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关节镜下后内侧双通道入路治疗腘窝囊肿的临床疗效分析

2024-10-15 51 上传者：管理员

摘要：目的比较关节镜下经后内侧双通道入路与后内侧单通道入路治疗腘窝囊肿的临床疗效。方法回顾性分析连云港市第一人民医院关节外科2019年1月至2021年1月收治的手术切除的腘窝囊肿患者53例。将患者分为两组：单通道组25例，双通道组28例。单通道组病例采取传统关节镜下单通道入路治疗腘窝囊肿；双通道组病例采取关节镜下双通道入路治疗腘窝囊肿。记录两组患者的手术时间、囊肿最终结局、手术并发症，以及术前、末次随访的Lysholm评分和Rauschning and Lindgren评分。结果最终纳入53例病例，随访时间11～13个月，平均随访时间为（12.70±0.35）个月。双通道组手术时间长于单通道组，差异具有统计学意义（P<0.05）。单通道组复发率高于双通道组，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组组内术前、末次随访的Lysholm评分比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组间末次随访Lysholm评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组组内术前、末次随访的Rauschning and Lindgren评分比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；末次随访Rauschning and Lindgren评分显示双通道组的功能评价优于单通道组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论关节镜下经后内侧双通道入路治疗腘窝囊肿较传统单通道入路是一种具有更低复发率，更好的短期疗效，且同样安全的手术方法。

关键词：
GSB
关节镜
后内侧双通道入路
腘窝囊肿
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早在1877年，Baker已经对腘窝囊肿进行描述，并将其命名为“Baker囊肿”[1]。当腘窝囊肿患者同时发生膝关节内病变时，膝关节内积液增多，关节腔压力升高，由于“单向活瓣”结构的存在，关节腔内的压力不断向后方半膜肌和腓肠肌内侧头滑液囊（gastrocnemius semimembranosus bursa,GSB）结构中释放，最终形成继发型腘窝囊肿[2-3]。随着关节镜技术的不断发展，使用关节镜技术微创治疗腘窝囊肿逐渐成为国内外热点[4-7]，关节镜可以找到关节囊与后方囊肿通道的开口，可以将“单向活瓣”结构转化为“双向活瓣”结构，手术治愈率较传统术式进一步提高。然而在临床上，笔者仍遇到部分患者对治疗效果不满意的情况，这类患者术后疼痛较术前改善不明显，囊肿可能再次复发。这促使我们寻找进一步提高囊肿治愈率的新方法。在临床实践过程中，由于股骨髁间有交叉韧带等结构，关节镜通过股骨髁间活动范围有限，视野非常有限，传统关节镜入路很难完全处理囊肿囊壁。因此，笔者尝试在传统关节镜手术入路的基础上增加一个后内侧入路，术者可以从该入路进一步处理囊肿壁。故设计本研究，旨在评价关节镜下经双通道后内侧入路微创治疗腘窝囊肿的有效性及安全性，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①患者术前无关节镜手术禁忌证；②膝关节内病变可通过关节镜技术处理；③MRI检查明确有腘窝囊肿者，且腘窝囊肿为单房型囊肿。排除标准：①囊肿位于膝关节非典型位置，关节镜处理可能损伤神经、血管者；②复发型腘窝囊肿；③患者不愿入组或无法按时随访。

1.2 一般资料

回顾性分析2019年1月至2021年1月于连云港市第一人民医院住院手术治疗的腘窝囊肿53例，按照手术方案将患者分为两组，其中单通道组25例，双通道组28例。单通道组男12例，女13例；年龄46～67岁，平均（55.30±1.07）岁。双通道组男15例，女13例；年龄46～64岁，平均（52.10±2.80）岁。两组患者的术前一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者的术前一般资料比较

1.3 围手术期处理

常规进行术前实验室检查、ECG、胸部X线平片、下肢血管彩色超声检查等。术前MRI检查判断囊肿类型，同时研判膝关节周围血管、神经与囊肿关系，以保证手术安全性。患者入院后按照ERAS围手术期措施管理患者，予常规消肿、止痛处理。术后早期即进行膝关节屈伸功能锻炼，尽早下床行走。

