淋巴瘤是起源于淋巴结和淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤,按组织病理学改变,可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。治疗相关性白血病,也被称为继发性白血病,是指原患肿瘤或非肿瘤性疾病者接受化疗和(或)放疗后若干年而发生的急性白血病。近年来,医疗水平的不断提高使得淋巴瘤的预后得到了很大的改善。然而,随着放化疗在淋巴瘤治疗中的不断应用,国内外相继有文献报道部分患者于淋巴瘤确诊若干年后发生了TRL。随着国内外学者对淋巴瘤治疗后继发性白血病关注度的不断提高,其危险因素、发病机制、预后及治疗等也有了新的研究突破。

1、危险因素

淋巴瘤治疗后发生TRL的危险因素主要与放化疗、移植等各种因素相关。但不同的化疗方案、放疗方式或移植方式、药物剂量等对TRL的发生有不同的影响。

1.1化疗相关危险因素

1.1.1化疗方案的选择

①HL化疗方案:HL常用的化疗方案包括MOPP方案(氮芥、长春新碱、丙卡巴肼、泼尼松)及ABVD方案(多柔比星、博来霉素、长春地辛、达卡巴嗪)等。但MOPP方案与ABVD方案继发TRL的风险是不同的。接受ABVD者发展为治疗相关性急性髓系白血病/骨髓增生异常综合征的风险较小。有学者对1032例HL患者分析后发现,接受ABVD方案+放疗者与接受MOPP方案+放疗者发生t-AML的风险分别为0、6.5%[1]。此外,Delwail等[2]进行类似的研究发现,对于MOPP+放疗组,继发白血病的风险为2.4%,且与照射范围相关;但在ABVD+放疗组,无论照射类型如何,该风险仍然较低(1.3%)。并且两种方案从开始治疗到诊断为t-AML的时间也不相同,ABVD方案的中位时间为60个月,而MOPP方案则是55个月[3]。BEACOPP方案包括博来霉素、依托泊苷、多柔比星、环磷酰胺、长春新碱、丙卡巴肼、泼尼松,主要用于晚期HL患者的治疗。此外,抗白血病药物的累积剂量与TRL的风险也密切相关。当化疗周期延长,化疗药物的累积剂量增加,继发白血病的风险则会相应增高。与单独接受放疗的HL患者相比,接受包括氮芥与丙卡巴肼在内的联合化疗的患者,当化疗周期≤6时,其白血病的风险增加了6倍;如超过6个周期,风险则会增加40倍。BEACOPPescalated方案较BEACOPP标准方案则使用更大剂量的环磷酰胺、依托泊苷及多柔比星,相对于标准方案,其t-AML/MDS的10年累积发病率更高。对于接受≥4个周期BEACOPPescalated方案治疗的患者,6年后其t-AML/MDS的发病率较接受BEACOPPescalated方案小于4个周期及未接受BEACOPP方案者更高,三者累积发病率分别为1.7%、0.7%、0.3%[1,3]。此外,在HL初次诊断时,低血红蛋白血症及发热、盗汗、皮肤瘙痒等B症状的出现也与t-AML/MDS风险的增加相关[3]。②NHL化疗方案:NHL常用的化疗方案包括CHOP方案(环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松)、R-CHOP方案(利妥昔单抗+CHOP)、氟达拉滨联合化疗方案等。NHL可分为惰性与侵袭性,弥漫性大B细胞淋巴瘤在我国占所有NHL的35%～50%[4]。当氟达拉滨与烷化剂、蒽环类三者联合应用时,其继发性恶性肿瘤的标准发病风险(standardizedincidencerisk,SIR)(SIR3.41)较单独使用烷化剂(SIR1.54)或烷化剂与蒽环类联合应用(SIR1.57)时高[5]。在氟达拉滨与米托蒽醌联合使用时,发生t-AML/MDS的风险比单独使用氟达拉滨时增加。Carney等[6]对176例接受过氟达拉滨联合化疗的惰性淋巴增殖性疾病的患者进行了分析,发现在接受治疗5年内,使用氟达拉滨联合米托蒽醌化疗的患者t-AML/MDS的发病率为40%,而没有使用米托蒽醌者发病率则为7.8%。有文献报道,在接受R-CHOP方案化疗的748例侵袭性NHL患者中,10年及15年的TRL累积发病率分别为1%、3%[7]。但对于弥漫性大B细胞淋巴瘤,以下方案继发性恶性肿瘤的SIR均无明显统计学差异:PCB-表阿霉素方案(ProMECE-CytaBOM:甲泼尼龙、环磷酰胺、表阿霉素或阿霉素、依托泊苷、阿糖胞苷、博来霉素、长春新碱、甲氨蝶呤)、PCB-伊达比星方案(ProMICE-CytaBOM:甲泼尼龙、环磷酰胺、伊达比星、依托泊苷、阿糖胞苷、博来霉素、长春新碱、甲氨蝶呤)、PCB贯序疗法、CHOP方案或CHOP样方案[5]。此外,Nadejda等[8]对2456例NHL患者进行了回顾性分析,其继发性恶性肿瘤的15年累计风险为11.2%,其中白血病为1.5%。而在继发白血病的相对风险上,CHOP方案(14.2)比使用苯丁酸氮芥(19.2)者更低。

