髓细胞肉瘤(MS),又称粒细胞肉瘤(GS),是发生于髓外的未成熟粒细胞的恶性肿瘤。粒细胞肉瘤发病于各个年龄人群,多见于儿童和青少年;大多数继发于急性髓系白血病(AML)或者慢性髓系白血病(CML)。粒细胞肉瘤可以发生在全身各个脏器和组织,常见有扁骨和长骨、肝、脾、淋巴结、乳腺、皮肤等处[1]。胃肠道累及少见,食道侵犯更为罕见。本文对本院1例初诊继发于慢性髓系白血病的食道粒细胞肉瘤的临床特征、诊治过程进行回顾性分析,并复习相关文献,以提高对食道粒细胞肉瘤这一罕见部位的粒细胞肉瘤的临床认识。

1、材料和方法

1.1.病例的相关病史

2018年11月13日本院收治1例初诊慢性髓系白血病合并食道粒细胞肉瘤患者。患者女,72岁,2018年11月13日因“胸骨后疼痛、乏力3d,发现血象异常1d”至本院就诊。患者入院前3d无明显诱因下出现胸骨后疼痛,吞咽哽噎,食欲下降,伴有全身乏力,并出现耳鸣,呈持续性,就诊于当地医院,行电子胃镜及肿物病理活检、外周血实验室检查、相关影像学检查等。病程中无肢体活动障碍,无语言不清,伴有头晕,无视物旋转,无恶心呕吐,无眼睛胀痛,平素身体健康,无特殊用药史,无接触放射性物质史。查体:贫血貌,皮肤粘膜无瘀点瘀斑;睑结膜苍白;胸骨无压痛,腹部左侧膨隆,肝肋下刚可触及,脾脏下缘于左锁骨中线达脐水平,表面光滑,无触痛,未触及包块,全腹部无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性。入本院后完善血常规、腹部B超、外周血涂片、骨髓细胞形态学、流式细胞学检查、BCR/ABL融合基因检测、染色体核型分析等检查,诊断为慢性髓系白血病伴食道粒细胞肉瘤(急变期,Sokal:低危;Hasford:低危;EUTOS:低危)。

1.2骨髓细胞形态学检查

骨髓涂片经瑞氏染色后,在光学显微镜下计数200个有核细胞,分析各阶段细胞形态,计算细胞比例;全片计数巨核细胞;对外周血涂片进行白细胞分类。

1.3细胞遗传学检测

细胞染色体核型分析采用骨髓细胞短期培养法,按常规制备染色体并进行G显带处理,显带水平:200-300。染色体核型按《人类细胞遗传学国际命名体制(ISCN2005)》进行描述。

1.4BCR-ABL定量检测

采用荧光定量PCR的方法,转换系数(CF)值为0.81。BCR-ABL水平检测值(BCRABL/ABL)=(BCR-ABL拷贝数/ABL拷贝数)×100%。BCR-ABL国际标准值(IS)=BCR-ABL水平检测值×CF。

免疫分型检测

取患者外周血2-3ml,获取和分析细胞数1000,在CD45/SSC点图上设门分析,采用活细胞间接荧光标记法标记抗体,包括HLA-DR、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD10、CD11b、CD13、CD14、CD15、CD16、CD19、CD20、CD22、CD33、CD34、CD38、CD56、CD64、CD71、CD117、CD123、CD45。应用4色流式细胞仪(美国BectonDickinson公司,FACSCalibur型)进行检测。

2、结果

2.1外周血检查

本院血常规:外周血白细胞数415.6×109/L,中性粒细胞81.5%,嗜碱性粒细胞9.8%,红细胞数1.97×1012/L,血红蛋白66g/L,血小板数504×109/L。

2.2外周血肿瘤免疫分型

中性粒细胞约占有核细胞的92%,比例明显增高,主要表达CD10、CD11b、CD13、CD15、CD16、CD33、CD58、CD64,部分表达CD56,嗜碱性粒细胞约占有核细胞的3.5%,比例偏高。淋系细胞增殖明显受抑。