1.4 手术方法

单通道组：患者取仰卧位，采用腰麻或全身麻醉。下肢气压止血带驱血，压力维持在50 kPa，常规消毒皮肤、铺无菌单。使用Smith&Nephew Arthroscopes System、30°型关节镜，先常规行膝关节镜检查。关节镜采取常规膝关节前外侧入路，按照顺序探查膝关节。刨削刀、等离子刀等操作器械由前内侧入路置入。探查明确膝关节病变后对病变进行相应处理，检查和处理膝关节的关节内病变后，关节镜自前外侧入路经过股骨髁间进入到后内侧间室，在膝关节后内侧间室寻找GSB结构与膝关节囊之间的狭长型开口，先处理周围滑膜及囊褶，找到腓肠肌内侧头（见图1A），腓肠肌内侧头是“单向活瓣”通道入口的重要标志（见图1B），往往提示通道入口就在附近。明确定位后，膝关节屈曲90°，使用透照法定位后内侧切口，自后内侧切口置入刨削刀（见图2A），刨削单向活瓣入口，将单向活瓣通道扩大，单向活瓣扩大成功的标志是大量黄色液体自通道涌入关节腔。关节镜自扩大的通道继续推进至囊肿内，使用刨削刀清理周围关节镜可见的囊壁。

双通道组：患者取仰卧位，采用腰麻或全身麻醉。前述手术步骤与单通道组一致。术中明确腓肠肌内侧头位置后，明确定位后，膝关节屈曲90°，使用透照法定位后内侧切口1，自后内侧切口1置入刨削刀，刨削单向活瓣入口，将单向活瓣通道扩大，此时通道已经由单向变为双向。处理完成后，在后内侧切口1内置入交换棒，将关节镜沿交换棒置入Baker囊肿内（图1C），沿胫骨方向，在后内侧切口1下方4 cm作后内侧切口2，自后内侧切口2置入刨削刀（见图2B），在关节镜指引下，对囊肿壁进行进一步清除（见图1D）。

所有操作完成后，采用3-0可吸收线关闭切口，无菌纱布覆盖切口，弹力绷带加压包扎。

1.5 评价指标

患者术前、术后的临床及影像学资料均被保留。记录患者的手术时间（自划皮开始至关闭皮肤的时间）。记录囊肿最终结局（囊肿复发/囊肿治愈）：囊肿复发标准为术后3 d的MRI提示囊肿切除干净，而末次随访MRI提示腘窝后方再次形成囊性结构；囊肿治愈标准为术后3 d的MRI提示囊肿切除干净，末次随访MRI提示无囊肿生成。若患者发生与手术方式相关的并发症也详细分析并记录。采用Lysholm评分[8]和Rauschning and Lindgren评分[9]对患者进行临床评分。

图1 术中所见：A.寻找腓肠肌内侧头；B.腘窝囊肿开口；C.囊肿内侧壁；D.使用刨削器清理囊肿囊壁

图2 手术过程：A.后内侧单通道入路术中照片；B.后内侧双通道入路术中照片

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件完成统计学处理。所有计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率表示，采用卡方检验进行组间比较；等级资料采用曼-惠特尼检验进行组间比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

本研究最终入组53例患者，随访时间11～13个月，平均随访时间为（12.70±0.35）个月。双通道组的手术时间明显长于单通道组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。术后末次随访MRI结果与术前MRI比较得出：双通道组囊肿治愈23例，复发5例；单通道组囊肿治愈13例，复发12例；两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。单通道组中未发生术后并发症。双通道组中1例患者出院后第5 d出现深静脉血栓，经保守治疗后治愈；1例小腿内侧感觉减退，未予特殊处理，经保守治疗后，3个月后完全恢复。两组的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。具体数据见表2。

两组患者组内的术前、末次随访Lysholm评分比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；末次随访时两组间的Lysholm评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者组内的术前、末次随访Rauschning and Lindgren评分比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。末次随访Rauschning and Lindgren评分结果看出：单通道组中0级15例，Ⅰ级9例，Ⅱ级1例，Ⅲ级0例；双通道组中0级24例，Ⅰ级4例，Ⅱ级0例，Ⅲ级0例；两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。具体数据见表3。

表2 患者手术情况及术后及末次随访情况

表3 患者术前、术后临床评分情况

典型病例：患者，男，64岁，因“左膝关节疼痛，活动受限，行走后加重半年”入院，诊断为继发型腘窝囊肿，全身麻醉下行关节镜下后内侧双通道入路囊肿切除术。术前及术后MRI结果见图3。