1.1.2与化疗相关的其他因素

Eichenauer等[9]对9498例HL患者分析后发现,强化化疗较标准剂量化疗有更高的无进展生存率,且二者在总的继发性恶性肿瘤发生率上并无明显差异;而联合化疗与单药化疗虽在无进展生存率及总体生存率上无明显统计学差异,但联合化疗更易继发恶性肿瘤。然而分别评估继发性NHL、继发性实体瘤及t-AML/MDS的发病率后显示,强化化疗反而会增加t-AML/MDS的风险;且单药化疗后t-AML/MDS的发病降低,但在继发性NHL及实体肿瘤上,强化化疗与标准剂量化疗、联合化疗与单药化疗并无明显统计学差异。

1.2放疗相关危险因素

放疗包括全身放疗(totalbodyirrdiation,TBI)、全淋巴结照射(totalnodalirradiation,TNI)、扩大野照射、受累野照射(involved-fieldradiotherapy,IFRT)等。在以往对接受自体干细胞移植的淋巴瘤患者的回顾性研究中,多因素分析表明,TBI与t-MDS/AML的风险增加有关[10,11]。Radivoyevitch等[11]回顾了国际血液及骨髓移植研究中心的9028例HL、NHL及浆细胞骨髓瘤患者。在HL组中,与未接受TBI者相比,接受过TBI的患者发生治疗相关性髓系肿瘤(therapy-relatedmyeloidneoplasm,t-MN)的风险比率为4.02。但是在浆细胞骨髓瘤组中,TBI的应用却与t-MDS/AML发病率增加关系不大,这可能与治疗淋巴瘤所用的药物与TBI相互作用有关。同时,低剂量全身放射治疗(low-dosetotalbodyirradiation,LTBI)也具有致白血病作用,尽管其总剂量在1.5～2.0Gy。LTBI可导致骨髓损伤,引起血小板和白细胞水平下降。当LTBI与烷化剂和(或)TNI联合应用时,继发性白血病的发病率将会增加。与LTBI或TBI不同,IFRT与t-AML/MDS的风险相关性较小,且局部放疗也不会使继发性白血病的风险增加到高于单独使用烷化剂水平[10,12,13]。EFRT与IFRT、20Gy及以上的照射剂量在继发性恶性肿瘤发生率上均无显著差异[9]。

1.3移植相关危险因素

移植包括AHSCT及异基因造血干细胞移植。国外相关文献指出,淋巴瘤患者移植5年后,继发性白血病的累积发病率为8%[14]。然而接受AHSCT的淋巴瘤患者较接受allo-HSCT者或未移植者更易发展为t-AML/MDS[11,15]。研究发现,当用外周血干细胞进行移植时,其继发性AML/MDS的发生率较骨髓干细胞移植更高,并且从移植到诊断为继发性AML/MDS的中位时间更短,这提示移植物的类型与继发性AML/MDS的进展相关。allo-HSCT者的供体干细胞尚未经过化学疗法或者烷化剂处理;但对于AHSCT者,移植前各种放化疗的应用会导致DNA损伤、线粒体功能障碍、细胞代谢改变、正常造血祖细胞调节失调等。当输注先前DNA受损的外周血干细胞时就会导致克隆性造血异常,并且输入外周血干细胞的增殖应激可导致端粒缩短、遗传不稳定,并使疾病向AML方向进展[16,17]。但也有研究发现AHSCT后AML的相对风险是10～50,而MDS的相对风险则是100左右。MDS风险更高的可能原因除了有些患者由MDS进展为AML,而移植后监测的增强使疾病诊断较早导致AML患者缺乏外;移植更有利于甲基胞嘧啶双加氧酶(TET)2基因的扩增突变,而与AML相比,TET2的扩增突变在MDS中更加明显[11]。

