肝细胞癌,以下简称“肝癌”)是全球第五大常见癌症和第三位癌症相关死亡原因[1]。既往西方肝癌主要病因为嗜酒和慢性丙型肝炎,东方以慢性乙型肝炎为主。随着乙肝疫苗广泛接种、口服抗乙型肝炎病毒药物国家谈判成功、丙肝直接抗病毒小分子药物使用,国内病毒性肝炎相关肝癌发病率显著下降。与此相反,高热量饮食、久坐少动等不良生活方式导致病态肥胖、糖尿病及非酒精性脂肪性肝病等代谢综合征普遍流行,影响全球成年人口三分之一以上[2]。NAFLD作为一类遗传背景下的慢性代谢性肝病,疾病谱包含单纯性脂肪肝及其演变的非酒精性脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。最新国际专家共识中NAFLD已被重新冠以代谢功能障碍相关性脂肪肝疾病的命名[3]。NASH伴肝脏慢性炎症,易致肝细胞代谢紊乱,诱导肝纤维化及肝硬化,促进癌变。而NAFLD中至少25%属于NASH[1]。因此全球NASH相关肝癌或称NAFLD相关肝癌(NAFLD-HCC)发病率显著上升,渐成为肝癌最常见病因[4],且NASH-HCC较其他病因肝癌预后更差[2]。NASH-HCC特征与传统病毒性肝炎相关肝癌明显不同,本文就其特征及诊治进展进行综述。

一、NASH-HCC发病机制

目前认为NAFLD“二次打击学说”过于简单,不能概括所有环境因素(饮食、久坐少动生活方式、胃肠微生态)对个体遗传易感或表观遗传背景的异质性反应[1]。虽然NASH-HCC年发生率(2%)少于丙型肝炎相关肝硬化肝癌(4%),但与传统“病毒性肝炎-肝硬化-肝癌”进展模式不同,40～47%的NASH-HCC患者由无肝硬化的NAFLD发展而来[1,4]。脂毒性是NASH发生重要机制,其导致细胞代谢改变和利于肝癌发生发展的潜在毒性代谢物蓄积。但脂毒性下的炎症微环境、异常代谢和持续肝脏再生如何导致DNA不稳定及肝细胞癌变目前并未完全阐明。

目前NASH-HCC发病机制研究主要涉及如下方面:(1)遗传调节因素:部分个体基因单核苷酸多态性与NAFLD存在及进展为晚期纤维化风险密切相关,如含3个patatin样磷脂酶结构域基因(PNPLA3;rs738409c.444C>Gp.I148M)、跨膜6超家族成员2基因(TM6SF2;rs58542926c.449C>T,p.E167K)突变增加了3倍以上NASH-HCC风险[1]。含7个结构域膜结合的O-酰基转移酶(membrane-boundO-acyltransferase7,MBOAT7)基因rs626283变异与白种肥胖青年胰岛素抵抗和脂肪肝有关[5],MBOAT7基因rs641738变异与NASH进展为非肝硬化性肝癌密切相关[6]。另外端粒酶启动子突变早期驱动肝癌前病变和早期肝癌发生[1]。但遗传变异与NAFLD/NASH-HCC相关联是因为它有助于致癌微环境形成,还是在肝癌形成和发展中起促进作用亦未完全明了。(2)DNA损伤反应和氧化应激:慢性高热量、高脂或高果糖饮食引起代谢应激导致肝细胞代谢紊乱,其活性氧、内质网和氧化应激增加,肝细胞死亡(凋亡和坏死性死亡)引起炎症性肝反应。(3)免疫反应:适应性和先天性免疫细胞通过细胞因子表达影响肝细胞代谢,诱导肝细胞再生,其特征参与脂肪分解和β-氧化的肝基因下调,肝细胞代谢增强,从而导致慢性肝细胞损伤,细胞死亡、DNA损伤,代偿性肝细胞增殖增加及免疫细胞活化进一步增强,从而激活肝星状细胞和纤维化,推动致癌过程[7]。(4)自噬:正常情况下肝脂肪变性不是肝癌驱动因素,需要慢性坏死性炎症作为辅助因素驱动致癌。NAFLD甘油三酯和游离脂肪酸过量通过激活哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammaliantargetofrapamycin,mTOR)抑制自噬,并抑制丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶ULK1活性,致肝脏氧化应激增加。过度脂质堆积或自噬受损超过肝细胞抗氧化能力时,发生DNA损伤和氧化、细胞死亡[8]。(5)肠道菌群和胆汁酸信号:NASH肠道有害菌增加(前肠杆菌科和肠杆菌科)和有益菌下降(拟杆菌和梭状芽胞杆菌)导致肠道通透性增加和炎性反应。脂多糖移位经门静脉到达肝脏,加剧肝脏炎症和纤维化,导致肝癌发生。虽目前并未完全阐明肠道通透性增加是NAFLD/NASH的原因抑或后果,但的确是NASH加重的重要因素[9]。肠道菌群通过控制胆汁酸组成影响宿主代谢。胆汁酸重要的信号分子胆酸和鹅去氧胆酸在肝中央静脉周围的肝细胞合成时,受法尼酯X受体(farnesoidXreceptor,FXR)下游的回肠成纤维细胞生长因子19和肝脏小异二聚体伴侣调节,后二者抑制胆固醇7α-羟化酶,从而调节胆汁酸合成[10]。