外周血BCR/ABL1融合基因定性检测

BCR-ABL1(P210型),阳性;ISBCR-ABL1/ABL1:55.29%。

2.3外周血涂片

白细胞数明显增多,以成熟中晚幼及杆状核细胞为主。

2.4染色体核型

46,XX,t(9;22)(q34;q11)[20](图1)。

2.5影像学检查结果

腹部CT显示:肝脏稍大,脾脏明显增大,盆腔积液。B超显示:肝脏肿大,左叶上、下径80mm,前后径55mm,右叶斜径147mm.体积增大,形态饱满;脾脏增大,厚约79mm,形态饱满,慢性胆囊炎并胆囊息肉,双侧肾脏回声异常,余未见明显异常。

2.6当地电子胃镜检查

镜下见“食管距门齿28cm处可见一大小约1.0cm×0.5cm欠规则隆起,表面覆糜烂及少量鲜血”。取病理活检提示,“粘膜急慢性坏死,其中见少量核深染细胞,建议再次送检及外院会诊病理”(图2)。当地医院组织病理切片本院会诊

食管息肉活检组织镜检为炎性肉芽组织,部分表覆破碎的鳞状上皮,部分区域上皮缺失;肉芽组织内血管间见异型的淋巴样细胞浸润,胞质红染,另见较多的中性粒细胞浸润(图3)。

2.7本院免疫组化标记

AE1/AE3、CK5/6与p63显示鳞状上皮(+);异型的淋巴样细胞CD20-、CD23-、CD3-、CD5-、CD79a-、MP0+、Ki-67+(80%)(图4)。

肿瘤组织石蜡切片BCR/ABL融合基因Fish检测

BCR/ABL基因重排检测结果阳性率约为62.5%。典型阳性信号为1R1G1F(1红1绿1黄)(图5)。

2.8骨髓检查

骨髓细胞形态学检查依照FAB为标准,细胞化学染色包括过氧化物酶(POX)染色、糖原(PAS)染色、中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色等。结果提示粒系占有核细胞的97%,比例偏高,以中性中晚幼粒细胞及杆状核粒细胞为主,形态未见明显异常。

2.9治疗结果

于2018年11月13日予以羟基脲4g/d口服降白治疗,辅以碱化、水化对症处理,同年11月21日患者外周血BCR/ABL结果提示阳性,停用羟基脲,给于酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼片0.4g/d口服治疗;后当地医院胃镜下获取的组织病理切片在我院会诊提示食道粒细胞肉瘤,且切片中BCR/ABLFISH检查结果阳性。诊断为慢性髓系白血病急变期,予以调整甲磺酸伊马替尼剂量为0.6g/d;治疗3个月后患者于2019年02月20日门诊复查外周血常规提示血象恢复正常,拒绝进行骨髓像检查、BCR/ABL1P210融合基因检测以及染色体核型分析,目前仍在随访中。

3、讨论

粒细胞肉瘤是一种罕见的主要由未成熟髓系细胞在髓外增生和浸润形成的实体恶性肿瘤[2],包括孤立性粒细胞肉瘤(非白血病性粒细胞肉瘤)和白血病性髓外浸润肉瘤(白血病性粒细胞肉瘤)[3]。孤立性粒细胞肉瘤不伴有白血病发生,外周血常规正常和骨髓涂片无原始或幼稚细胞;而白血病性粒细胞肉瘤可与白血病同时发生,也可发生在白血病的缓解期,提示白血病在髓外复发。粒细胞肉瘤常常继发于AML或者CML,可以在身体的任何部位发生。常常累及扁骨和长骨、肝、脾、淋巴结、乳腺、皮肤等处,累及胃肠道者少见,累及食道更为罕见。且对于食道恶性肿瘤,95%的起源于上皮组织,如腺癌和鳞状细胞癌[4];而发生在食道的粒细胞肉瘤临床极为罕见,目前尚无明确食道部位粒细胞肉瘤的发病率。本研究通过中国知网、万方数据库、Pubmed检索等搜索引擎检索1960-至今食道粒细胞肉瘤的病例,只检索到4例个案报道,4例均为男性患者,合并髓内病变3例。2017年庞雨晴等[5]发表的关于粒细胞肉瘤的临床分析中,发现累及食道的粒细胞肉瘤2例,1例合并急性髓系白血病M2型,1例合并骨髓增生异常综合征,2例均通过放疗,患者生存期分别为2个月和7个月;另1例为2003年Ibrarullah等[6]所报道的合并急性髓系白血病,化疗,失访。2016年冉冬梅等[7]所报道的1例食道原发粒细胞肉瘤并HIV混合感染为单纯孤立性粒细胞肉瘤,无髓内累及,化疗,失访。