对于接受allo-HSCT者,其危险因素主要包括移植脐血干细胞及IFRT。虽然前面提到在未进行移植的患者中,IFRT与t-AML/MDS关系不大,但研究显示相对于接受其他移植物或没有接受IFRT的淋巴瘤患者,接受脐血干细胞移植及IFRT者,t-AML/MDS的风险比率分别为13、107.5[15]。而AHSCT后发生t-AML/MDS的危险因素主要包括:移植时的缓解情况、粒系与巨核系的重建时间、所需干细胞的采集天数、年龄、从淋巴瘤诊断到移植的时间及移植前治疗方案等[11,14,15,16]:①移植时若为第2次或第2次以后达到部分缓解、或活动性复发者,其t-AML/MDS发生风险较移植时已达完全缓解、第1次达部分缓解或未治疗者高。这可能与后者接受的化疗周期及总化疗药物剂量较前者少,而减少了化疗对干细胞的损伤有关;②粒系与巨核系的延迟重建是t-AML/MDS发生的危险因素之一。外周血细胞和骨髓细胞的恢复可以放大移植前治疗所导致的具有遗传毒性损伤的异常克隆;③对于采集所需CD34+干细胞大于2d的淋巴瘤患者,其发生TRL的风险较大。CD34+细胞产量小于3×106/kg及2d以上的单个核细胞采集对移植后持续的细胞遗传学异常存在预测作用;④年龄大于45岁及55岁分别是HL、NHL患者移植后发生t-AML/MDS的危险因素之一;⑤当最初诊断为淋巴瘤到移植的时间超过21个月时,TRL风险也会增高;⑥从移植前的治疗方案来讲,对于接受过TBI治疗的HL患者,AHSCT后t-MN的发生风险较大;而对于NHL患者,其风险包括TBI治疗、接受过≥3种化疗方案、接受过白消安+美法仑或环磷酰胺化疗。

AHSCT后t-MN的发病机制可能与自身免疫相关。其中,植入综合征/自体移植物抗宿主病被认为是t-MN的独立危险因素[16]。

1.4粒细胞集落刺激因子相关危险因素

临床上,大多淋巴瘤患者在接受放化疗后会出现不同程度的血液学不良反应。而粒细胞集落刺激因子(granulocytecolony-stimulatingfactor,G-CSF)就是主要用于预防或治疗放化疗后引起的白细胞减少及由白细胞减少可能引起的各种感染等。关于G-CSF是否会继发白血病尚有争议。Lyman等[18]认为,尽管在G-CSF支持下接受化疗的患者中,AML/MDS的风险增加了,但仍难以区分G-CSF与细胞毒性化疗对AML/MDS的潜在影响作用;同时认为回顾性人群研究所提供的证据因其事后分析而变得复杂,并且其识别许多相关混杂因素的能力是有限的;此外尽管在G-CSF的随机对照试验中出现了少数AML或MDS患者,但这些研究都缺少足够的样本量来评估AML、MDS或其他第二恶性肿瘤的潜在风险。然而也有学者认为G-CSF的应用对t-AML/MDS存在一定影响,包括G-CSF在内的生长因子可促进由放化疗等潜在刺激因素引起的白血病的发生,且这种影响与G-CSF的剂量相关[1,19]。有学者分析了28例于1992-2002年确诊并接受化疗的NHL患者,如果接受G-CSF治疗,5年内AML/MDS的累积风险约为7%,而如果没有应用G-CSF,风险大约为4%。并且一项回顾性研究发现,与聚乙二醇化的重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)相比,应用尚未纯化的rhG-CSF≥10剂的NHL患者发生t-AML/MDS的风险更高,并且这种趋势随着其剂量的增加而更加明显,但AML/MDS的风险并没有随着聚乙二醇化后rhG-CSF剂量的增加而增加。而且与接受G-CSF相关的t-MDS/AML的风险与淋巴瘤亚型无明显关联。rhG-CSF聚乙二醇纯化前后作用机制相同,但药物代谢与清除率不同。尚未纯化的rhG-CSF主要通过肾脏清除及与G-CSF受体结合后被内吞和降解。G-CSF聚乙二醇化可阻止从其肾脏清除,并引起由中性粒细胞介导的清除。因此,在聚乙二醇纯化rhG-CSF单剂量使用后,中性粒细胞的恢复会导致G-CSF的迅速降解。故在停止治疗前,每日给予尚未聚乙二醇化的rhG-CSF可能会导致延长暴露于G-CSF的时间,特别是在患者肾功能不足的情况下[20]。而G-CSF引起白血病的相关机制将在本文发病机制板块叙述。