二、NASH-HCC临床特征

NAFLD/NASH与包括肥胖症和糖尿病在内的代谢综合征密切相关。前者和NASH-HCC具有许多共同危险因素,一般认为有肥胖、2型糖尿病、代谢综合征、年龄、遗传因素、肝纤维化/肝硬化、铁超载[2,4]。其中肥胖和糖尿病不仅被认为是NAFLD发展的主要诱因,而且是肝癌两个独立危险因素[11]。相比于病毒性肝炎相关肝癌,NASH-HCC显著特征是大多患者代谢综合征(肥胖、糖尿病、血脂异常)及心血管合并症(高血压)患病率更高,其中糖尿病和肥胖患病率与NASH-HCC患病数量几乎平行增加[11]。

日本1600名60岁或以上NAFLD患者8.2年随访中,NASH-HCC发生率为0.63%,表明高发生率与受试者年龄有关[1,12]。NASH相关性肝硬化患者5年HCC发生率为11.3%,低于HCV相关性肝硬化患者的30.5%[12]。我国目前无NASH-HCC发病率报道,日本NASH-HCC约占3%,低于美国[12]。日本学者回归分析认为NASH-HCC风险包括肝纤维化进展/晚期肝纤维化、老年和男性。其中晚期肝纤维化是NASH-HCC的最重要危险因素[比值比(OR)4.232],而肥胖和高体质量指数(BMI)是肝纤维化进展的独立危险因素[12]。血小板计数≤150,000/μL是NAFLD患者发生HCC危险因素[危险比(HR)7.19][13]。不同于HCV相关性肝癌患者78%伴肝硬化,NASH-HCC合并肝硬化比例只有46%[1,2]。非肝硬化性NASH-HCC患者肝脏门静脉区域有脂肪变和炎症。虽有报道NASH-HCC组织学较其他病因肝癌有分化程度更高、血清甲胎蛋白水平更低的“惰性”表现,但一般认为基本类似。男性代谢综合征患者即便只有轻度F0～F2期肝纤维化,也有更高肝癌风险。年龄≥60岁(平均年龄69.6岁)是NAFLD/NASH进展为肝癌的危险因素(HR4.27)[12],因此老年NASH患者应优先筛查肝癌。NASH-HCC患者大多为男性。超过1/3NASH-HCC患者γ-谷氨酰转肽酶(GGT)升高,相反69.6%病毒性肝炎性相关肝癌患者以转氨酶升高为主[14]。另外肿瘤较大(≥5cm)和血管浸润较多也是NASH-HCC显著特征[15],这与非肝硬化NASH患者缺乏早期肝癌筛查相关,且此类患者相对复发率高[14]。尽管术后长期结局通常更为有利,但NAFLD-HCC患者多年龄较大且合并症增加,导致术后并发症和30天死亡率增加,术后5年复发率高达69.6%,生存期比病毒相关肝细胞癌约短5个月[12]。

