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完全内生型肾肿瘤腹腔镜肾部分切除术中术中超声的临床应用

2020-08-05 329 上传者：管理员

摘要：本研究探讨术中超声在完全内生型肾肿瘤腹腔镜肾部分切除术中的临床应用。回顾性分析我院2016年9月～2018年12月期间收治的26例完全内生型肾肿瘤患者的临床资料,其中男18例,女8例;年龄43～74岁,平均57.1岁;肿瘤直径1.6～4.5 cm,平均2.6 cm;R.E.N.A.L.评分7～10分,平均8.2分。术中超声用于明确肿瘤的大小、数量、位置及肿瘤在肾脏表面投影,确定肿瘤切除范围。所有患者均成功行腹腔镜肾部分切除术,无中转开放手术,手术切缘均呈阴性。手术时间为94～165 min,平均(126.2±16.6) min,热缺血时间10～41 min,平均(22.6±7.4)min,术中出血量为50～330 mL,平均(170.6±64.7) mL,术后住院时间为4～13 d,平均(7.7±2.0)d。1例患者术后出现迟发型出血而行肾动脉介入栓塞治疗。术后随访6～30个月,平均17.3个月,所有患者均生存,无肿瘤复发者。术中超声用于完全内生型肾肿瘤腹腔镜肾部分切除术,可对肿瘤进行实时显像,明确肿瘤切除范围,降低根治性肾切除的风险。

关键词：
完全内生型肾肿瘤
微创技术
术中超声
肾肿瘤
腹腔镜肾部分切除术
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近年来,随着微创技术的发展,腹腔镜下肾部分切除术逐渐成为早期肾肿瘤的主要治疗方法[1]。相比于腹腔镜下肾根治性切除术,腹腔镜下肾部分切除术具有同样的肿瘤控制,同时可保留更多肾单位,降低远期肾功能不全的发生风险[2]。相比于开放性肾部分切除术,腹腔镜下肾部分切除术具有手术创伤小、术中出血少、术后恢复快等优点[3]。因此,对于早期(尤其是T1a期)肾肿瘤,腹腔镜下肾部分切除术往往成为泌尿外科医生和患者的首选术式。尽管如此,对于完全内生型肾肿瘤,进行腹腔镜下肾部分切除术仍是一项艰难的挑战。完全内生型肾肿瘤完全位于肾实质内,瘤体不突出于肾包膜表面,术中难以辨识肿瘤界限,同时由于肿瘤往往临近肾脏集合系统或肾门血管,因此,采取腹腔镜下肾部分切除术治疗此类患者手术难度高、风险大。

术中超声技术最早被报道用于术中诊断,随后术中B超实时监测逐渐应用于开放性手术。随着腹腔镜技术的广泛应用,腹腔镜术中超声技术应运而生,为完全内生型肾肿瘤的术中定位提供重要价值。我们回顾性分析我院2016年9月～2018年12月收治的26例完全内生型肾肿瘤患者临床资料,所有患者均施行腹腔镜下肾部分切除术,现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

本组26例完全内生型肾肿瘤患者,所有患者术前经CT和(或)MRI诊断为肾肿瘤,肿瘤完全位于肾实质内,无明显外突。26例患者中,男18例,女8例,年龄43～74岁,平均57.1岁,13例肿瘤位于肾脏中部,6例位于肾上极,7例位于肾下极,肿瘤直径1.6～4.5 cm,平均2.6 cm。R.E.N.A.L.评分7～10分,平均8.2分。

1.2术中超声

腹腔镜术中超声采用Aloka Prosoundα7超声,采用Aloka UST-5550T腹腔镜超声探头进行术中扫描监测。超声扫描频率为4.0～10.0 MHz,采用彩色多普勒超声评估肿瘤血流信号。

1.3手术方法

患者全麻,取健侧卧位。建立后腹腔镜通道,依次剪开Gerota筋膜及肾周脂肪,充分游离肾脏及肾动脉,依据术前影像学检查资料估计肿瘤在肾脏表面投影的大致位置。置入腹腔镜超声探头,检查肿瘤位置、大小、数目、深度、血流信号及与集合系统的关系,用超声刀或电钩标记肿瘤在肾脏表面投影范围。阻断肾动脉,术中超声检查肾脏血供阻断情况,用剪刀按照标记投影范围剪开肾实质,沿着肿瘤表面完整减除瘤体,尽可能多的保留正常肾实质。采用2-0倒刺线分两层连续缝合肾实质内层及外层,如肿瘤侵犯至集合系统则需单独连续缝合集合系统,收紧缝线后末端夹闭Hem-o-lock。恢复肾脏血流,检查创面出血情况,彻底止血后置入标本带取出肿瘤,留置腹膜后引流管一根,逐层关闭切口。

