前列腺癌(prostate cancer, PCa)是来源于前列腺上皮细胞的恶性肿瘤之一，目前已经成为全球范围内发病率最高的男性恶性肿瘤，占比高达29%,并在全部男性恶性肿瘤死亡原因中高居第二位[1]。我国PCa的发病率虽然较西方国家低，但近年来发病率呈现明显上升趋势，在男性泌尿系统肿瘤中已经居于首位[2],我国PCa初诊患者多为中晚期，早期局限性患者仅占比30%[3],导致5年生存率较发达国家存在明显差距，早期精准诊断是改善预后及降低死亡率的主要手段[4]。

18F-FDG PET/CT显像是目前临床最常用的肿瘤诊断及疗效监测的影像检查方式[5],但对于PCa,尤其是高分化PCa原发灶的诊断价值有限[6-7]。18F标记的前列腺特异性膜抗原(prostate-specific membrance antigen, PSMA)由于其在PCa组织中的高表达及通过肝胆代谢的优势，在PCa早期诊断中的价值越来越受到重视[8],本研究通过回顾性分析86例行18F-FDG及18F-PSMA-1007双探针PET/CT显像的初诊PCa患者影像资料，分析两者诊断效能并进行对比，以期获得最佳的诊断方式。

1、资料与方法

1.1研究对象

收集2023年5月—2024年5月于江苏大学附属昆山医院行18F-FDG及18F-PSMA-1007双探针PET/CT显像初诊可疑PCa患者的临床及影像资料并进行回顾性分析。纳入标准：①临床怀疑PCa并于本院行18F-FDG及18F-PSMA-1007双探针PET/CT显像者；②检查前有血清总前列腺特异性抗原(total prostate-specific antigen, tPSA)检查数据，且未经过任何治疗；③有最终病理结果并签署知情同意书。排除标准：①非初诊PCa或合并其他肿瘤者；②不能提供病理资料或tPSA数据者。本研究由江苏大学附属昆山医院伦理委员会批准(No: 2023-04-001-K01)。

1.2显像方法

PET/CT显像均采用联影uMI780 PET/CT进行扫描，18F-FDG由江苏华益科技有限公司提供，18F-PSMA-1007由Trasis AIO型回旋加速器生产，放化纯度均>95%。18F-FDG检查前需空腹6 h以上，并且血糖控制在11.1 mmol/L以下，注射剂量按体重静脉注射3.7 Mbq/kg,18F-PSMA-1007检查前无须特殊准备，注射剂量按体重静脉注射2.96 Mbq/kg,注射后嘱患者安静休息并饮水排尿，采用2日法进行显像，在分别注射18F-FDG 45 min后和注射18F-PSMA-1007 2 h后进行18F-FDG和18F-PSMA-1007双探针显像，2次显像时间间隔不超过3 d,扫描范围均为头顶至股骨中段，每个床位采集2～3 min,采集5～6个床位。CT扫描参数为管电压140 kV,管电流129 mA,层厚1.25 mm,螺距1.75,旋转时间0.8 s,通过CT对PET图像进行衰减校正，迭代法重建，在工作站上获得最终融合图像。

1.3图像分析

所有图像均由2位核医学主治及以上高年资医师根据双盲法独立判读，诊断意见不同时，加入第3位医师进行阅片，综合讨论得出最终结论。PCa影像学诊断标准：PET图像上前列腺区有结节状或团块状异常放射性浓聚，伴或不伴有CT形态学改变，分别定义为阳性病灶及可疑阳性病灶。手动对阳性病灶及可疑阳性病灶进行感兴趣区(region of interest, ROI)勾画，对每个病灶选取连续3个层面，计算平均最大标准摄取值(SUVmax)。通过绘制受试者工作特征(receiver operator characteristic, ROC)曲线，获得最佳截值，以大于最佳截值诊断为PCa,反之则诊断为前列腺良性病变。

1.4统计学方法

采用IBM SPSS 29.0版软件进行统计分析，将病理结果作为金标准，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料用频数(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用ROC曲线进行诊断效能的分析比较；采用Spearman检验分析PCa病灶SUVmax与Gleason评分及血清tPSA值间的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1基本资料

