首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 肿瘤科论文 > 肿瘤科职称论文 > 醛固酮瘤合并具有分泌功能的节细胞神经瘤的临床分析

醛固酮瘤合并具有分泌功能的节细胞神经瘤的临床分析

2020-08-05 191 上传者：管理员

摘要：原醛症为继发性高血压的常见原因之一,1956年由Conn首次报道[1],以前认为其患病率不高,在高血压中发病率仅为0.5%～2.0%[2],节细胞神经瘤(ganglioneuroma,GN)临床上较为少见,大多数为良性肿瘤,来源于脊柱旁交感神经的神经节[3,4],随着筛选技术的进步,近年来国外学者提出原醛已成为继发性高血压中最常见的形式,其发病率约占高血压人群的5.9%～11.3%,其发病年龄高峰为30～50岁,女性多于男性[5,6],而节细胞神经瘤也逐渐为临床医师所认识。原醛患者由于醛固酮的异常升高导致了体内水钠潴留、血容量增多,从而使肾素-血管紧张素系统受抑制,产生了高血压伴低血钾的综合征。

关键词：
分泌功能
原醛症
皮质醇
节细胞神经瘤
醛固酮瘤
加入收藏

1、临床资料

患者,女,38岁。因“反复肢体乏力6年”入院。患者6年前无明显诱因出现肢体乏力,曾在外院住院,血压157/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血钾1.4 mmol/L↓,肾上腺增强CT示“左侧肾上腺小结节改变”,诊断“原发性醛固酮增多症”,建议患者手术治疗,但患者拒绝,故予螺内酯、补钾等对症支持治疗后出院,但其后仍有反复肢体乏力,后为求进一步诊治来我院就诊。既往史:无高血压病、糖尿病、心脏病病史。体检:体型肥胖,未见满月脸、水牛背,生命体征正常,心肺腹未见阳性体征,未见紫纹。

入院后停螺内酯1周,体检:血钾2.99 mmol/L,空腹血糖↑6.8 mmol/L,餐后血糖正常,血气分析pH7.46,卧位肾素活性0.67 ng/(mL·h)、卧位醛固酮↑408.52 pg/mL,立位肾素活性1.15 ng/mL·h、立位醛固酮↑463.27 pg/mL,血浆醛固酮/肾素活性比值(ARR)>30。皮质醇:0点↑650 nmol/L、8点↑620 nmol/L、16点↑922 nmol/L。促肾上腺皮质激素:0点↓30.06 pg/mL、8点↓36.15 pg/mL、16点↓22.18 pg/mL。静脉分段取血查醛固酮提示:左下腔静脉醛固酮↑425.71 pg/mL、左肾上腺静脉醛固酮↑2 998.97 pg/mL、左肾静脉醛固酮↑2 876.21 pg/mL,右下腔静脉醛固酮281.05 pg/mL、右肾上腺静脉醛固酮290.13 pg/mL。肾上腺CT平扫+增强示:左侧肾上腺结节灶(1.4 cm×0.9 cm)见图1。上腹部MRI:左侧肾上腺结节灶,性质待定。