1.5细胞遗传学因素

遗传因素在TRL的发生中也起着重要作用。参与DNA修复、细胞凋亡及药物代谢的基因与t-MN的遗传易感性相关,包括X射线损伤修复交叉互补1基因、谷胱甘肽S转移酶M1基因、TP53、亚甲基四氢叶酸还原酶编码基因等。线粒体功能障碍导致活性氧解毒能力降低,促进DNA突变;造血细胞再生过程中的增殖压力导致端粒缩短,引起遗传不稳定,以上两者与t-MN的发生也息息相关[16]。

1.6年龄

年龄是TRL的危险因素之一。淋巴瘤相关TRL主要发生在老年患者。且随着年龄的增长,继发性AML患者的比例会增加。40岁以前,t-AML占所有AML患者的3%左右;40岁以后,t-AML则增加到约10%[10,21]。年龄除与TRL的发病率有关,如前所述,也与淋巴瘤治疗后继发白血病的危险因素之一——移植有关。

2、发病机制

2.1化疗药物应用相关机制

由化疗药物的应用所诱发的白血病在TRL中居于首位[22],其中主要包括烷化剂与拓扑异构酶Ⅱ抑制剂。烷化剂通常可引起5号染色体或7号染色体长臂的完全或部分缺失;而拓扑异构酶Ⅱ抑制剂更易导致染色体平衡易位,且拓扑异构酶Ⅱ抑制剂应用后TRL的潜伏期较使用烷化剂者短。

2.1.1烷化剂

烷化剂是一种DNA损伤剂,常用的烷化剂包括环磷酰胺、氮芥、白消安等。其上的许多活性基团能和DNA形成多种加合物,造成DNA烷化损伤。其中N7-甲基鸟瞟呤和N3-甲基腺嘌呤的烷基化损伤发生频率最高,可导致5号染色体或7号染色体长臂完全或部分缺失,而其上存在与细胞增殖相关的基因,可引起癌基因Ras的激活和抑癌基因p53突变[22,23,24]。Ras基因激活后,可编码产生鸟苷酸结合蛋白——一种细胞内信号传导分子,将生长信号从生长因子受体传至核内,引起肿瘤细胞的生长与增殖。P53发生突变后,失去了野生型P53对肿瘤增殖的抑制作用,而突变本身又使该基因具备了癌基因的功能。突变的P53蛋白与野生型P53蛋白结合,使得一些癌变基因转录失控,导致肿瘤的发生[25]。而即便在没有使用细胞毒性药物的情况下,功能性TP53突变随着时间的推移,也可能会导致造血干细胞/祖细胞的扩增[26]。使用烷化剂者发展为t-AML/MDS的中位潜伏期常为3～5年[27]。