本研究所纳入的86例患者均经过前列腺穿刺活检或手术切除后病理确诊，其中确诊为PCa者63例(典型病例见图1),平均年龄为(73.16±5.55)岁，其中Gleason评分6分者5例，7分者31例，8分者11例，9分者16例。确诊为前列腺良性病变者23例(典型病例见图2),平均年龄为(67.48±8.22)岁。2组血清tPSA及2种显像剂SUVmax比较均差异有统计学意义(z值分别为-4.287、-2.459、-5.283,均P<0.05),见表1。

图1典型PCa病例

患者，男，72岁，血清tPSA 40.00 ng/mL。a:轴位CT图像；b:18F-FDG PET/CT检查融合图像显示前列腺体积增大，FDG摄取未见明显异常，SUVmax为2.41;c:18F-PSMA-1007 PET/CT检查融合图像显示前列腺外周带(左侧为著)多发PSMA高表达灶，SUVmax为28.89;d:病理图像(苏木精-伊红染色×40)。最终前列腺穿刺活组织检查病理为PCa(Gleason评分3+4=7分),与18F-PSMA-1007 PET/CT诊断结果一致。

图2典型前列腺增生病例

患者，男，69岁，血清tPSA 4.68 ng/mL。a:轴位CT图像；b:18F-FDG PET/CT检查融合图像显示前列腺体积增大，左侧外周带见结节状FDG摄取增高灶，SUVmax为4.86;c:18F-PSMA-1007 PET/CT检查融合图像显示前列腺外周带弥漫性(基本对称)PSMA轻度高表达灶，SUVmax为9.86;d:病理图像(苏木精-伊红染色×40)。最终前列腺穿刺活组织检查病理为前列腺增生，与18F-PSMA-1007 PET/CT诊断结果一致。

表1 PCa组与良性病变组一般情况比较

2.2 2种显像方式诊断效能比较

18F-FDG PET/CT显像共发现阳性病灶49例，其中符合病理结果42例，阴性病灶37例，其中符合病理结果16例，通过ROC曲线获得病灶SUVmax诊断最佳截值为3.55,曲线下面积(area under curve, AUC)为0.674(P<0.05),此时的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为66.70%、69.60%、67.44%、85.71%及43.24%。18F-PSMA-1007 PET/CT显像共发现阳性病灶48例，其中符合病理结果47例，阴性病灶38例，其中符合病理结果22例。通过分析ROC曲线获得病灶SUVmax最佳诊断截值为13.72,AUC为0.874(P<0.01),此时的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为74.60%、95.70%、80.23%、97.92%及57.89%,18F-PSMA-1007 PET/CT显像相较于18F-FDG PET/CT显像对初诊PCa原发灶的诊断具有更高的准确度、阳性预测值及阴性预测值，且差异有统计学意义(均P<0.01),虽然18F-PSMA-1007 PET/CT显像较18F-FDG PET/CT显像具有更高的灵敏度和特异度，但差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2、图3。

2.3 2种显像方式PCa灶SUVmax值与Gleason评分及血清tPSA值间的相关性分析

18F-PSMA-1007 PET/CT显像PCa原发灶SUVmax值与血清tPSA值呈正相关(r=0.253,P<0.05),18F-FDG PET/CT显像PCa原发灶SUVmax值与血清tPSA值无相关性(r=0.196,P>0.05);18F-FDG及18F-PSMA-1007 PET/CT显像PCa原发灶SUVmax值与Gleason评分均无相关性(r分别为0.049和-0,109,均P>0.05)。

表2 2种显像方式对PCa原发灶诊断效能比较

图318F-FDG及18F-PSMA-1007 PET/CT SUVmax诊断PCa的ROC曲线

3、讨论

传统PCa诊断的影像手段目前主要包括超声、CT、MRI及骨扫描，但是由于PCa的生长特性及其时-空异质性等，导致上述影像诊断方法对PCa的早期精准诊断与定位存在一定程度的困难，容易产生漏诊及误诊[9]。PET/CT通过ROI的勾画及半定量SUVmax的测量，很大程度上提高了影像医生阅片的准确性，目前临床常用的示踪剂为18F-FDG,由于其对高分化的PCa亲和力较差且会在膀胱内聚集，一定程度上影响其检出率[10]。新型显像剂18F-PSMA-1007具有与PCa组织高度的特异性且经过肝胆排泄，并且辐射剂量相对较低的多种优势，越来越被临床所接受并应用于PCa的早期精准、无创诊断[11]。

