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探讨“天运当以日光明”理论在胸痹治疗中的重要意义

2024-10-15 162 上传者：管理员

摘要：阳气在人体生命活动中起着推动和主宰的关键作用，是人体生理活动的重要基础。在《黄帝内经》中，阳气被比作太阳，充分强调其在人体生命活动中的核心地位，此乃《黄帝内经》重阳思想的精妙之处，其中尤以心肾阳气至关重要。肾阳为人体阳气之根本，心阳是推动气血运行的动力。阳气虚衰会致心主血脉的功能失常，进而引发瘀血、痰浊内生，闭阻心脉，此乃胸痹发生的基本病机。古今医家多强调心肾阳气在胸痹治疗中的关键作用，通过宣、通、补等多种方法，使君火旺、真火盛，从而使疾病得以痊愈。

关键词：
《黄帝内经》
天运当以日光明
温阳法
胸痹
阳气;
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阳气对人体的生命活动具有温煦、推动和升发的作用，其中心阳和肾阳尤为重要，心阳被称为“君火”,肾阳被称为“真火”。《素问·天元纪大论》云：“君火以明，相火以位。”心阳向下温助肾阳，使肾水不寒；肾阳又能化生、资助心阳。《血证论》云：“心为火脏，烛照万物。”心为阳中之阳，心气温煦并推动血液在脉中循行，周而复始。胸痹多因阳虚寒凝、痹阻心脉所致。《临证指南医案》记载：“若夫胸痹，则但因胸中阳虚不运，久而成痹。”可见，阳虚在胸痹的发病中具有重要的作用。因此，治疗胸痹应宣痹通阳、温阳散寒。本文对古今医家“重阳”思想在胸痹治疗中的应用进行探讨。

1、温阳法论治胸痹的理论基础

《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”阳气能温煦五脏六腑，推动气血津液的运行，维持人体正常的生命活动。王冰所释：“论人之有阳，若天之有日。天失其所则日不明，人失其所则阳不固，天不明则天境暝昧，阳不固则人寿夭折。”[1]表明阳气若伤，阴霾弥漫，恙疴易起。

心为“阳中之太阳”“五脏六腑之大主”,正因为有心阳的推动和温煦作用，血液才得以在脉管中循环不休。心主血脉，心之病变主要责之阳气亏虚、血脉受损。肾阳被喻为“命门之火”,是阳气之根。《难经》云：“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也。”《医宗金鉴》记载：“君火为心经之火，君主一身之火也。相火为肾中之火，宣布一身之火也。使君火无相火，则不能宣布诸火，以奉生身之本，相火无君火，则不能君主诸火，以制其妄行之灾。”肾阳充足，鼓动五脏之阳，心阳亦充，则血脉通利。

胸痹是中医临床常见的心系疾病，多表现为胸闷、胸痛，严重者可表现为胸痛彻背，相当于西医学的冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”),该病的基本病机为阳微阴弦。《医门法律》记载：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《诸病源候论》言：“心为火，与诸阳会合，而手少阴心之经也。若诸阳气虚，少阴之经气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛。”心阳虚为胸痹发病的直接原因，肾阳虚为其根本原因。心阳不足、心脉痹阻可引发胸痹；肾阳不足，五脏失于温煦，可导致心气不足或胸阳不振而引发胸痹。本病病因为心肾阳虚，基本病机为胸阳不振、心脉闭阻。研究发现，冠心病易感人群的体质多为胸阳不振及阴邪凝滞，即“阳微阴弦”[2]。阳气虚衰是导致老年人罹患心脏疾病的重要因素，《金匮要略》中记载的瓜蒌薤白方、乌头赤石脂丸，《圣济总录》中记载的附子汤、人参汤、乌头丸等，皆是以温阳为主要治法治疗胸痹的代表方[3-4]。

2、古代医家运用阳气理论治疗胸痹的学术思想

历代医家对胸痹的病因病机及治疗颇为重视，在诸多经典古籍中亦有大量记载。胸痹治疗以温阳扶正为本，以祛除阴邪为标。

2.1 阳微阴弦，通阳为要

张仲景受《黄帝内经》重视阳气思想的影响，在论述胸痹心痛等一系列心系病证时，主张其病因以心阳亏虚为多见，如《金匮要略》记载：“阳微阴弦，即胸痹而痛。”提出“阳微阴弦”为胸痹心痛的病因病机，属本虚标实，强调上焦阳气不足，下焦阴寒乘之。治疗时，应以通阳为大法，应用瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等方剂通胸中之阳[5]。对肾阳虚衰、水邪上泛、胸中阳气亏虚而出现心胸憋闷、胸痛连及背部等表现，张仲景提出用真武汤温肾通阳、化气行水。对于心痛彻背、背痛彻心的重症，应用乌头赤石脂丸温阳散寒通脉，用乌头、附子大补阳气、回阳救逆，既能温阳补虚，又能温通经脉，使心阳得复，心气得养，经脉得通，疾病得愈。

2.2 辛滑温通，阳主阴从

胸痹以阳虚为本，以阴浊为标，辛味通阳，可振奋上焦阳气。叶天士遵循张仲景“阳微阴弦”的理论，认为治疗胸痹的基本大法为辛温通阳，并提出“辛滑温通”“流运胸中清阳”之说[6]。选方用药应以通阳益气为主，胸中气机通畅，才能推动血液运行，宣散寒邪，濡养血脉，使胸痛得以缓解，选用薤白、瓜蒌皮、茯苓、桂枝、生姜等温阳通脉，且可配伍苦杏仁、桔梗、半夏、石菖蒲等疏理气机、宣痹化浊，使阴痹消散。

