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少突胶质细胞瘤神经系统外转移1例报告并文献复习

2023-07-10 64 上传者：管理员

摘要：少突胶质细胞瘤为成人型弥漫性胶质瘤的一个亚型，染色体1p/19q联合缺失为少突胶质细胞瘤的关键变异，提示预后相对良好。少突胶质细胞瘤的神经系统外转移极为罕见，本例为我科收治的1例脑少突胶质细胞瘤（WHOⅢ级）并颅骨、脊柱、骶骨、肋骨、锁骨多发转移患者。现报告如下以加深相关认识。1病例资料患者，男，因“阵发性头颈部疼痛”于2018年09月入院。入院查体：神清语利，问答切题，双侧瞳孔等大等圆直径3.0mm、双侧对光反射均灵敏，神经系统专科查体及心肺腹部查体均未查及异常。

关键词：
少突胶质细胞瘤
弥漫性胶质瘤
文献复习
阵发性头颈部疼痛
颅外转移
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少突胶质细胞瘤为成人型弥漫性胶质瘤的一个亚型，染色体1p/19q联合缺失为少突胶质细胞瘤的关键变异，提示预后相对良好。少突胶质细胞瘤的神经系统外转移极为罕见，本例为我科收治的1例脑少突胶质细胞瘤(WHOⅢ级)并颅骨、脊柱、骶骨、肋骨、锁骨多发转移患者。现报告如下以加深相关认识。

1、病例资料

患者，男，因“阵发性头颈部疼痛”于2018年09月入院。入院查体：神清语利，问答切题，双侧瞳孔等大等圆直径3.0 mm、双侧对光反射均灵敏，神经系统专科查体及心肺腹部查体均未查及异常。无特殊既往疾病史，无明确家族及遗传病史。入院后完善头部增强MRI提示：右侧额叶囊实性占位，侵及上矢状窦，考虑胶质瘤可能性大(图1A)。予以行右侧额叶占位性病变切除术，术中见病变呈囊实性、实性处质韧、血供丰富、边界不清、侵及上矢状窦。术后病理检查结果回报：(右侧额叶病变)HE染色：查见异形细胞、大小较为一致(图1C);免疫组化：GFAP(+,图1D)、IDH-1(+)、S-100(+)、p53(-)、Olig-2(+)、ATRX(+)、Ki-67(+,20%);FISH检测：1p/19q缺失，结合形态学、免疫标记及FISH检测，病灶符合间变型少突胶质细胞瘤，IDH突变型，WHOⅢ级。术后予以病灶区γ射线照射治疗一次，并予以口服替莫唑胺化疗6个周期，第1个周期250 mg qd连服5天，间隔23天，第2～6个周期剂量增至300 mg,用法同第1个周期。患者病情好转后出院，出院后每3个月规律门诊随访复查头部MRI,未见肿瘤原位复发。2021年12月患者以“腰背部持续性疼痛”为主要症状于我院门诊就诊，行脊柱MRI检查，提示脊柱多发骨质破坏(图2A);并行胸椎椎体CT检查提示：胸椎各椎体及附件骨质破坏，并扫及双侧肋骨、胸骨、双侧锁骨、肩胛骨多发线状低密度影及骨质破坏区。结合病史，考虑病理性骨折、骨转移性病变，复查头部增强MRI未见肿瘤原位复发(图1B),遂于肿瘤科进一步治疗。行腰椎椎体骨病灶穿刺病理检查，结果回示：HE染色：两条标本均查见异型细胞巢、细胞小而透明(图2B);免疫组化：GFAP(+)、IDH-1(+)、S-100(+)、p53(-)、ATRX(+)、Olig-2(+)、CK(-)、Ki-67(+,20%);FISH检测：查见1p/19q共缺失。结合病史、FISH检测及免疫标记结果，确定为转移性少突胶质细胞瘤，IDH突变型，WHOⅢ级。给予治疗方案为：①特瑞普利单抗240 mg免疫治疗；②口服替莫唑胺化疗100 mg qd连服21天，间隔28天后行下一周期化疗；③同时针对腰骶部病灶行定位放疗(剂量及分割方式：30 Gy/10 Fx 95%,3 Gy/Fx)。长期疗效有待后续追踪随访。

