未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）是指卵泡成熟但不破裂，卵细胞未排出而原位黄素化，形成黄体并分泌孕激素（P），体效应器官发生一系列类似排卵周期的改变[1]。本病患者月经周期基本规律，可有基础体温双相改变及黄体期孕酮水平升高的表现，故发病较为隐匿，属于特殊类型的排卵障碍。中医虽无对应病名，但根据其不孕的表现，可归属于不孕症的范畴。

金哲教授是第五批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局中医妇科重点学科带头人，从事中医妇科临床多年，形成自己独特的学术见解。现将金教授治疗未破裂卵泡黄素化综合征的处方用药经验总结如下。

1、分型辨证

B超联合内分泌激素水平检测是目前诊断未破裂卵泡黄素化综合征最好的方法[2]。根据B超下卵泡大小，可将LUFS分为小卵泡型、卵泡滞留型和卵泡持续增大型。金哲教授认为辨病明确后才可进行辨证，然不同分型的LUFS各有其特点，辨证需分型论之。

1.1小卵泡型LUFS

小卵泡型LUFS是指在预计排卵日，卵泡直径小于18 mm且出现黄素化。《素问·上古天真论》曰：“肾者，主水，受五脏六腑之精而藏之。”卵泡是妇人生殖之精，其发育与肾之阴长阳消密切相关。金教授认为“重阴”是卵子长成优势卵泡的物质基础，“阳气”是推动卵泡排出的动力因素。经后期的阴长阳消使得阴精充沛，达到“重阴”状态。正所谓孤阴不生、独阳不长，充沛的阴精可不断化生阳气，为卵子排出提供动力。若阴精不足，一则卵子发育不良，二则经间期肾阳化生不足，卵泡无法排出；若阳气不足，则重阴无法让位于阳，或阳不足以推动阴阳转化[3]。综上，金教授认为小卵泡型LUFS责之阴阳消长失度，又以经后期阴长不足、癸水欠实为主。

1.2卵泡滞留型LUFS

卵泡滞留型LUFS是指在预计排卵日，B超显示卵泡直径已达18～24 mm但不破裂，之后体积不变，卵泡壁增厚，其内出现强回声光点者。《血证论》曰：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即是瘀血，此血不去，便阻化机。”气机阻滞日久多生他变，故本型LUFS常合并其他多种疾病，其中又以子宫内膜异位症和多囊卵巢综合征最为多见。

1.2.1 LUFS合并子宫内膜异位症

金教授认为，瘀血既是LUFS合并子宫内膜异位症的病理产物，又是其致病因素。《医林改错》曰：“气无形不能结块，结块者必为有形之血。”卵泡滞留局部日久，阻碍气机运行而致瘀血内生，瘀血占据血室，经血不得归经而逆流于胞宫之外则形成子宫内膜异位症。《血证论》曰：“离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血。”离经之血在卵巢激素周期性的作用下不断产生，瘀久不消可致冲任失调，胞脉胞络不能发挥正常的生理功能，从而影响卵子的排出。金教授临证发现，本型患者常有乏力、气短懒言、腰膝酸软等症状，正所谓“久病必虚，久病及肾”，故瘀结日久者治疗上必兼顾肾之阳气。

1.2.2 LUFS合并多囊卵巢综合征

《女科经纶》记载：“肥白妇人不能成胎者……有痰饮、积血、脂膜，为实邪有余之病也。”金哲教授发现，临床中LUFS合并多囊卵巢综合征以痰瘀互结型为多。瘀为痰之将，痰为瘀之母[4]，痰瘀邪气相互蕴结，致使胞宫微环境变化，产生“痰瘀微环境”。而痰湿重浊，易于下行，脂膜下注，壅塞冲任、胞宫，经络为之壅塞，甚至结成窠囊，卵子难以排出。正如《万氏妇人科》云：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开，夹痰者痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之病。”若患者出现痤疮、多毛、脱发等高雄激素血症的表现，则提示痰瘀日久，郁而化热，此时单一使用清热之品往往效果不佳，可适当予以具有清热作用的花类药解郁清热。