三、NASH-HCC影像特征

NASH-HCC的CT影像特点为:平扫在脂肪肝背景下合并环形或弧形高密度占位[16],随脂肪肝程度加重,肝癌在脂肪肝背景下相对密度逐渐提高。伴肝硬化背景下肝癌增强影像常与典型肝癌一致:动脉期强化部分高于肝实质,门脉期及延迟期消退低于肝实质,术前即可诊断。但研究发现40%肝癌结节在门脉或延迟阶段未快速洗脱,表现为动脉期边缘强化,门脉期强化由边缘逐渐向内充填,与血管瘤类似。临床中应谨慎用经典肝癌影像标准诊断NASH-HCC,以免漏诊误诊。有报道称2例NASH-HCC被误诊为良性血管瘤[16]。Al-Sharhan等[17]回顾21名NASH-HCC患者肝MRI表现:肿瘤主要位于右肝、单个肿瘤,57%病灶<20mm。NASH-HCC患者早期肝癌阶段可无肝硬化表现,因而超声检测敏感性差。瞬时弹性成像通过超声检查肝脏硬度进行肝纤维化非侵入性评估,超声造影技术根据造影剂和肝血流动力学特点判断脂肪肝背景下肝占位性病变的良恶性,这一技术被证明与CT检查具有相同敏感性[18],值得临床推广。

四、NASH-HCC的筛查、监测和诊断

选择适宜晚期肝纤维化患者筛查NAFLD/NASH-HCC意义重大。肝功能指标ALT、AST、GGT水平不能反映NAFLD严重程度,甚至较多NAFLD/NASH患者上述指标常处于正常范围。因此,常使用肿瘤和肝纤维化标志物识别NASH-HCC高危患者。常用的血清甲胎蛋白(AFP)、甲胎蛋白异质体和维生素K缺乏诱导凝血酶原阳性率有待提高。另外虽然血清中角蛋白18片段、脂联素、高灵敏度C反应蛋白、硫氧还蛋白和锰超氧化物歧化酶浓度可用于诊断NASH,但目前并没有公认哪种标志物最适合筛选NASH-HCC。现有较多探索中的NASH-HCC早期诊断血清标记物,如血清骨桥蛋白、Dickkopf相关蛋白1、MicroRNAs、鳞状细胞癌抗原[19,20,21]。Ye等[22]发现冠脉疾病相关连接蛋白(junctionalproteinassociatedwithcoronaryarterydisease,JCAD/KIAA1462)通过抑制肿瘤抑制激酶LATS2促进NASH进展为肝癌。JCAD在NASH-HCC患者癌组织表达水平明显高于癌旁组织,提示其可成为NASH向肝癌进展的一个有价值生物标志物。Nakamura等[23]发现,NASH-HCC患者血清中急性反应蛋白之一的间α-胰蛋白酶抑制剂重链4(inter-alpha-trypsininhibitorheavychainH4,ITIH4)水平明显高于单纯脂肪变性和病毒相关肝癌患者。但更多的是回归分析后的多标记物联合应用。德国和日本一项研究根据NASH-HCC患者性别、年龄、AFP、AFP-L3和异常凝血酶原组成了GALAD评分系统[24]。发现GALAD用于监测早期NASH-HCC优于单个血清标志物,且与肿瘤分期或肝硬化无关。发生肝癌的1.5年内,NASH患者平均GALAD评分高于未发展为肝癌患者[24]。

血小板计数是NAFLD肝纤维化分期的常用指标。NAFLD患者血小板计数分别为192,000/μL和153,000/μL时,提示肝纤维化分别为F3期(敏感性62.7%,特异性76.3%)和F4期(敏感性80.5%,特异性88.8%)。血小板计数≤150,000/μL的NAFLD/NASH患者可能患肝硬化,是NASH-HCC发生的危险因素(HR7.19)[25]。肝活检是纤维化分期金标准,但难以对所有NAFLD患者行肝活检,同时NAFLD肝纤维化程度评分系统和瞬时弹性成像已被证明可用于非侵入性评估NAFLD患者纤维化,有效预测肝纤维化和肝癌[25,26]。NAFLD纤维化评分(NAFLDfibrosisscore,NFS)、FIB-4指数和NAFIC评分均随着NASH的进展而增加,NFS和FIB-4指数可用作预后标志物。AST/血小板比率指数(APRI)>1.5诊断晚期肝纤维化患者肝癌发生率显著高于无晚期肝纤维化患者(APRI≤1.5)。Yoneda等[26]使用FIB-4指数研究发现即使ALT水平正常,16.1%NAFLD患者发现晚期肝纤维化(F3～F4)。

