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肢端恶性黑色素瘤术后复发的评估

2023-11-20 72 上传者：管理员

摘要：目的探讨外周血血小板/淋巴细胞比值(PLR)、微卫星状态及血浆循环肿瘤DNA(ctDNA)对肢端恶性黑色素瘤(AM)术后复发的评估作用。方法选择行外科手术治疗的AM患者98例，收集患者临床资料，分析不同临床分期患者PLR、微卫星状态、ctDNA差异，采用Logistic回归分析影响患者术后复发的相关因素，建立ROC曲线分析PLR、MS、ctDNA对术后复发的诊断价值。结果随临床分期增加，PLR、ctDNA水平、微卫星不稳定(MSI)占比逐渐增加(P<0.05);98例AM患者术后1年复发21例(21.43%),多因素Logistic回归分析显示，肿瘤厚度、病理分型、PLR、ctDNA值、MSI占比是AM术后复发的影响因素(P<0.05);ROC曲线显示，PLR、ctDNA、微卫星状态诊断术后复发的AUC分别为0.784、0.858、0.816。结论 PLR、ctDNA值及微卫星状态与AM患者病情严重程度有关，对患者术后复发具有一定的评估价值。

关键词：
中老年人
循环肿瘤DNA
微卫星状态
肢端恶性黑色素瘤
血小板/淋巴细胞比值
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肢端恶性黑色素瘤(AM)主要指发生在脚底、手掌、甲下的恶性黑色素瘤(MM),发病机制可能与遗传、环境因素等有关，多发于中老年人群[1]。早期AM可采用手术治疗，且总体预后较好；而进入中晚期患者需采用手术+淋巴结清扫方式治疗，5年生存率仅4.6%[2]。术后复发是造成AM患者生存期缩短的常见原因，对术后复发风险进行有效评估对改善术后治疗方案和预后转归具有积极意义。血小板/淋巴细胞比值(PLR)[3]、微卫星状态[4]及循环肿瘤DNA(ctDNA)[5]目前均发现与多种恶性肿瘤预后相关，但其与AM病情严重程度及术后复发情况尚未明确。本次研究通过分析PLR、ctDNA值及MSI状态对AM术后复发的评估价值，旨在提高对术后复发风险的评估能力，从而更好指导术后治疗和延长患者生存期。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年12月到2021年7月我院收治行外科手术治疗的AM患者98例，纳入标准：①经组织病理或免疫组化确诊为AM,参考《黑色素瘤病理诊断临床实践指南(2021版)》[6];②首诊患者，且均行手术治疗，其中Ⅰ、Ⅱ期行病灶扩大切除，Ⅲ期扩大切除+淋巴结清扫；③病例及随访资料完整，随访终点事件及终点状态明确者；④患者知情并签署同意书。排除标准：①患者病理分型不明确；②除AM以外其他因素导致死亡者；③存在第二原发肿瘤；④合并免疫系统或其他血液系统疾病。

1.2 方法

收集患者病例资料，包括性别、年龄、临床分期、病理分型、肿瘤厚度、溃疡、局部淋巴结转移情况等，其中临床分期、病理分型、肿瘤厚度、溃疡、局部淋巴结转移情况依据影像学检查、手术资料及病理学诊断结果进行判断。分析不同临床分期患者PLR、MS状态、ctDNA差异。术后随访1年，比较术后复发和未复发患者一般临床资料差异，分析影响患者术后复发的相关因素及PLR、MS状态、ctDNA对术后复发的评估价值。

PLR检测：收集术前一周内的血常规结果，具体操作：抽取患者空腹静脉血5 mL,其中2 mL进行血常规检测，应用全自动血细胞分析仪(日本光电工业株式会社，MEK-6400C型)检测血小板、淋巴细胞水平，PLR=血小板/淋巴细胞的比值。

微卫星状态检测：取AM手术标本进行常规免疫组化染色错配修复蛋白表达，主要包括MLH1、MSH2、MSH6、PMS2,以其中一种及以上蛋白表达缺失作为微卫星不稳定(MSI),四种蛋白全表达为微卫星稳定(MSS)[7]。

ctDNA检测：取患者术后次日空腹静脉血3 mL,置于EDTA抗凝管中混匀，以4000 r/min离心5 min, 取上层血浆并保存在-80 ℃。采用磁珠法提取纯化游离DNA,采用分光光度计(美国赛默飞公司Nanodrops 2000)检测游离DNA含量。

1.3 随访

术后随访1年，通过门诊复查、电话随访等方式了解患者术后复发情况，观察起点为患者手术治疗时间，观察终点为患者复发或因AM进展引发的死亡。复发判断标准[8]:经病理活检证实复发，包括原发灶瘢痕复发、局部卫生灶/移行灶非原位复发、淋巴结转移复发、远处转移复发等。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件分析数据，符合正态分布计量资料以(x¯±s)表示，组间比较行t检验；计数资料以百分率“%”表示，组间比较行χ2检验；采用Logistic回归分析影响AM患者术后复发的相关因素，建立ROC曲线分析PLR、MS状态、ctDNA对术后复发的诊断价值。记P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 不同临床分期患者PLR、ctDNA、微卫星状态差异