1.3持续增长型LUFS

卵泡持续增大型LUFS是指预计排卵日B超显示卵泡直径已达优势，但36～48 h仍不破裂，并且卵泡持续增大者。经间期重阴转阳后，阳气持续生长，使经前期阴阳充盛，气血满盈，为种子育胎的物质基础做好准备。金教授指出，现卵泡已达优势而排出不畅，提示气机阻滞，需从肝肾论之。肝之经脉通过冲、任、督三脉与胞宫紧密相连，既能贮藏有形之血，又能疏泄无形之气，为人体气血调节之枢纽；《素问·奇病论》又曰“胞络者，系于肾”，肾可通过胞络直接与胞宫相连，且卵巢、输卵管均在少腹部，少腹归属于足厥阴肝经与任脉之会，亦归属于足少阴肾经，排卵时肝肾经络的支持推动卵子从卵巢表面突破而排出，以助卵子受孕而种植于子宫内[4]，然女子属阴，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞。《傅青主女科》又云：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣。”故同调肝肾，疏达气机，使精血相生相济，阴阳和谐，自能育麟生子。

2、治疗及用药特点

2.1以“育卵三法”为基，分期论治小卵泡型LUFS

肾为先天之本，主生殖。肾之阴阳消长失度是小卵泡型LUFS的主要病机。金教授创立“育卵三法”治之。即“宜养肾不宜伐肝，宜养精不宜耗气，宜养络不宜破血”[5]。

经后期阴长阳消，是卵泡生长发育的关键时期。经后阴血不足，治疗以补肾填精、健脾益气养血为主，旨在改善卵巢及子宫血供，改善子宫内膜容受性，促进卵子发育成熟、排出，摄精成孕[6]。常用干桑葚、墨旱莲相配以养肾不伐肝；酒黄精、太子参相伍以养精不耗气。现代药理学研究证实干桑葚和墨旱莲不具有肝毒性，且墨旱莲能通过抑制四氯化碳（CCl4）诱导的肝细胞脂质过氧化，调节氨基比林N-脱甲基酶及膜结合葡萄糖6-磷酸酶等肝微粒体药物代谢酶的水平来发挥保肝作用，故曰养肾而不伐肝[7-8]。酒黄精和太子参均具有增强免疫力和抗氧化衰老的作用，养精而不耗气：肖晓燕等[9]通过建立小鼠免疫抑制模型，发现黄精酒制后具有显著的增强免疫作用；太子参蛋白质水解产物中的异形肽可激活脾淋巴细胞，发挥免疫调节作用[10]。

经间期为重阴转阳之期，卵子欲将排泄，治疗以补肾促排卵为主，佐以通络。常用丝瓜络、酒当归共行养络不破血之效。丝瓜络的主要成分丝瓜皂苷具有调节血脂、改善心肌缺血及保护心肌的超氧化物歧化酶、过氧化氢酶的活性等作用[11]，又因心主血脉，丝瓜络可通过保护心肌功能而养络；当归所含的当归多糖可通过增加红细胞数量起到补血的作用[12]，故二者相配养络而不破血。经前期重在温肾助阳、益气健脾，少予养血之品，以阴中求阳，金教授喜在此期使用鹿角霜，认为鹿角霜补肾助阳，药性平和，不若鹿角胶滋腻碍胃，又可发挥其补血活血、益肾壮阳的效果。

2.2以化瘀为首务，阶段论治LUFS合并子宫内膜异位症

瘀血阻滞是LUFS合并子宫内膜异位症的基本病机，治疗应谨守病机。然卵巢、子宫为娇脏，经期不宜大量使用破血消癥之品，恐疏泄太过，耗伤气血。非经期冲任气血平和，为化瘀散结的最佳时期，故金教授主张阶段治疗。

经期当因势利导、祛瘀生新，为下一周期的卵泡发育提供良好的胞宫环境，可用丹参、益母草之品促进经水通行，使胞宫泻而不藏；经后期血海骤空、气血骤虚，人体正气亏虚，容易受致病因素干扰导致胞宫冲任气血运行不畅，常用当归、三七之品活血养血。现代药理学研究证实，当归的有效成分阿魏酸和三七的有效活性成分三七总皂苷可抑制血小板聚集[12-13]，且三七总皂苷还可促进造血细胞增殖，促进红细胞、血红蛋白和网织红细胞的恢复[13]，故两者相伍祛瘀而不伤正。

经间期常重用鸡血藤等藤类药物活血通络以促进卵子排出，此外，鸡血藤还可温补肝血、振奋肾阳，使得生机蓬勃而经行有常，子脏温暖而受孕有期。经前期常选用药物为川续断、桑寄生、生杜仲、巴戟天，取其既能温肾，又兼具“动”性而活血，符合本病虚和瘀的病机特点[6]。若患者出现脾气急躁、经前乳房胀痛，可加用延胡索、香附理气行滞；若患者出现月经量多或月经淋漓不尽者，常用茜草炭、侧柏炭等炭类药物止血，取“血见黑即止”之义。现代研究同样表明，茜草炭可通过影响内外源性凝血系统、升高纤维蛋白原（FIB）含有量、增大二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集率而达到止血作用，且该作用强于茜草[14]，这与中医“炒炭止血”的观点相一致。