临床实践使用的NASH-HCC诊断为:同时符合NAFLD/NASH和肝癌的诊断标准。具体为排除病毒性肝炎(尤其基因3型HCV感染)、过量饮酒、自身免疫性肝病、肝豆状核变性、药物性肝损伤等病因,患者合并代谢综合征及不同组份,如肥胖、糖尿病、血脂异常和高血压,同时影像学或肝组织学确认为肝癌。但目前对NASH-HCC早期诊断尚存在一定难度,主要原因为:(1)对病毒性肝炎同时伴NAFLD引起的肝癌,通常被归类为病毒性肝炎相关肝癌;(2)对于慢性肝病、肝硬化或肝癌患者,大多数没有行常规肝活检;(3)随着慢性肝病进展,NAFLD/NASH典型病理和影像学特征可能随肝硬化发展而消失[27]。

五、NASH-HCC的治疗

国内外肝癌诊疗指南并没有区分NASH-HCC与其他病因肝癌。与其他病因肝癌比,NASH-HCC不仅更多具有代谢综合征及相关心血管合并症、年龄较大,常无肝硬化且伴有其他器官肿瘤。NASH-HCC治疗原则也以巴塞罗那临床肝癌分组方案(Barcelonacliniclivercancer,BCLC)为基础[28]。即根据BCLC分为极早期(BCLC-0)、早期(BCLC-A)、中期(BCLC-B)、晚期(BCLC-C)和终末期(BCLC-D)。极早期肝癌行肝切除术,早期肝癌根据肿瘤和肝功能状态细分为A1～A4,A1期采用肝切除术,A2～A4期结合患者情况和医疗机构技术水平可选用肝移植、经皮酒精注射和射频消融。极早期和早期肝癌30%可获治愈性治疗,5年生存率为50～70%;中期肝癌采用肝动脉化疗栓塞术(TACE)治疗,晚期采用索拉非尼治疗(生存中位数增加10周)或参加新药临床试验,中晚期3年生存率为20～40%。终末期肝癌建议采用对症治疗,1年生存率约30%。

归于NASH病因肝癌的治疗有一些自身的特点。一项对64例脂肪肝合并肝癌患者接受根治术后疗效研究显示:轻度脂肪肝合并肝癌根治术后疗效及安全性较高,而中重度脂肪肝风险增加[29]。与非NSAH-HCC相比,NASH-HCC患者肝切除术后并发症超过50%,最常见术后并发症肝功能衰竭可达49.6%[30]。另一项对75例NASH-HCC不同疗法3年生存率比较显示:行TACE与肝癌切除术者一年生存率相似,第二年和第三年生存率提高4～5%;而保守治疗与肝癌切除术者比,一年生存率虽提高5%,第二年与第三年生存率分别降低11%和15%[31]。多激酶抑制剂索拉非尼是首个被批准用于晚期肝癌治疗药物,但仅增加包括NASH-HCC在内的肝癌中位生存期10周。晚近有较多新NASH-HCC分子治疗靶点尚待进一步验证。如Xu等[32]发现N-乙酰氨基葡萄糖转移酶(N-acetylglucosaminetransferase,OGT)通过诱导棕榈酸和激活内质网应激促进NASH-HCC发生,可作为NASH-HCC潜在治疗靶点;Okada等[33]认为一种无环维甲酸倍他诺林(peretinoin)可通过自噬介导肝细胞内脂类分解,抑制脂肪性肝炎和肝癌发生。另一种多激酶抑制剂瑞格非尼(regorafenib)增加肝癌中位生存期2.8个月[34];多靶点广谱抗癌药卡博替尼(cabozantinib)成为治疗晚期肝癌二线药物[35]。近年免疫检查点PD-1抑制剂欧狄沃(nivolumab)初步研究表明多达20%肝癌患者(包括所有病因)对这些药物有反应,其生存获益明显超过激酶抑制剂[36]。

六、小结

尽管NAFLD/NASH患者肝癌风险低于HCV相关慢性肝病者。随着肥胖和糖尿病等代谢综合征在全球流行迅猛,NAFLD/NASH已成为全球第一大慢性肝病,未来NASH-HCC绝对人数亦将显著增加。NASH-HCC风险包括肝纤维化进展/晚期肝纤维化、老年和男性。目前没有简易快速和特异性强的检测NNASH-HCC标志物。NASH-HCC患者年龄大、多男性、肿块大且伴代谢综合征。由于发病机制不明,尚缺乏特异针对性治疗。因此,需加强NASH-HCC流行病学、危险因素、病理生理学、临床表现、诊断治疗和预防研究,以便更早发现和诊断NASH-HCC,从而最大限度降低死亡率。

参考文献：

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