随临床分期增加，PLR、ctDNA水平、MSI占比逐渐增加(P<0.05),见表1。

表1 不同临床分期患者PLR、ctDNA、微卫星状态差异

2.2 AM患者术后复发的多因素Logistic回归分析

98例AM患者术后1年复发21例(21.43%),单因素分析显示，术后是否复发与年龄、存在溃疡、肿瘤厚度、病理分型、PLR、ctDNA值、微卫星状态有关(P<0.05);多因素Logistic回归分析显示，年龄、存在溃疡、肿瘤厚度、病理分型、PLR、ctDNA值、微卫星状态是AM术后复发的影响因素(P<0.05),见表2、3。

2.3 PLR、ctDNA、微卫星状态对术后复发的诊断价值

建立ROC曲线，发现PLR、ctDNA、微卫星状态诊断术后复发的AUC分别为0.784、0.858、0.816,见表4、图1。

3、讨论

AM作为MM的常见类型，近年来发病率和术后复发率不断升高，加之部分高龄患者对治疗耐受较差，引发此类患者整体生存期缩短[9]。术后复发是导致AM生存质量低和生存期缩短的主要原因，但AM恶性程度高、发病机制复杂，因此术后复发率一直处于较高水平[10]。对术后复发风险进行评估对把握患者整体疾病状态、改进术后辅助治疗方法和延长患者生存期具有重要意义。

恶性肿瘤是一种持续的全身性炎症反应状态，而血小板/淋巴细胞比值(PLR)作为反映机体系统性炎症水平的常用指标，目前已经发现在多种恶性肿瘤预后中具有评估价值[11]。ctDNA是一种特殊的肿瘤标志物，主要指肿瘤细胞DNA脱落、凋亡后进入血液循环的DNA片段，可直接通过抽血检测，具有无创、易获取、可连续取样监测的优点[12]。相关研究显示，ctDNA诊断MM的敏感度为72.6%,与病理检测结果一致性Kappa值为0.804,提示其具有较高的诊断价值[13]。微卫星状态是公认对恶性肿瘤术后辅助化疗有指导意义和有预后价值的参考指标，而以DNA错配修复缺陷为特征的AM表现为MSI这一表型改变[14]。相关研究显示，MSI在AM患者中占比约为10%～20%[15],而本次研究中MSI占比为40.82%(40/98),可能与本次纳入的Ⅲ期患者较多有关。本次研究发现，随临床分期增加，PLR、ctDNA水平、MSI占比逐渐增加，提示PLR、ctDNA水平、MSI与AM病情进展有关。临床分期是反映恶性肿瘤病程发病的主要因素，同时也是判断复发转移风险和临床制定治疗方案的重要参考[16],故推测PLR、ctDNA、MSI可能与术后复发转移有关。术后随访1年，发现AM术后复发率为21.43%,与相关研究一致[17]。本次比较了术后复发与未复发患者临床资料，发现两组患者在肿瘤厚度、病理分型、局部淋巴结转移、PLR、ctDNA值、MSI占比方面存在差异，根据2019年NCCN指南，肿瘤厚度、病理分型、局部淋巴结转移是影响MM疾病复发的常见因素[18],而本次新发现PLR、ctDNA值、MSI占比可能与术后复发有关。进一步进行Logistic回归分析显示，肿瘤厚度、病理分型、PLR、ctDNA值、MSI占比是AM术后复发的影响因素，提示高PLR、ctDNA表达及MSI占比提示术后复发风险升高。建立ROC曲线显示，PLR、ctDNA、MSI状态诊断术后复发的AUC分别为0.784、0.858、0.816,而一般AUC>0.7提示该诊断方法具有良好的临床应用价值[19],故本次结果提示PLR、ctDNA、MSI状态对AM患者术后复发具有较高的诊断价值，可作为术前评估AM术后复发的可靠指标。

表2 术后复发与未复发患者一般临床资料比较/例

表3 影响患者术后复发的多因素Logistic回归分析

表4 PLR、ctDNA、微卫星状态诊断术后复发的ROC曲线

图1 PLR、ctDNA、微卫星状态诊断术后复发的ROC曲线

综上所述，PLR、ctDNA值及微卫星状态与AM患者病情严重程度有关，且对患者评估术后复发具有一定的临床应用价值。临床工作中需重视高PLR、高ctDNA值及MSI占比患者的术后治疗，以降低术后复发，改善患者生存质量和延长生存期。

参考文献:

[2]中国抗癌协会肉瘤专业委员会软组织肉瘤及恶性黑色素瘤学组.皮肤和肢端恶性黑色素瘤的外科治疗规范中国专家共识1.0[J].中华肿瘤杂志,2020,42(2):81-93.

[3]曹艳娇,张维红,杜伟娇,等.术前高血小板和淋巴细胞比值是早期恶性黑色素瘤患者的不良预后因素[J].中国肿瘤生物治疗杂志,2018,25(5):509-514.

[5]万文婷,于波,弓孟春,等.循环肿瘤DNA对黑色素瘤诊断价值的Meta分析[J].检验医学,2020,35(8):784-790.

[6]中华医学会病理学分会,中华医学会病理学分会皮肤病理学组.黑色素瘤病理诊断临床实践指南(2021版)[J].中华病理学杂志,2021,50(6):572-582.

[9]毛爱迪.恶性黑色素瘤治疗最新研究进展[J].重庆医学,2021,50(20):3581-3585.

[11]车宇,梁静,王蒨,等.术前外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值,血小板与淋巴细胞比值对肝癌患者并发微血管浸润的预测价值[J].癌症进展,2020,18(14):1438-1441.