2.3三期论治与把握基本病机相结合，整体治疗LUFS合并多囊卵巢综合征

2.3.1三期论治多囊卵巢综合征

金教授提倡药物对整体阴阳消长的影响，力求使方药的阴阳属性与月经周期的阴阳消长同步，以求方药万变而不离其宗。经后期是治疗多囊卵巢综合征的核心时期，金教授将此期分为经后初期、经后中期、经后末期，进行三期论治[15]。经后初期阴长不显，重用女贞子、墨旱莲滋养肝肾之阴；经后中期阴长渐盛，需阴阳双调，治阴以补阴为先、化痰为次、调血为末，治阳以补脾肾之阳、益气助阳为法，以求阴阳调和；经后末期阴阳运动剧烈，需阴阳并补，保证氤氲之候如期而至。经间期是排卵的关键时期，此期重在滋补肝肾，少取辛香通络之品可起到推动鼓舞、调节枢纽的作用。经前期为阳长阴消之期，常以温补脾肾为法，用巴戟天、淫羊藿增强黄体功能，帮助孕卵着床、发育。

2.3.2把握基本病机，整体改善“痰瘀微环境”

痰瘀互结是本型基本病机，治疗需以利湿化痰、散瘀调经为主。金教授临床常用“一君二臣三佐使”利湿化痰。一君为浙贝母，《本草汇言》云其“开郁下气，化痰之药也”，现代研究通过小鼠气管酚红排泌法发现浙贝母可明显升高小鼠呼吸道黏膜酚红的排泌量，证实其祛痰效果[16]。二臣为茯苓、夏枯草，茯苓甘淡，祛痰行水，夏枯草苦寒，清热散结，二药相配湿热可除、痰凝得消。三佐使为绿萼梅、白术、金银花，金教授认为花类药物药性清灵，多入肝经，正如《素问·五常政大论》载：“木德周行……其性随，其用曲直，其化生荣，其类草木，其政发散，其候温和，其令风，其脏肝。”适当加入具有清热作用的花类药物可疏肝解郁、清热消疮。脾为生痰之源，加入白术以和中益气、健脾除湿。

散瘀调经多用川续断为君，香附为臣，茜草为佐，丝瓜络为使。川续断补肝肾、调血脉，《日华子本草》曰其“助气，调血脉，补五劳七伤，破癥结瘀血”。现代研究将续断的生物效应总结为：抗骨折、抗骨质疏松、心肌保护、抗衰老及体内体外的生殖系统保护[17]。然女子以血为用，气行血亦行，故以香附为臣理气调经，《滇南本草》曰其可调血中之气，开郁。茜草可祛瘀通经，丝瓜络络通即止。诸药相配使得痰瘀微环境得以改善，窠囊得去，经络得通。

2.4以化痰消癥为法，分期治疗持续增长型LUFS

《丹溪心法》有云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”肝主藏血，喜疏泄条达，为调节气血之枢纽。然女子有余于气，而不足于血。郁怒伤肝，肝失疏泄，气血失调，阴阳乖逆，生机郁遏。肾为先天之本，藏精而主生殖，肝肾同源，肝失疏泄可直接影响肾的生殖功能。且肝肾同居下焦，下焦乃阴湿之地，最易阻遏气机，以致阳气不伸，血行不畅。湿瘀郁久又易化热生痰，痰瘀积聚日久包裹卵子，使其长期停留于经前期而形成癥瘕。故治疗以化痰消癥为大法，同时顺应月经周期阴阳消长变化用药。经前期为阳长阴消之期，治疗重于温阳。金教授指出，温阳既包含温补脾肾之阳，又包括益气助阳，用药多选温润之品，避免刚燥燥热伤及阴分，常用仙茅、巴戟天、菟丝子等。月经期宜因势利导，祛瘀生新，可予以当归、鸡血藤养血活血而不伤正。经间期气血运动剧烈，是疏肝导滞、软坚散结的关键时期。正所谓留得一份瘀浊，将影响一份生新，故可用三棱、莪术破血消癥，若为久病顽症，可用水蛭逐瘀通络。《医学衷中参西录》亦曰：“凡破血之药多伤气分，唯水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损……而瘀血默消于无形。”现代药理学研究亦发现，水蛭中的水蛭素是凝血酶特效抑制剂，能阻止凝血酶对纤维蛋白的作用，此外，水蛭还可分泌一种组胺样物质，增加外周血流量，改善缺血、抗血小板聚集和血栓形成，从多方面发挥活血化瘀之功效[18]。