图1术前增强MRI、术后病检结果、复查增强MRI及免疫组化结果

图2骨转移病灶MRI及HE染色

2、讨论

胶质瘤的神经系统外转移迄今为止仍是罕见的情况，转移机制尚不能阐述明确，以往报道的相关病例提出可能转移的途径包括：脑脊液播散、血液和淋巴系统转移。有报道指出颅外转移病例接近96%发生在开颅术后[1]。神经系统外转移被认为与多次开颅手术、分流手术和患者生存期延长有关[2]。未经手术干预的颅外转移很少见；在282例报告的中枢神经系统以外转移的胶质瘤病例中，只有24例(8.5%)是自发的[3]。完善的颅内多种屏障阻碍了神经系统外的转移，转移的发生与手术打开硬脑膜或破坏了血脑屏障，从而导致肿瘤细胞有机会与颅外淋巴管和血管进行交流，暴露的肿瘤细胞直接移动到损伤的组织造成肿瘤侵犯血管、脑膜及颅骨淋巴系统，开颅手术可以被认为是颅外转移的重要促成因素。另外，脑室腹腔分流术造成脑脊液播散转移也被较多报道[4,5,6],未进行手术的自发性转移患者大多都有放化疗史，但一般认为放化疗并不像手术那样与胶质瘤的转移有直接关系，放化疗可能仅仅是使患者生存期延长，为肿瘤转移提供了必要的时间[7]。此外，长期放化疗导致白细胞减少、免疫系统受损及硬脑膜密度降低可能也在胶质瘤颅外转移发展中起重要作用[8,9]。从颅外转移的类型来看，胶质瘤分级越高越易形成神经系统外的转移，在相当多的患者中，转移灶常常不止一个脑外器官[10,11]。LIWNICZ BH等[12]对119例转移病例进行回顾性分析指出，最常见的易发生神经系统外转移的原发肿瘤是多形性胶质母细胞瘤(41.1%),其次是髓母细胞瘤(26.7%)、室管膜瘤(16.4%)、星形细胞瘤(10.3%)和少突胶质细胞瘤(5.25%),少突胶质细胞瘤是最不常见的转移肿瘤类型。从转移的部位来看，转移灶可为全身任何器官及结构，最常涉及的是淋巴结、骨骼、肺及腹腔脏器。有分析指出，转移至骨骼及全身多处的病例最多，达28例，其次是肺(存在10例)[13]。LI G等[2]通过对全球报道的61例少突胶质细胞瘤颅外转移病例进行回顾性分析指出，骨转移最常见，达47例，其次是淋巴结，达22例。然而尚未确定最常转移器官的特定顺序。骨转移似乎是最常见的转移部位。本例患者骨转移广泛，涉及颅骨、脊柱、骶骨、肋骨、胸骨、锁骨、肩胛骨，影像学提示病灶与其他恶性肿瘤骨转移灶表现相似，出现骨质溶骨性破坏、病理性骨折。临床表现为骨性疼痛，疼痛剧烈、持续，严重影响患者生活，临床上极易与椎体多发骨髓瘤等疾病混淆。该患者骨转移可能与原发病灶侵及上矢状窦，手术切除窦旁病变时造成暴露的肿瘤细胞浸润脑或颅骨血管及脑膜外层淋巴道有关。

目前较为认可的胶质瘤神经系统外转移诊断标准为[14]:①必须证实典型的原发中枢神经系统肿瘤的存在； ②临床病史提示最初的症状是由原发性中枢神经系统肿瘤引起的；③必须进行详细全面的尸检，以排除任何其他部位原发肿瘤的可能性；④原发性中枢神经系统肿瘤形态和远处转移灶必需一致，但允许存在不同程度的间变退化。随着影像技术、分子生物学、病理检验等技术的发展，尸检可能并不那么必要，但上述其余诊断标准仍然具有重要的临床意义。本例患者经骨转移灶穿刺活检，并结合院外相关病理检查结果最终确诊。治疗手段上目前缺乏任何较为有指导意义的治疗建议，现有的对以往报道病例的治疗手段仍是经验性的，即放化疗、多学科联合诊疗及姑息性治疗。本例患者转移灶散在、多发，治疗上由于病灶分散，仅予以姑息性局部病灶放疗，并长期规律予以口服替莫唑胺化疗，以期延长患者生存期。尽管胶质瘤神经系统外转移罕见，但随着越来越多的病例被报道，对其认识和治疗应被重视。

参考文献:

[7]丁美修.胶质瘤的神经系统外转移[J].肿瘤,1982,2(4):82.2(4):30-31.

基金资助:四川省南充市市校科技战略合作项目(编号:20SXQT0316);

文章来源:肖尧,唐晓平,马代远等.少突胶质细胞瘤神经系统外转移1例报告并文献复习[J].现代肿瘤医学,2023,31(15):2915-2917.