2.1.2拓扑异构酶Ⅱ抑制剂

常用的拓扑异构酶Ⅱ抑制剂包括依托泊苷、多柔比星、米托蒽醌等。DNA拓扑异构酶是一种参与DNA分子复制过程的蛋白质,能消除DNA复制时局部双链解开产生的应力,理顺DNA链。拓扑异构酶分为Ⅰ型与Ⅱ型,拓扑异构酶Ⅱ抑制剂可抑制DNA拓扑异构酶Ⅱ的活性,阻止DNA链的重新组装,并可与DNA-拓扑异构酶Ⅱ形成稳定的共价复合物,阻断DNA的解链和复制,造成DNA链的断裂。这种断裂多发生于ALL-1基因的断裂点集中区,引起ALL-1基因重排,并可通过脱氢酶诱导的自由基损伤DNA,从而引发白血病,表现在TRL染色体的平衡性易位上[27,28]。而在t-AML/MDS患者中,接受拓扑异构酶Ⅱ抑制剂治疗者更易发生涉及11q23和21q22的平衡易位,且发展为t-AML/MDS的潜伏期较使用烷化剂治疗者短,常发生于暴露后的2～3年[10,29]。

2.1.3其他

除烷化剂及拓扑异构酶Ⅱ抑制剂外,仍有其他化疗药物与TRL的发生相关。如紫杉醇类、二氧哌嗪类等,但它们几乎不应用于淋巴瘤。而常用于化疗后预防或治疗白细胞减少的G-CSF,其机制主要与抑制造血前体的凋亡、影响分化、或促进白血病基因克隆增殖等相关[19]。

2.2放疗应用相关机制

在HL中,治疗上主要采用化疗加放疗的综合治疗,但NHL应用放疗的指征较为有限,其多中心发生的倾向使其扩大照射的治疗作用不如前者。放射线包括放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类X射线治疗机或加速器产生的X射线、电子线等。电离辐射可以通过电离粒子或光子的形式传递。当来自高电荷粒子的能量转移破坏DNA本身时,就会导致DNA分子的直接损伤;光子通过形成自由基和过氧化物对细胞造成间接损伤,随后破坏DNA。二者的损伤作用可引起DNA碱基脱落、转换等,使DNA发生突变,引起双链断裂。而DNA链的断裂可引起DNA分子复制发生错误,导致不可逆的染色体畸变,从而使TRL的发生率增加[22,30]。

2.3其他机制

除放化疗外,人T细胞白血病病毒等白血病与淋巴瘤共同的病原体、免疫受损等也与TRL的发病机制有关[31]。其他如染发剂、汽油等也与继发性白血病相关。

3、淋巴瘤治疗后继发白血病的类型

淋巴瘤治疗后继发白血病主要为急性白血病,包括t-AML、治疗相关急性淋巴细胞白血病(therapy-relatedacutelymphoblasticleukemia,t-ALL),但治疗相关慢性髓细胞白血病(therapy-relatedchronicmyeloidleukemia,t-CML)也有报道。包括淋巴瘤治疗后继发急性白血病在内的t-AML/MDS约占全部AML的10%～20%、t-ALL约占全部ALL的2%～10%,而t-CML则相当罕见[10,32,33]。HL治疗后最常见的继发性恶性肿瘤是AML和MDS,估计20年内发病率为0.8%～6.3%[33]。而NHL继发的t-AML发生率则不高,有学者对2000-2010年1839例NHL患者进行了统计,其中14例(0.76%)在治疗后1～10年发生了AML[34]。淋巴瘤治疗后继发ALL近年来也相继有文献报道。t-ALL的发生与拓扑异构酶抑制剂密切相关,其最常见的细胞遗传学改变为11q23基因位点的MLL重排[32,35]。张旭晗等(2010)对114例继发性ALL患者统计分析后发现,原发肿瘤为HL的患者最多,占全部患者的21.05%(24/114)。而继发性CML的发生率似乎只在涉及放疗时有所增加。研究表明,HL患者单独接受ABVD治疗后CML的发生率为0.7%,而联合ABVD和放疗后CML的发生率增加到了9.5%[33]。

4、治疗及预后

TRL一般预后较差,原发恶性肿瘤的持续存在、治疗引起的重要器官功能障碍、免疫功能低下等都与其不良预后相关[29]。t-MDS/AML的中位生存期一般在6～12个月,其主要死因为继发性肿瘤本身,也有学者认为t-AML的常见死亡原因为感染性休克和脓毒血症;而t-ALL的中位生存期通常只有2.55个月[3,10,35]。