2.3 温阳补气，心肾同治

王焘认为“风冷邪气乘心”为心痛的病因，内因为“诸阳气虚”“太少二经俱虚”,逆气乘心而发为心痛[7]。心痛的发生是由于寒邪凝滞，阳气不能温运，不通则痛，本病为本虚标实，以心肾诸脏阳气内虚为本，以邪实为标。选方用药以芳香温通为主，如用桔梗散、乌头丸治疗冷气心痛；用蜀椒丸治疗心背彻痛；用人参汤、桂心丸治疗卒心痛；乌头赤石脂丸治疗久心痛。在具体用药上，可应用芳香温通的药物，如桂心、甘草以温通心阳。注重温补心肾阳气，多选用乌头、附子，二者均为辛热之品，走而不守，能上助心阳、中温脾阳、下补肾阳。此外，桂枝可温通经脉，干姜、细辛、吴茱萸、高良姜、花椒、丁香等既能温先天之肾阳，又可补后天之脾阳，使心阳充足，胸痹自除。

3、现代医家重视从阳气理论治疗胸痹

基于前人的临证记载，后世医家亦注重从阳气理论治疗胸痹，助以活血、理气、化痰等治法。

3.1 温运阳气，通阳泄浊

基于《金匮要略》“阳微阴弦”理论，国医大师邓铁涛认为冠心病病因病机多为阳虚或痰涎水饮上泛，在治疗上可选用瓜蒌薤白白酒汤、桂枝生姜枳实汤等，还应益气除痰，其代表方邓氏温胆汤功善温阳除痰以恢复胸中阳气，益气以充君火，燥湿化痰以助通阳之势[8]。赵锡武善用宣痹通阳、扶阳抑阴、通补结合法治疗胸痹，方选瓜蒌薤白半夏汤加味，使心阳得通、浊邪自散[9]。国医大师颜德馨认为素体心气不足或心阳不振，致气血运行不畅，浊邪内生，瘀阻心脉，发为胸痹[10]。治疗心悸时，法宗仲景，主以瓜蒌、薤白通阳，佐以半夏、茯苓、橘皮、枳壳、桔梗、石菖蒲、郁金等化浊祛邪。

3.2 水火既济，心脉得通

刘渡舟教授对伤寒学说研究颇深，善用经方，创立治心悸九法，首推温通心阳法，善用桂枝剂、苓桂剂类方[11]。刘渡舟教授指出，近代医者只知“心主血脉”“诸脉系于心”,但心的生理特点是以阳气为先，并非血脉。心阳不足，阴霾布于胸中，气血运行不畅，引发胸痹、心痛。因此，刘渡舟教授常用桂枝甘草汤、桂枝去芍药加附子汤等温通心阳。若久病及肾，导致肾阳不足，多用茯苓四逆汤、都气汤等，上补心阳之虚，下温肾水之寒。张伯臾认为胸痹以“本虚”为主，扶正为治疗冠心病第一大法，临证喜用附子、桂枝以温阳通阳，多用左归丸、右归丸补充肾阴、肾阳，元阳振则心阳通，胸痹得解[12]。国医大师刘志明认为“肾元匮乏乃疾病之根，心阳亏虚乃发病之本，痰浊气滞乃疾病之标”,治疗时应扶正补肾元，使心肾相交、阴阳协调。刘志明教授临证常用补肾通阳活血法，且善用对药，以生晒参配生地黄，一阴一阳，阳长阴升，使心气充沛，以瓜蒌配薤白宣通上焦阳气，并自拟滋肾活血方补肾、通阳、化浊、活血，疗效显著[13]。

3.3 温通心阳，通利血脉

任应秋认为，阳气决定人体的健康、长寿等，其强调阳气在人体中起主导作用，且认为阳能生阴，阳来则生，阳去则死。阴气之进退，皆由乎阳气之盛衰[14]。因此，任应秋强调治疗胸痹，不能偏执于养阴和活血化瘀，应以强心通阳、益气复脉为治疗大法，佐以养血和营、活血化瘀等，心阳振则血脉行，主张用桂枝、人参、附子、川芎等温通药物，力倡“重心说”论。国家级名老中医石冠卿认为，胸痹病机为本虚标实，临证治疗重在温心阳、通心气，常用桂枝、附子等振奋心阳，佐以赤芍、郁金、丹参等通心气以助心阳，使阳气升则血脉通利[15]。张介眉教授认为，心阳虚衰、阳气不通为胸痹发生的根本，痰、瘀等病理产物痹阻心脉，发为胸痹[16]。张介眉教授提出，临证时以通阳宣痹为治疗原则，单用或者重用通阳药物，阳气得通，则浊邪自化，血脉通利，胸痹得解，多选用红景天、薤白等药物疏通阳气，同时兼活血、散结，标本兼顾[17]。

4、小结

“天运当以日光明”是对人体阳气功能的高度概括，心阳不足是胸痹发病的重要因素。心阳不振、寒凝血瘀，或心阳亏损、心脉痹阻，从而导致胸痹。肾阳虚衰，胸阳不足，寒邪乘虚而入，导致阴寒内盛，心脉拘急挛缩，发为胸痹。概括言之，胸痹病机总因阳气亏虚，胸阳不足，或素体阳虚，气化失常，无力鼓动心脉，致胸中阳气不振，阴邪乘于阳位，故而胸痹。因此，治疗时应将温补阳气贯穿始终，或直接温补心阳，或补益脾肾阳气，从阳气论治，振心阳，通胸痹，化浊邪，标本兼治，疾病得愈。

参考文献:

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