SUVmax是目前PET/CT诊断中最常用的半定量参数，反映了ROI中所有体素中葡萄糖代谢的最大值，本研究通过对ROC曲线的分析，得出18F-FDG及18F-PSMA-1007 PET/CT诊断PCa的SUVmax最佳阈值为3.55和13.72,AUC分别为0.674和0.874,灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为66.70%、69.60%、67.44%、85.71%及43.24%和74.60%、95.70%、80.23%、97.92%及57.89%,18F-PSMA-1007诊断PCa的各项指标均高于18F-FDG,且两者在准确度、阳性预测值以及阴性预测值上均差异有统计学意义(均P<0.01)。金玫等[12]通过对40例可疑PCa患者在分别注射2种显像剂1 h后行18F-FDG及18F-PSMA-1007 PET/CT的影像资料进行分析，得出结论两者的诊断阈值分别为4.30和7.70,AUC分别为0.700和0.883。钟凯翔等[7]通过分析研究46例高度怀疑PCa,分别在注射1 h后行18F-FDG及18F-PSMA-1007 PET/CT显像，结果显示18F-FDG及18F-PSMA-1007诊断PCa的SUVmax阈值分别为2.80和8.50,AUC分别为0.505和0.892,本研究与既往研究在SUVmax诊断阈值数值上有差异，但18F-PSMA-1007在各自SUVmax阈值下的AUC均大于0.8,表明18F-PSMA-1007对PCa诊断具有较高的诊断效能，这可能与不同研究纳排标准不同、显像时间及显像方法不同等均有关，同时肿瘤代谢随着时间的推移会逐步增加，本研究采用注射2 h后显像相较1 h后显像会获得更有利的诊断条件，同时相较之前的研究，本研究增大了一定的样本量，根据本研究结果我们认为SUVmax为13.72可以作为18F-PSMA-1007 PET/CT诊断PCa的最佳阈值。王道英等[13]通过探讨20例病理确诊为PCa的初诊患者分别于注射显像剂后1 h和2 h行18F-FDG及18F-PSMA-1007 PET/CT检查的数据资料，认为两者在阈值分别为1.90和15.50时诊断效能最大，此时的灵敏度、特异度和准确度分别为60.80%、70.00%、65.60%和90.20%、90.00%、90.20%。Zhou等[14]通过分析21例初诊PCa患者分别注射18F-FDG及18F-PSMA-1007后1 h及3 h行PET/CT显像的数据，发现18F-FDG及18F-PSMA-1007诊断PCa的检出率分别为67.00%和100.00%,其中18F-PSMA-1007 SUVmax的诊断阈值为7.71。Kim等[15]通过分析42例PCa患者行18F-FDG及18F-PSMA-1007 PET/CT的患者数据，两者在PCa原发灶的检出率分别为37.70%和62.30%。这些研究与本研究均得出一致结论，认为18F-PSMA-1007在PCa的诊断效能上明显优于18F-FDG,这与PSMA对前列腺的高度特异性及其肝胆排泄等特点均密切相关，综上，结合本研究得出的2种诊断方式诊断PCa的ROC曲线下面积分别为0.674和0.874,均在0.5～1.0之间，我们认为这2种诊断方式均有效，并且18F-PSMA-1007较18F-FDG对PCa原发灶的诊断具有更高的准确度，以SUVmax为13.72作为18F-PSMA-1007 PET/CT诊断PCa的最佳阈值时相对可靠，可在临床进一步推广应用。

另外，本研究结果还显示18F-PSMA-1007 PET/CT诊断PCa原发灶的SUVmax与血清tPSA之间均存在正相关(P<0.05),而18F-FDG在病灶处的SUVmax与血清tPSA之间不存在相关性(P>0.05),这一结果也提示18F-PSMA-1007病灶处SUVmax相较于18F-FDG可以更好地预测PCa患者血清tPSA的进展情况，同时2种显像剂在原发灶的SUVmax与Gleason评分之间均不存在相关性(均P>0.05),这一结果可能是由于PET/CT图像上原发灶SUVmax取样点与临床病理穿刺点的选取不完全相同所导致，本研究有关相关性的结论与既往研究也存在一定程度的差异。王卓楠等[16]通过分析59例同时存在PCa及增生病变的患者的18F-PSMA-1007 PET/CT图像数据，得出结论18F-PSMA-1007诊断PCa原发灶的SUVmax与Gleason评分及tPSA之间均不存在相关性。王道英等[13]则通过对20例初诊PCa患者的18F-PSMA-1007数据进行分析，认为18F-PSMA-1007在PCa原发灶的SUVmax与Gleason评分及tPSA之间均呈正相关。Akkaya等[17]对137例PCa患者的68Ga-PSMA PET/CT图像与Gleason评分进行统计学分析，同样认为两者间之间不存在相关性。Chikatamarla等[18]则通过194例初诊PCa患者的18F-PSMA-1007 PET/CT图像与血清tPSA进行统计学分析，得出PCa病灶的SUVmax与PSA之间存在正相关。由于显像方法、显像剂、样本量及统计学方法的差异，本研究与既往研究结果存在一定差异，但当样本量扩大并且以18F-PSMA-1007作为显像剂时，在18F-PSMA-1007诊断PCa原发灶处SUVmax与tPSA存在正相关这一结论上趋于一致，本研究认为18F-PSMA-1007在PCa原发灶的SUVmax与tPSA存在正相关而与Gleason评分不存在相关性，而18F-FDG在PCa原发灶的SUVmax与血清tPSA及Gleason评分均不存在相关性，同时高靖等[19]研究认为tPSA水平是PCa根治术后生化复发的重要预测因素，据此，本研究认为可以将18F-PSMA-1007 PET/CT显像在PCa原发灶的SUVmax用于PCa患者疗效评价及预后检测。