对于TRL的治疗,近年来也逐渐有了新的进展:CPX-351是一种新型脂质体,其内柔红霉素与阿糖胞苷比例为5∶1。与柔红霉素/阿糖胞苷的标准给药相比,CPX-351治疗的患者在30d和60d的诱导死亡率较低,提示其耐受性更好。而对于有可能对强化诱导方案产生耐受的患者,CPX-351可能优于常规的IA方案(阿糖胞苷、柔红霉素),并可提高中位总体生存率、中位无事件生存率及完全缓解率。在t-AML中,化疗耐药性与细胞遗传学异常和突变明显相关,特别是TP53突变。而低甲基化剂具有良好的耐受性,低甲基化剂单药或联合其他方案,可降低治疗强度,常作为老年患者传统诱导化疗的替代方案,或应用于对化疗耐药者,目前是不适合强化化疗的老年AML患者的一线选择[36]。Polo-like激酶1(PLK1)抑制剂对TP53突变较有效,对于未经治疗的老年AML患者,PLK1抑制剂与小剂量阿糖胞苷的联合应用与阿糖胞苷单药治疗相比,有着更高的缓解率及生存率,但中位生存率仍小于1年。CD33是髓系细胞分化抗原,在大多数AML患者中,CD33由原始细胞表达,而非正常造血干细胞。吉妥单抗则是利用抗体药物偶联技术将抗CD33抗体与卡奇霉素结合应运而生的一种靶向药物。它可以和阿糖胞苷及柔红霉素联合治疗成人新诊断的CD33阳性AML患者[21,37,38]。其余药物还包括BCL2抑制剂、Hedgehog途径抑制剂、异柠檬酸脱氢酶抑制剂、FLT3抑制剂等。

尽管allo-HSCT是TRL的危险因素,但对TRL患者的长期生存也有着积极意义。Madanat等[39]认为影响allo-HSCT治疗效果的主要危险因素包括:①年龄在35岁以上;②不良的细胞遗传学表现;③t-AML未达到缓解;④除HLA全相合的同胞、部分或完全匹配的无关捐赠者以外的供体。移植后的5年总体生存率随着危险因素个数的增加而减少——从无危险因素到具有4个危险因素的5年总体生存率分别为50%、26%、21%、10%、4%。此外,也有学者认为造血干细胞移植合并症指数评分、染色体核型、Karnofsky评分、疾病是否处于活动期等对allo-HSCT的治疗效果存在影响[40]。

5、总结

对于淋巴瘤患者来说,虽然各种化疗方案、放疗、移植的应用,使其预后得到了很大改善,但继发白血病的风险也相应增大。因此,在为淋巴瘤患者选择治疗方案时,我们不应单单只考虑到某种方案所带来的治疗作用,也应考虑到化疗方案、剂量、周期、放疗方式、移植、年龄等因素对TRL风险的影响。尽管TRL预后不良,近年来在其治疗上也出现了一定新的进展,但我们仍需在治疗方法、方式上不断研究探索。

参考文献：

[4]朱明霞,万文丽,洪韫,等.CD43在弥漫大B细胞淋巴瘤中的表达及临床意义[J].临床血液学杂志,2018,31(5):343-347.

[22]庞静玲,吴涛,白海.治疗相关性白血病的研究进展[J].中国医刊,2017,52(12):36-38.

[23]郑长青,季守平,章扬培.DNA损伤修复与肿瘤烷化剂化疗[J].军事医学科学院院刊,2009,33(1):77-80.

[27]陈燕,李新刚.药物与白血病[J].临床内科杂志,2003,20(9):449-451.

[28]杨银峰.DNA的生物合成[M]//宋方洲.生物化学与分子生物学.北京:科学出版社,2014:201-212.

[31]张艳玲,何森,牟一,等.非霍奇金淋巴瘤治疗后继发急性髓细胞白血病M6型1例[J].华西医学,2002,27(1):14-16.

[34]徐原林,王华庆,钱正子,等.非霍奇金淋巴瘤继发第二肿瘤54例临床分析[J].中国肿瘤临床,2012,39(19):1426-1429.

[36]李秋柏,吴迪.老年急性髓系白血病去甲基化药物治疗新进展[J].临床血液学杂志,2020,33(5):307-311.

余庭玉,王利.淋巴瘤治疗后继发急性白血病研究进展[J].临床血液学杂志,2020,33(05):664-669.