粒细胞肉瘤的临床表现取决于肿瘤发生的部位,症状通常由肿瘤肿块效应或局部器官功能障碍引起[8],粒细胞肉瘤累及食道极为罕见,报道中以吞咽困难为典型特点。本例患者在初诊时表现为胸骨后疼痛,吞咽哽噎感,同样呈现典型的食道病变症状,这也提示首诊医生应及时行消化内镜检查及病理活检。粒细胞肉瘤组织切片通常显示不同成熟阶段的浸润性粒细胞或单核细胞,类似于AML中所见[1]。粒细胞肉瘤误诊率可达47%,原发者误诊率高达75%-86%,仅靠形态学与分化较差的弥漫大B细胞淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤、母细胞样套细胞淋巴瘤鉴别有困难[9]。使用免疫组织化学、流式细胞术、荧光原位杂交(FISH)和其他分子技术可提高诊断准确性。MPO在粒细胞肿瘤的阳性表达率高达93%,可在粒细胞分化的各个阶段表达,是目前诊断粒细胞肉瘤最敏感和特异的标记物[9];此外,在骨髓肉瘤中溶菌酶表达率为60%-93%,其特异性小于MPO,因为许多组织可表达溶菌酶。研究表明,溶菌酶及其相关抗原CD68是髓细胞肉瘤较敏感的标志物[10],这对于髓细胞肉瘤的诊断具有重要意义。CD43在几乎所有的髓细胞肉瘤中都有表达,但它通常用于标记T细胞,因此,它具有高灵敏度但特异性差。当来源不明的肿瘤细胞CD43+但CD3-时,应考虑髓细胞肉瘤的可能性[11]。CD20是B细胞的特征性分化抗原[10],大多数研究认为粒细胞肉瘤是CD20-。然而,Mourad等[12]报道粒细胞肉瘤中CD20的表达率为13%,本研究所报道病例食道肿块病理切片中MPO强阳性,CD20阴性,且利用已知白血病重现性分子生物学标记组织切片Fish检测阳性,提高了该病例的诊断正确性。

由于粒细胞肉瘤的罕见,及肿瘤位置、发病时间、肿瘤遗传学和治疗策略的变化,目前,没有大的前瞻性系列报告其预后。未经治疗的孤立性粒细胞肉瘤通常在10至12个月内转化为AML[1],绝大多数粒细胞肉瘤患者在短时间内死亡。Movassaghian等[13]使用SEER数据库对粒细胞肉瘤患者的OS进行群体分析,研究纳入了345例年龄在15岁及以上的患有孤立性粒细胞肉瘤患者,结果显示,孤立性粒细胞肉瘤(0.319;95%CI:0.267-0.371)患者的3年OS较高,患者OS与受累部位有关。继发性粒细胞肉瘤的预后与继发骨髓肿瘤类型有关。Lan等[14]分析24例GS患者(分别有9例伴随有AML,6例CML和2例MDS,7例为孤立性GS),研究结果显示,伴有CML或MDS的MS患者与伴有AML的MS患者相比,预后更差。系统性化疗可提高患者OS,而局部放疗或手术可改善症状但不影响OS。

关于粒细胞肉瘤的治疗,目前主要有局部手术和放疗、系统化疗及造血干细胞移植。局部手术切除肿物,可缓解肿块效应所引起的临床症状或局部器官功能障碍。粒细胞肉瘤细胞对放疗比较敏感,局部症状有所改善,但未能延长患者OS[15],因其不能避免或延迟孤立性粒细胞肉瘤转变为AML[16]。因此,局部治疗是一种姑息疗法。粒细胞肉瘤是全身性疾病的局部体现,系统性治疗是必要的。研究显示,AML合并MS患者使用急性髓系白血病诱导方案(包括IA、FLAG、CAT-G和DA方案),可使65%以上患者获得完全缓解,中位生存期达到40个月。即使在孤立性MS中,系统性治疗也可显著延缓急性白血病转化(71%vs41%)(P=0.001),从而延长生存期。与局部治疗相比,接受系统性治疗患者可延缓急性白血病转化,延长患者OS[1]。因此,系统性治疗应在粒细胞肉瘤诊断成立后尽早开始。

