉化修订，用于评估医生开展预立医疗照护计划沟通的信心程度。中文版ACP-SE包含1个维度，共17个条目，采用Likert 5级评分法，从“完全没信心”到“非常有信心”依次计1～5分，总分17～85分。各条目内容效度（I-CVI）为0.86～1.00，量表平均内容效度（S-CVI/Ave）为0.980，量表全体一致内容效度（S-CVI/UA）为0.880,Cronbach'sα系数为0.960[16]。本研究中，该量表的Cronbach'sα系数为0.957。

1.2.1. 3预立医疗照护计划沟通阻碍因素调查表

调查表由课题组成员参考相关文献[15,17]自行设计，用于了解医生临床工作中感知到的可能阻碍ACP沟通的因素，包含11项既定阻碍因素（采用“是”和“否”回答）和1项自行填答的阻碍因素。资料收集前，组织7名安宁疗护领域的专家（2名肿瘤科副主任医师、1名普外科护士长、1名ICU护士长、1名安宁疗护专科护士、2名临床护理教授）对调查表进行效度评定，得到调查表各条目的I-CVI为0.857～1.000，总体S-CVI/Ave为0.988,S-CVI/UA为0.917,KR 20(Kuder-Richardson 20）信度系数为0.736。本研究中，该调查表的KR 20信度系数为0.764。

1.2.2调查方法

研究者在征得相关领导同意后向科室医生发放纸质问卷。问卷采用统一指导语解释研究目的、资料保密性和问卷填写方法。问卷完成后当场回收，完成所有问卷内容的填写即视为知情同意。本研究共发放问卷210份，回收有效问卷181份，有效回收率为86.19%。

1.2.3统计学方法

问卷结果使用WPS Excel双人核对录入，采用SPSS 25.0进行数据分析。医生ACP自我效能总分为近似正态分布的计量资料，采用均数±标准差描述，两组间数据比较采用独立样本t检验，多组间数据比较采用单因素方差分析；计数资料采用例数、百分比表示；连续变量间相关性分析采用Pearson相关分析；影响因素分析采用多重线性回归；以P<0.05视为差异有统计学意义。

2、结果

2.1被调查医生一般资料及ACP自我效能得分的单因素分析

被调查的181名医生年龄24～68岁，平均年龄（36.02±8.04）岁。其中，男性114名（62.98%），女性67名（37.02%）；住院医师73名（40.33%），主治医师70名（38.67%），副主任及以上医师38名（20.99%）。其中，内科医师主要来自3所医院的肿瘤科、心内科、肾内科、神经内科及ICU；外科医师均来自海军军医大学第三附属医院肝胆外科（一至六病区）、胆道外科（一至二病区）、普外科及胸心外科。181名医生的其他一般资料见表1。此外，181名医生的ACP自我效能平均得分为（60.98±12.72）分，各条目平均得分由高到低排序见表2。不同组别医生ACP得分的单因素分析结果详见表1。结果显示，不同性别、科室、与亲友沟通ACP的经历、与亲友/患者沟通意愿等因素对于医生的ACP自我效能得分有一定影响（P<0.05）。

2.2医生ACP自我效能影响因素的多元线性回归分析

将ACP自我效能总分作为因变量，以单因素分析结果中有统计学意义的变量作为自变量，采用逐步进入法进行多元线性回归分析（α人=0.05,α出=0.10），自变量赋值情况见表3。方差膨胀系数（VIF）为1.008～1.126，各自变量之间不存在共线性问题。结果显示，男性、曾与亲友沟通过ACP、将来愿意主动与患者沟通ACP是影响医生ACP自我效能的重要因素（P<0.05），共可解释总变异的31.40%，见表4。

2.3医生ACP沟通阻碍因素的调查结果

调查显示，担心增加患者心理负担（129/181）、家属不愿告知患者病情（118/181）、担心造成误会（101/181）是阻碍医生开展ACP沟通的主要因素，详见表5。医生自填的ACP沟通阻碍因素主要为：当患者进入临终状态时直接告诉其病情过于残忍；患者本人及家属生存意愿强烈，拒绝接受现实；ACP普及不够，公众知晓度低；ACP推行缺乏法律支持，患者法律观念不强。

表1被调查医生一般资料及ACP自我效能得分的单因素分析

(N=181)

表2医生ACP自我效能量表各条目得分排序（N=181)