综上考虑,患者存在高血压、低血钾、碱血症、高醛固酮,低肾素活性,ARR>30,考虑该肾上腺腺瘤为致病因素,其中原发性醛固酮增多症可能大,结合其影像学检查可见左侧肾上腺结节,具体分型考虑为醛固酮瘤可能性大,但患者同时合并皮质醇增高、节律紊乱,因皮质醇增多症亦可导致出现继发性高血压和低血钾的情况,故不除外该肾上腺腺瘤可同时分泌皮质醇可能,因此进一步行肾上腺静脉分段采血,提示左侧为醛固酮分泌的优势侧,但是由于皮质醇采样,测定出现误差,无法用皮质醇进行校对,故只能推测左侧为优势侧,随后经多科室讨论,考虑左侧肾上腺肿瘤为致病可能最大,手术治疗为首选治疗方案,经家属沟通同意,转我院泌尿外科行腹腔镜肾上腺腺瘤切除(左)+腹膜后淋巴结活检术,术中可见左肾上腺内外交界处有一约1.5 cm肿瘤,其后内上方有肿大淋巴结1枚,均予以切除,术后左侧肾上腺肿物病理提示皮脂腺瘤,符合醛固酮瘤,左侧腹膜后淋巴结病理提示节细胞神经瘤(图2)。术后第6天复查患者血钾3.5 mmol/L、血糖5.6 mmol/L、8点皮质醇320 nmol/L、16点皮质醇207 nmol/L,监测血压波动在112～137/74～87 mmHg左右,于第7天患者出院。出院后继续予补钾治疗,嘱患者术后1个月后复诊评估血压、血生化、内分泌激素情况,其后每6个月复诊1次,持续2年,行腹部CT检查了解对侧肾上腺及残余腺体情况。该患者术后1个月后复查血压134/82 mmHg,血钾3.8 mmol/L,但术后半年未返院复查。

图1患者CT片

2、讨论

原醛症为继发性高血压的常见原因之一,1956年由Conn首次报道[1],以前认为其患病率不高,在高血压中发病率仅为0.5%～2.0%[2],节细胞神经瘤(ganglioneuroma,GN)临床上较为少见,大多数为良性肿瘤,来源于脊柱旁交感神经的神经节[3,4],随着筛选技术的进步,近年来国外学者提出原醛已成为继发性高血压中最常见的形式,其发病率约占高血压人群的5.9%～11.3%,其发病年龄高峰为30～50岁,女性多于男性[5,6],而节细胞神经瘤也逐渐为临床医师所认识。原醛患者由于醛固酮的异常升高导致了体内水钠潴留、血容量增多,从而使肾素-血管紧张素系统受抑制,产生了高血压伴低血钾的综合征。

图2患者病理图片

原醛症主要分为5个类型,最常见的2种病理类型是醛固酮瘤和特发性醛固酮增多症,《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识》指出[7],肾上腺醛固酮腺瘤占原发性醛固酮增多症的35%。由于本病起病隐匿、病程进展缓慢、临床表现无明显特异性,易被非专科医生忽略而长期误诊,从而导致严重的并发症,甚至可危及生命,但如果对所有的高血压病患者进行筛查,这无疑会增加医疗成本。因此,《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识》[7]建议对以下6种患者进行筛查:①持续性血压>160/100 mmHg、难治性高血压(联合使用3种降压药物,其中包括利尿剂,血压>140/90 mmHg;联合使用4种及以上降压药物,血压<140/90 mmHg);②高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症;③高血压合并肾上腺意外瘤;④早发性高血压家族史或早发(<40岁)脑血管意外家族史的高血压患者;⑤原醛症患者中存在高血压的一级亲属;⑥高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。目前的筛查手段主要为采取静脉血检测血浆醛固酮及肾素,并计算ARR,采血前将血钾纠至正常范围内,如有使用安体舒通、氢氯噻嗪、呋塞米、阿米洛利、氨苯喋啶等,需至少停药4周,如使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、中枢α2受体阻滞剂(可乐定或甲基多巴)、钙离子拮抗剂(CCB)类、非甾体类抗炎药等药物,则应该至少停药2周。

ARR为确诊原醛症的首要筛查指标,但易受到诸如实验室条件、标本处理方式等各种因素的影响,因此若ARR阳性的患者亦需要行下一步临床试验来协助诊断,目前主要采取4种确诊试验来协助诊断,包括:①口服高钠饮食;②氟氢可的松试验(FST);③卧位生理盐水试验(SIT);④卡托普利试验(CCT)。若确诊为原醛症,患者必须行肾上腺CT检查以排除肾上腺巨大肿瘤,并且行一系列检查以协助分型。原醛症主要分为5型,由于激素水平测定易受到多方面因素干扰,目前原醛症的分型仍是临床上难点,目前公认的原醛症分型诊断“金标准”是双侧肾上腺静脉采血(AVS)。手术治疗为醛固酮瘤的首选治疗方式,若手术后血压仍不能降至正常,才考虑药物治疗。