本研究中患者系CML合并食道粒细胞肉瘤,CML处于急变期。由于粒细胞肉瘤为全身性疾病在局部的体现,当地医院已内镜下切除了粒细胞肉瘤,本院治疗上仍给予患者TKI系统性治疗。TKI可使CML预后和总生存期得到显著地改善[17]。伊马替尼(0.4g/d)为CML慢性期患者的一线治疗方案,大多数慢性期患者在TKI治疗方面表现很好,但处于加速期和急变期的患者对伊马替尼产生了不同程度的耐药,可选用二代TKI尼罗替尼和达沙替尼,二代TKI与激酶结合的亲和力远高于一代,并且对多种突变导致的耐药有效。对于继发于慢性粒细胞白血病的粒细胞肉瘤患者而言,进行TKI治疗获得稳定/深度缓解的能力有限,最好的选择是同种异基因造血干细胞移植[19]。Pileri等[20]研究报道了67例MS患者疗效分析,其中6例接受了allo-HSCT和4例自体造血干细胞移植(autoHSCT)。移植组48个月的总生存率为76%,而57例未接受移植的患者为0%(P=0.0001)。治疗反应与年龄、肿瘤部位、临床表现、形态学分类、免疫表型或细胞遗传学无关。异基因造血干细胞移植明显改善了继发白血病MS预后。Chevallier等[21]回顾性研究99例接受allo-HSCTMS患者,其中69例为继发白血病MS,30例孤立性MS。中位随访时间为48个月,孤立性MS患者5年生存率为48%,孤立性和白血病性MS之间的结果无显着差异。因此,在继发性和孤立性粒细胞肉瘤患者治疗中应考虑行allo-HSCT。本例患者老年女性(年龄>65岁),虽处于急变期,但难以耐受allo-HSCT,暂不考虑allo-HSCT。由于患者依从性较差,拒绝使用二代TKI,故按急变期给予伊马替尼治疗。

目前,二代测序技术为精准靶向治疗提供了机会。Védy等[22]收治一例具有复杂核型(BCR-ABL1、FLT3-ITD、FIP1L1-PDGFRA阳性)的粒细胞肉瘤伴AML及嗜酸性粒细胞增多症的患者,在用甲磺酸伊马替尼(100mg/d)治疗5年后,患者仍处于完全形态学、细胞遗传学和分子学缓解。该例患者由于经济原因未能完成NGS检测,对于伴有BCR-ABL1阳性患者应完成包括PDGFRα、β及FGFR在内的检测,了解MS亚型的遗传特征,采用个体化精准系统性治疗,改善MS患者预后。

继发于慢性髓细胞白血病的食道粒细胞肉瘤病临床罕见,其诊断、治疗及预后有待更多的临床研究来进一步探讨,以期为更多此类患者提供更精确的诊断手段,实现早发现、早治疗,以及提供更有效的临床治疗方案,改善预后,提高患者生活质量。

参考文献：

[2]徐艳松,赵波,刘刚,等.粒细胞肉瘤临床及病理特征观察.实用医学杂志,2014,30(1):118-120.

[5]庞雨晴,万鼎铭,曹伟杰,等.粒细胞肉瘤57例临床分析.肿瘤基础与临床,2017,30(1):34-39.

[7]冉冬梅,刘辉,安永辉.1例食管原发粒细胞肉瘤并HIV混合感染病例.中国艾滋病性病,2016,22(6):478,480.

[9]白洁,张静,张淼,等.粒细胞肉瘤实验室诊断误诊分析.国际检验医学杂志,2018,39(8):1022-1024.

常香香,韦中玲,曹永东,黄君,黄来全.继发于慢性髓系白血病的食道粒细胞肉瘤患者的临床分析[J].中国实验血液学杂志,2020,28(05):1468-1473.

基金:安徽省教育厅高校自然科学研究重点项目(KJ2017A263);安徽省教育厅高校自然科学研究重点项目(KJ2018A0261);安徽省自然科学基金资助项目(1708085MH231);安徽省省级教育质量工程项目(2018jyxm1268);皖南医学院质量工程项(2017jyxm05);皖南医学院重点科研项目培育基金项目(WK2018ZF09).