表3自变量赋值情况

3、讨论

3.1被调查三级医院医生对ACP总体知晓率偏低、相关培训及实践不足

近年来，随着医疗技术的日益进步、疾病谱的变化及我国老龄化的加剧，民众对“生命价值”“自主权”“尊严”有了更多思考，对于ACP发展与实施的需求不断增强。但目前，国内ACP仍处于初级发展阶段，大部分医生对ACP知晓率低。本研究调查发现，61.33%(111/181）的医生不了解ACP，这与其他针对肿瘤医院医护人员[12]、社区医护人员[13]及医学生[11]的调查结果一致。在解释ACP相关概念后，53.04%(96/181）的医生对ACP持中立态度，46.96%(85/181）的医生持支持态度，低于王丽英等[18]在肿瘤科医护人员中的调查结果（ACP支持率为87.2%）。在ACP相关实践方面，22.65%(41/181）的医生参与过ACP相关培训或课程，与邵秋月等[9]的调查结果一致（26.54%接受过安宁疗护培训），低于杨蓉等[17]对养老机构医护人员的调查结果（38.63%接受过ACP相关教育），高于石作荣等[19]对神经内科医护人员的调查结果（12.7%接受过安宁疗护培训）；另有24.31%(44/181）的医生曾与患者讨论过ACP,21.55%(39/181）的医生曾与亲友讨论过ACP，与相关调查结果[13,17]类似。总体而言，本研究181名被调查医生对ACP的知晓率较低、支持度一般、接受相关教育和实践均不足。

表4医生ACP自我效能影响因素的多元线性回归分析

(N=181)

表5 181名医生对ACP沟通阻碍因素的调查结果

3.2被调查医生的ACP自我效能水平中等偏上

本研究结果显示，181名医生的ACP自我效能得分为（60.98±12.72）分，与该量表总均分51分相比，处于中等偏上水平。这可能与样本选取有关。所调查医院中，海军军医大学第三附属医院于2020年开始建设区域性三位一体安宁疗护中心，并在全院范围内推行安宁疗护，定期选送各类骨干参加安宁疗护专科培训并探索服务模式，组建安宁疗护团队，形成移动式、行走中巡诊服务的安宁共照模式，主动为终末期患者和家属提供安宁疗护服务，现为上海市安宁疗护适任护士实训基地。本研究中纳入的外科医生均来自该院。另外，在各条目中，“与患者讨论如何完成生前预嘱”得分最低（3.15±1.05）。这可能是由于国内目前还未出台生前预嘱的有关法律，相关行为缺乏法律保障，影响了医生与患者讨论相关问题的积极性。另一方面，由于缺乏ACP相关知识和培训，医生开展ACP沟通的胜任力不足，不知如何帮助患者完成生前预嘱。此外，“如果患者和家属的意见不一致，能尊重患者的意愿”条目的得分也较低（3.33±1.04）。在我国传统孝亲文化和家庭决策影响下，患者本人意愿常被忽视[8]。此外，当面对重大医疗决策时，一般由家属签署知情同意书而非患者，因此为避免医疗纠纷，医生也更偏向于遵从家属的选择[20]。以上因素都会损害患者的自主权和决策权，进而影响ACP的推广和实施。尊重患者的意愿、保障患者的自主权是ACP的核心，生前预嘱则是ACP的结果之一。本研究显示，医生在充分尊重患者意愿和协助患者完成生前预嘱方面信心较低。这也提示医院管理者可提供相关教育培训，强化医生的ACP相关知识和实践能力，鼓励和培养医生尊重患者本人自主意愿的伦理价值理念[20]。同时，还需完善相关法律，加强政策引导，保障医生和患者的客观权益，降低医生在实施ACP过程中的风险，让其能够无后顾之忧地开展工作。

3.3三级医院医生ACP自我效能的影响因素分析

3.3.1男性医生的ACP自我效能水平更高

研究结果显示，男性医生的ACP自我效能水平更高（P<0.05），这与一项西班牙学者对初级卫生保健人员的研究结果[21]一致。另有对代理决策者[22]及患者[23]的ACP相关调查也显示，男性可能更愿意参与ACP。另有调查研究[24]也显示，男性有更高的自我效能感。首先，受中国传统文化赋予性别角色的影响，男性相对女性更加外向、主动，相信自己能应付不同的挑战、胜任新事物，自信心也更强[24]。其次，ACP沟通涉及死亡，女性面临这类敏感话题时，可能表现得更加感性和柔软，情感上往往容易采取回避的态度[23]。另外，在亚洲文化中，男性一般在医疗决策中占主导地位[22]，常作为医疗沟通的主要对象。因此男性医生在沟通过程中可能更具优势。这也提示医院管理人员，在开展医务人员培训时，要充分考虑性别特点，积极发挥女性共情和感性的优势，扬长避短，确保ACP的培训和实施效果。

3.3.2与亲友沟通过ACP的医生自我效能水平更高

回归分析结果显示，与亲友沟通ACP的经历是影响医生ACP自我效能的重要因素。与患者沟通ACP在临床工作中不可避免，而与亲友沟通ACP更多是在医生感知到ACP的益处和必要性的基础上进行的，是一个自发的、主动的过程。与亲友沟通ACP既是实践积累，也是对自己ACP沟通能力自信的体现。此外，既往与亲友沟通ACP的经历，能够帮助医生从患者和家属的角度感知ACP沟通过程中面临的忐忑、恐惧和决策困境，从而促进医生积极寻求一种有温度的、人性化的ACP沟通方式。在ACP实施过程中，对于既往有与亲友沟通ACP经历的医生，可以将先前经验作为培养其ACP自我效能的起点；对于无相关沟通经验的医生，则可通过卡牌游戏等形式[25]让其体验ACP沟通，并从中积累经验和体验。