本研究同样存在一些不足，首先本研究为回顾性研究，在资料的选择和搜集过程中可能会存在一些选择偏倚；其次样本量还不够大，可能导致得出的结论存在一定的偏差，今后将进一步加大对样本量的收集，同时进行随访及预后评估，从而进行进一步的分析、讨论。

综上所述，本研究认为18F-PSMA-1007 PET/CT对初诊PCa原发灶的诊断效能明显优于18F-FDG PET/CT,以SUVmax为13.72作为18F-PSMA-1007 PET/CT诊断PCa的诊断阈值诊断效能最佳，且18F-PSMA-1007在PCa原发灶的SUVmax可一定程度上用于对PCa预后预测。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献:

[2]王臻帆,徐辰,陈建春,等.前列腺液中EZH2表达对前列腺癌临床诊断价值的研究[J].实用肿瘤杂志,2022,37(3):248-252.

[3]赫捷,陈万青,李霓,等.中国前列腺癌筛查与早诊早治指南(2022,北京)[J].中国肿瘤,2022,31(1):1-30.

[4]刘玉姗,徐冉,曾施,等.多种超声模式在前列腺癌诊断中的应用价值比较[J].中国临床医学影像杂志,2023,34(4):250-254.

[6]陈肖玥,戴军,程然,等.18F-PSMA联合18F-FDG双核素PET/MR显像对前列腺癌术前评估的临床价值[J].中国临床医学影像杂志,2021,32(12):876-883.

[7]钟凯翔,侯鹏,吕杰,等.18F-PSMA-1007､68Ga-PSMA-11及18F-FDG PET/CT对初诊可疑前列腺癌的诊断效能比较[J].中国医学影像学杂志,2023,31(8):865-871.

[9]胡金玥,白志明,王刚,等.影像组学在前列腺癌诊治中的应用现状及展望[J].中国CT和MRI杂志,2023,21(12):175-178.

[10]高泳.前列腺癌的影像学诊断进展[J].中国医学创新,2021,18(36):180-183.

[11]章明,马晓芬,楼云龙,等.18F-PSMA-1007 PET/CT显像可无创精准诊断前列腺癌并确定分期[J].分子影像学杂志,2024,47(1):1-6.

[12]金玫,林雪璟,刘丹,等.18F-FDG与18F-PSMA-1007 PET/CT在前列腺癌诊断中的应用效果观察[J].延边大学医学学报,2023,46(4):314-318.

[13]王道英,王治民,庞燕,等.18F-PSMA-1007与18F-FDG PET/CT对前列腺癌诊断的初步对比研究[J].影像诊断与介入放射学,2022,31(2):101-107.

[16]王卓楠,吴开杰,郑安琪,等.18F-PSMA PET/CT在前列腺癌诊断与预后预测中的价值初探[J].现代泌尿外科杂志,2021,26(4):305-308.

基金资助:2023年昆山市一医院医疗新技术立项(No:昆人医[2023]40号);昆山市第一人民医院医疗卫生科技创新专项(医学创新应用研究)[No:昆经开科2023(5)号];

文章来源:周青,王静,沈君,等.18F-FDG和18F-PSMA-1007 PET/CT双探针显像对前列腺癌的诊断效能比较[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(12):1081-1085+1090.