3、病案举例

王某，33岁，2021年7月29日初诊。主诉：未避孕未孕3年。男方精液正常。既往无孕产史（G0P0),12岁初潮，月经周期28～30 d，经期6 d。末次月经：2021年7月14日，量色可，少量血块，经期腰膝酸软。现患者自觉嗜睡明显。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。性激素、抗缪勒氏管激素（AMH）、妇科检查、子宫输卵管造影（HSG）未及明显异常。外院诊断为LUFS，曾于排卵期分别肌注6 000 IU、10 000 IU人绒毛膜促性腺激素（HCG）均未排卵，遂来就诊。B超：子宫内膜厚0.6 cm，回声均匀；右卵巢内可见一无回声物，大小为2.5 cm×2.0 cm。西医诊断：原发性不孕（LUFS型）。中医诊断：无子（肾虚血瘀证）。考虑患者处于经间期，治以温阳通络以助卵子排出。处方：茯苓10 g，生地黄10 g，熟地黄10 g，黄芪20 g，女贞子15 g，山茱萸9 g，菟丝子10 g，鹿角霜3 g，杜仲15 g，淫羊藿12 g，巴戟天10 g，紫石英30 g，鸡血藤15 g，路路通9 g。7剂，日1剂，水煎服。

二诊：月经周期第24天，服上药后，患者嗜睡稍有改善，近期乳房胀痛明显，眠差易醒，小便可，大便稍干。查舌淡暗，苔薄黄，脉沉细。现患者处于经前期，予以补肾养阴壮阳，处方：巴戟天10 g，淫羊藿20 g，当归10 g，黄芪30 g，续断10 g，薏苡仁10 g，藿香5 g，酸枣仁10 g，合欢花6 g，白术10 g，何首乌10 g，甘草10 g，鸡血藤20 g，皂角刺20 g。14剂，日1剂，水煎服。

三诊：2021年8月15日月经来潮，量色可，少量血块，经期腰膝软软、乏力明显。现月经第4天，睡眠改善，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。治以肌内注射10 000 IU HCG联合自拟补肾化瘀方。处方：酒女贞子15 g，覆盆子10 g，菟丝子30 g，枸杞子15 g，牛膝9 g，泽兰9 g，干益母草15 g，苏木9 g，皂角刺20 g，鸡血藤30 g，生蒲黄9 g，北刘寄奴10 g，酒肉苁蓉10 g，鹿角胶3 g，醋三棱10 g，醋莪术10 g，北柴胡9 g，赤芍9 g，白芍9 g，黄芪20 g，人参片10 g。10剂，水煎服，日二服。2 d后复查B超示盆腔积液最大范围2.0 cm，提示排卵。患者继续服中药1个月后，查尿HCG阳性。随诊至今，胎儿发育良好，已建档。

按：患者主因“未避孕未孕3年”前来就诊，G0P0，属于原发性不孕范畴。肾主生殖，为孕育之本，肾虚则精血不足、胞宫失养，不能摄精成孕。腰为肾之外府，肾虚不荣则经期腰膝酸软。患者嗜睡为气机阻滞，阳气不能上荣之征。故治以补肾健脾，理气活血。方中以酒女贞子、覆盆子、菟丝子、枸杞子补肾填精，配合牛膝、泽兰、刘寄奴下行通经、通利胞脉，更符合女子之阴血不足、血滞生瘀的病机。益母草微寒，苏木微温，两药配伍，疏通冲任二脉，活血利水而不伤正。肉苁蓉温而不热，补而不峻，滑而不泄，与鹿角胶合用，增强温肾助阳之力。鸡血藤有运瘀血、生新血、流利经脉之功；赤芍善走血分，佐以生蒲黄、皂角刺直达病所，共奏祛瘀生新之效。北柴胡轻清升散，流动则行气开郁，疏理凝滞，通畅胞络，若纯用柴胡辛散之品，必伤阴血，故配伍白芍敛阴柔肝。肾之先天之精，需得后天脾胃化生之水谷精微充养，方能滋盈不枯，故方中加入黄芪、人参健脾益气。配合肌注10 000 IU HCG，终使胞脉通畅得以受孕。

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基金资助:首都卫生发展科研专项项目(编号:首发2018-4-4204);北京市中医药科技发展资金项目(编号:QN-2020-18);

文章来源:贡欣,张晓晓,李树苗.金哲辨治未破裂卵泡黄素化综合征经验[J].山东中医杂志,2024,43(09):1015-1019.