2、结果

本组26例患者均成功施行腹腔镜下肾部分切除术,无中转开放手术。所有患者手术时间为94～165 min,平均(126.2±16.6) min,热缺血时间10～41 min,平均(22.6±7.4) min,术中出血量为50～330 mL,平均(170.6±64.7) mL,术后住院时间为4～13 d,平均(7.7±2.0) d。1例患者术后出现迟发型出血而行肾动脉介入栓塞治疗。所有患者术后无漏尿、假性动脉瘤发生。术后病理诊断:肾透明细胞癌19例,肾乳头状细胞癌3例,肾血管平滑肌脂肪瘤3例,肾嫌色细胞癌1例。手术切缘均呈阴性。术后随访6～30个月,平均随访17.3个月,所有患者均生存,无肿瘤复发者。

3、讨论

近年来,随着微创技术的发展,腹腔镜下肾部分切除术已经成为局限性肾肿瘤治疗的首选术式。腹腔镜下肾部分切除术可达到与根治性肾切除术相同的肿瘤控制,同时可最大程度的保留正常肾实质,因此被推荐作为局限性肾肿瘤的标准治疗[1]。

完全内生型肾肿瘤处于肾实质深部,周围完全被肾实质覆盖,术中无法看到或触及肿瘤。同时,由于完全内生型肾肿瘤往往临近肾脏集合系统或肾门血管,腹腔镜下肾部分切除术手术操作较困难,风险高,因此,泌尿外科医生更多选择腹腔镜下肾根治性切除术治疗此类患者。

腹腔镜术中超声是腹腔镜技术与术中超声技术的结合,可在术中直接探测病变部位,可为术者提供准确、重要的病灶位置及血供信息。在泌尿外科领域,腹腔镜术中超声主要应用于腹腔镜下肾部分切除术,尤其是内生型肾肿瘤者[4,5,6]。Chuang等[7]于2011年报道了55例完全内生型肾肿瘤患者,均采用腹腔镜超声术中探测肿瘤,所有患者均顺利完成腹腔镜下肾部分切除术,无切缘阳性病例。Nadu等[8]研究发现,术中超声联合腹腔镜下肾部分切除术治疗完全内生型肾肿瘤安全可行,因此认为完全内生型肾肿瘤不应成为根治性肾切除术的指征。

本研究中26例完全内生型肾肿瘤患者,采用腹腔镜术中超声技术,均成功完成腹腔镜下肾部分切除术。肿瘤平均直径2.6 cm,平均热缺血时间为22.6 min,所有患者手术切缘均为阴性,术后随访期间肿瘤无复发,术后未发生严重并发症,说明术中超声用于腹腔镜下肾部分切除术治疗完全内生型肾肿瘤安全有效。邱敏等[9]于2016年报道了33例完全内生型肾肿瘤患者资料,采用实时超声监测行后腹腔镜下肾部分切除术,所有患者均成功完成手术,无中转开放者,肿瘤平均直径2.5 cm,手术切缘均为阴性。吴进锋等[10]回顾性分析20例术中超声引导下腹腔镜肾部分切除术治疗完全内生型和肾门旁肾肿瘤,平均热缺血时间为25.3 min,术中平均出血量123.3 mL,术后随访3～12个月,无肿瘤复发及转移者。本研究也得出类似结论。

综上所述,腹腔镜下肾部分切除术治疗完全内生型肾肿瘤安全可行,术中超声监测可对肿瘤进行实时显像,为术者提供重要肿瘤位置及血供信息,明确肿瘤切除范围,降低根治性肾切除风险,最大限度保留患侧肾单位。

参考文献：

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[6]胡林义,祁小龙,沃奇军,等.2种超声探头在机器人辅助腹腔镜肾部分切除手术中的应用比较[J].临床泌尿外科杂志,2019,34(2):150-153.

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[10]吴进锋,朱庆国,胡敏雄,等.腹腔镜超声在完全内生型和肾门旁肾肿瘤行肾部分切除术中的临床应用[J].微创泌尿外科杂志,2016,5(6):331-335.

秦保龙,王少刚,郭小林.术中超声在完全内生型肾肿瘤腹腔镜肾部分切除术中的临床应用[J].临床泌尿外科杂志,2020,35(08):658-660.