结合该患者主要的临床表现为高血压合并低血钾,口服螺内酯效果不佳,入院后检查发现该患者存在高血压、低血钾、碱血症,影像学可见左侧肾上腺结节,首要怀疑为原发性醛固酮增多症,进一步检查醛固酮卧立位试验后ARR>30,提示阳性,遂行静脉分段取血行进一步分型,结果提示左肾静脉醛固酮明显高于右侧,支持醛固酮为左侧肾上腺结节来源,结合之前患者药物治疗效果不佳,首要考虑醛固酮瘤导致的原醛症,进一步行手术切除,术后病理证实为左侧肾上腺醛固酮瘤,证实该患者诊疗思路正确。

但是,该患者在早期的治疗过程中,长期使用醛固酮受体拮抗剂(螺内酯),但是效果却不是很理想,在服用过程中仍有反复低钾的情况发生,入院检查发现患者除了醛固酮升高以外,静脉血皮质醇也明显升高,ACTH受抑制,需注意同时合并库欣综合征的可能,若患者同时合并库欣综合征,但是患者无满月脸、水牛背及紫纹等典型体征,术前影像学检查仅见左侧肾上腺结节,未见右侧肾上腺增生或结节,术后左侧肾上腺的病理又未见可分泌皮质醇的组织,且术后监测血钾、血糖、皮质醇均降至正常,因此现有的临床资料无法解释该患者血皮质醇升高的原因,结合本患者同时合并腹膜后节细胞神经瘤,引起我们的深思,是否该肿瘤为导致患者皮质醇升高的原因,因此进行了文献复习。

查阅文献后得知节细胞神经瘤是一种临床罕见的肿瘤,极易被临床医生所漏诊、误诊,其主要起源于交感神经节、脊神经节和肾上腺髓质[8],常好发于脊柱两旁,65%～80%的病例以腹部(后纵隔、腹膜后、肾上腺)最为常见,10%～15%的病例以胸腔最为常见,颈部较为罕见,仅为5%～8%[9,10],不寻常的部位包括精索、心脏、骨骼和肠[11]。肾上腺节神经细胞瘤多为散发型病例,可见于各年龄段,但好发于成年人,女性发病率略高,与男性患者比较,比例大约为1.5∶1[12,13]。目前有见嗜铬细胞瘤合并节细胞神经瘤的少量报道,但未见醛固酮瘤合并节细胞神经瘤的报道。节细胞神经瘤一般无明显的临床症状,多在体检时常规行超声检查时被偶然发现,但亦有报道该肿瘤可分泌一些激素,如血管活性肠肽,可导致患者腹泻、恶心等症状[14],亦可分泌儿茶酚胺,导致患者出现高血压,但有30%的患者检查时血浆及尿儿茶酚胺水平升高,但没有表现出任何儿茶酚胺过量的症状[15],亦有多能前体细胞产生类固醇激素,如皮质醇、多巴胺和睾酮[16]。该病更多的临床表现主要是因为肿瘤局部压迫、增大或坏死所导致的症状,如腹部不适、腰痛、出血、发热、食欲减退等,因症状无特异性而容易让临床医师忽略。该病的实验室检查多无明显异常,国内邢兆辉等[17]报道收治了1例45岁女性患者,激素测定血醛固酮正常,血皮质醇增高,术前影像学检查提示右侧肾上腺结节,术后病理回报节细胞神经纤维瘤,故我们考虑该患者血皮质醇的升高应该与节细胞神经瘤相关,但因此为我院诊治的第1例可分泌激素的节细胞神经瘤,在临床诊断上经验不足,且没有更有效的手段进一步证实皮质醇为该肿瘤分泌,该患者仍需进一步的随诊。