3.3.3愿意主动与患者沟通ACP的医生自我效能水平更高

结果显示，与患者主动沟通ACP的意愿是影响医生ACP自我效能的重要因素。有研究[15]表明，ACP自我效能感与医护人员在开始ACP沟通时的舒适度密切相关。人们往往害怕并尽可能避免超出其能力范围的情况，而当人们有能力处理难度大、有危险的情况时，则会愿意积极参与。在职业背景下，自我效能感代表一个人能够运用必要的技能处理特定工作任务、应对特定工作挑战、工作相关压力及其后果的信心[26]。将来愿意主动与患者沟通ACP，可视为医生相信自己能胜任ACP。

3.4提高医生ACP自我效能对护理工作的意义

护士作为患者病情的观察者、医疗护理措施的执行者，和患者有更多的沟通、接触和联结，在实施ACP沟通，尤其是患者个人价值观和意愿讨论等方面具有独特的优势[2,27]。多项研究[28-30]表明，以护士为主导的ACP沟通在临床实践中取得了良好效果，也遭遇了一定困难。其中，缺乏医生的支持是最常见的障碍。一方面，护士在实际工作中会感到无能为力，因为部分患者将医生视为权威，会参考医生而非护士的指示。当护士向患者介绍ACP而遇到患者不接受的情况时，更偏向于由医生发起ACP沟通，然后由团队进行推进[2]。另一方面，让患者充分了解自身病情、治疗目标、治疗方案及预后，既是医生日常临床工作的重点，也是开展ACP沟通的重要前提。医生作为ACP沟通团队必不可少的成员，其ACP自我效能的提高对护理工作具有重要意义。促进医生ACP自我效能水平提升，可有效提高其参与ACP沟通的主动性，使其更有信心地克服ACP沟通中的障碍，并为提升ACP沟通相关知识和技能付出更多的时间和精力。这不仅有利于团队工作的开展和推动，也利于正向促进团队成员的学习成长、激发主动性，促进团队的人才培养和良性发展。

3.5促进临床ACP沟通实施的建议

目前，国家卫生健康委员会已发布安宁疗护标准和管理规范，并陆续推出3批安宁疗护试点城市。全国多个地区、多家医院开始尝试探索安宁疗护实践，并形成上海社区模式、罗湖“四全”模式、协和“安宁缓和医疗”模式等一系列各具特色的做法，搭建了从医院到社区的三级联动纵向发展结构[31-32]。安宁疗护已初步融入医疗体系，发展态势欣欣向荣。随着安宁疗护在全国范围铺开，ACP作为安宁疗护的核心，亟待探索更多的团队合作模式及相应的教育培训方案，以帮助医护人员解决ACP沟通过程中存在的多种阻碍。针对此，提出以下建议。①构建契合我国文化背景和临床医疗实际情况的本土化、以护士为主导的ACP沟通模式，并细化流程，明确团队成员的职责和分工[2,27,33]。②将ACP纳入医护人员继续教育内容，并通过学术讲座、视频及案例分享、角色扮演等方式，提高其ACP知识和技能，同时针对医护人员的职责和分工进行强化培训。③引入医护人员ACP辅助工具[25]，指导医护人员科学、有序地与患者进行有效沟通。④形成有效的病情告知模式，尊重家属与患者密不可分的命运共同体关系，搭建家属与患者真诚交流的桥梁，帮助家属在尊重患者自主权和不伤害患者之间找到平衡，减少家属拒绝告知患者病情的情况发生，为ACP沟通奠定良好基础。⑤完善管理支持体系。ACP沟通是一个持续的过程，沟通的结果和内容呈动态变化，不仅需要规范的信息系统持续记录，还需要医护人员及社工通力合作，更需要单位管理层支持，适当投入医疗成本，推动ACP临床实践。

4、小结

本研究结果表明，所调查的181名三级医院医生对ACP的总体知晓率不高、ACP自我效能水平尚可。医生的性别、与家属沟通ACP的经历、与患者主动沟通ACP的意愿等对ACP沟通的开展有一定影响；担心增加患者心理负担、家属不愿告知患者病情、担心造成误会等是阻碍医生开展ACP沟通的主要因素。由于本次研究所有样本均来源于上海市综合性三级甲等医院，研究结果可能会受地域和医院规模影响，存在一定偏倚。后续研究可通过开展多地区、多层级医院的多中心调查，以全面探讨影响医护人员ACP自我效能的因素，为制订更有针对性的干预措施提供参考，推动ACP的实践和发展，为患者和家属谋福祉。

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基金资助:2022年国家社会科学基金项目(22BSH106); 2020年上海市嘉定区第五批医学重点学科(项目)建设项目(2020-jdyxzdfcxk-01);

文章来源:周娅楠,廖盈盈,程琳,等.三级医院医生预立医疗照护计划自我效能现状及影响因素分析[J].上海护理,2024,24(10):52-57.