目前该病的诊断主要依靠影像学检查,超声检查可见实性低回声或中等回声团块,无特异性,故影像学检查为该病检查的主要手段。CT的特征性表现主要为以下几点:①肿瘤体积较大,密度均匀,呈圆形或椭圆形,可见分叶状改变,平扫时呈低密度,增强时显示强化不明显或稍有强化[18,19];②有包绕血管的倾向,但与血管间的边界清楚,无明显压迫表现;③肿瘤多表现为非均质性,内可见细点状钙化[20]。诊断上需与肾上腺节神经母细胞瘤、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质腺瘤或腺癌等相鉴别,最终确诊依靠病理学检查。治疗上,手术切除是肿瘤的唯一治疗方法。大部分学者认为,<4 cm的无症状肾上腺节细胞神经瘤,可进行定期监测,但需警惕肿瘤有继续恶化进展可能;而>4 cm且有症状或存在内分泌异常的患者则需要手术治疗[21],可采用腹腔镜切除肿瘤,>6 cm的肿瘤需注意恶性的可能,采用开放性手术有利于完全切除肿瘤,但术后应注意定期复查,长期随访了解有无局部复发和远处转移[22]。本病一般预后良好,但仍需定期随访,一般建议术后1个月复查血电解质,术后半年复查肾上腺CT及醛固酮、肾素等以评估内分泌激素水平,以后每半年复查1次,随诊2年。由于肾上腺肿瘤病理类型多为良性,我院首选行腹腔镜手术,既往传统观点认为腹腔镜手术仅适用于<6 cm肿瘤,但随着技术的成熟,我院针对<10 cm的肿瘤亦采用腹腔镜手术,具有创伤小、出血少、恢复快的优势,从而减轻患者的痛苦。

观察本报道中的患者,十分罕见的同时合并肾上腺醛固酮瘤及腹膜后节细胞神经瘤2个不同类型的肿瘤,且术前影像学等检查并未发现腹膜后的肿物,而是在术中发现腹膜后存在肿物,初步考虑为淋巴结,但术后病理提示为节细胞神经瘤,且术后随诊复查发现皮质醇亦降至正常,经过讨论考虑肾上腺醛固酮瘤为导致高血压、低血钾等一系列改变的因素,而皮质醇升高则考虑与节细胞瘤有关,皮质醇增多亦可出现高血压、低血钾等一系列改变,我们认为术前仔细阅影像学图片可能避免漏诊,因此虽然分泌皮质醇的节细胞瘤十分罕见,但仍需引起临床医生的注意,肾上腺肿物我们不能仅仅考虑为单一病种所致高血压等一系列临床改变,需警惕同时合并肾上腺外的具有分泌功能的肿物,在诊断时避免局限思维,应详细阅片,降低误诊及漏诊率,在一些继发性高血压的患者中若能早期发现该肿瘤,就可以早期解除患者的病痛。

参考文献：

[2]朱杰,金楠,臧丽,等.不同体位血浆醛固酮浓度与肾素活性比及其联合血浆醛固酮浓度对醛固酮瘤的诊断价值[J].中华内科杂志,2016,55(6):451-454.

[3]赵辉,刘燕,张伟.直肠孤立性节细胞神经瘤1例[J].诊断病理学杂志,2014,21(9):593.

[7]中华医学会内分泌学分会肾上腺学组.原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2016,32(3):188-195.

[17]邢兆辉,李红松,于茵,等.腹膜后节细胞神经瘤合并皮质醇增高一例[J].中国基层医药,2013,20(20):3200-3200.

[18]田霞辉,梁文,全显跃,等.节细胞神经瘤的CT及MRI表现[J].实用放射学杂志,2014,30(3):463-466.

[20]卢志平,王健,柯勤兵.肾上腺节细胞神经瘤的CT特征研究[J].医学影像学杂志,2016,26(2):280-283.

李云倩,魏伟平.醛固酮瘤合并具有分泌功能的节细胞神经瘤1例[J].临床泌尿外科杂志,2020,35(08):675-678.