图3 A.磁共振成像的矢状位T1;B.横断位T1显示的巨大椭圆形Baker囊肿；C、D.术后1年磁共振成像的矢状位T1和横断位T1显示腘窝后方无囊性肿物，提示腘窝囊肿已完全切除并且术后1年内未复发

3、讨论

腘窝囊肿是一种常出现在半膜肌和腓肠肌内侧头滑液囊的疾病，膝关节核磁共振能清晰显示这种病变[10]。目前临床上常采用的治疗方案主要有保守治疗、传统开放手术治疗、关节镜下微创治疗等方案[11]。本研究对传统关节镜治疗腘窝囊肿的术式进行改良，在传统术式中增加后内侧切口，以期更彻底处理囊肿壁，获得更好的临床疗效。

本研究发现，通过双后内侧入路治疗腘窝囊肿，耗费更长手术时间，但是更长的手术时间并未提高并发症发生率。由于更进一步处理囊肿壁，术后复发率较单通道组明显下降，膝关节术后Rauschning and Lindgren评分较单通道组明显提高。传统的治疗方案一般选择开放手术，但由于腘窝内走形丰富血管神经，且囊肿位置较深，常需要比较大的“S”形切口，有文献统计，传统开放手术的切口平均长度达9.64 cm，切口感染、血栓性静脉炎的发生率较高[11]。患者术后的恢复时间长，粘连的疤痕可能导致关节伸直受限，且影响美观[7]。同时，由于开放手术不能处理关节内病变，且强行缝合的关节囊与GSB之间的通道，常由于关节囊压力增大而再次交通，因此术后复发率较高，单纯切除囊肿的复发率在40%～63%之间[12]。随着关节镜技术的发展，越来越多的学者放弃了传统的开放手术，并尝试使用关节镜技术解决腘窝囊肿，Sansone等[13]使用关节镜技术治疗了总计30例腘窝囊肿，术后随访1年，有29例患者明显好转。Ko等[14]学者使用关节镜治疗了14例腘窝囊肿患者，仅仅扩大“单向活瓣”结构，使“单向活瓣”转化为“双向活瓣”，随访1年，未出现1例复发，末次随访所有患者的Rauschning and Lindgren评分均为0级。然而，在实际操作中，关节镜自前外侧入路观察到囊肿开口，必须通过狭窄的股骨髁间，髁间切迹有前交叉韧带和后交叉韧带，脂肪和滑膜组织阻挡。尤其是对于髁间狭窄的患者，使用单纯前外侧入路处理后关节囊病变更为困难[15]。如果使用70°关节镜，虽然视野范围大，但仍存在视觉盲点。在大多数情况下，不完全的囊肿切除是因为囊肿壁无法清楚地识别。笔者通过对传统关节镜手术步骤进行改进，在处理关节内病变，扩大“单向活瓣”通道的基础上，改变手术入路，增加对囊肿壁进一步切除的步骤，提高了治愈率。

传统观点认为，腘窝囊肿壁是一种增厚的玻璃样变性组织，没有能够分泌滑液的功能。但是如果不对囊肿壁进行处理，则在腘窝后方会长期存在一个囊状结构，当单向活瓣结构再次形成，可能导致囊肿复发。残留的囊肿壁也可能引起一部分膝关节周围不适的症状。关节镜下后内侧双通道入路对腘窝囊肿壁的进一步处理，则解决了以上问题，该入路可扩大手术视野，实现囊肿完全切除，同时最大限度地减少对软组织的损伤，降低了囊肿复发率，获得更好的临床疗效。

在本研究中，双通道组通过对囊壁的进一步处理，较单通道组取得更好的临床效果。究其原因，笔者认为存在以下可能：如果仅对通道进行处理，关节内的积液则和后方囊壁形成贯通。因为关节内病变已经被处理，关节内积液的产生会被减缓甚至阻断。关节积液不会过多地聚集在关节腔，和后方囊肿贯通的关节腔压力较低，因此术后膝关节症状可以明显缓解。但是，若关节积液产生速度没有因关节内手术干预而减慢，那么即使形成双向活瓣，也有可能囊肿被再次充满，而导致症状复发。同时，若通道扩大不彻底，还会出现“双向活瓣”再次成为“单向活瓣”的可能性。而在双通道组中，由于更好的手术视野，较单通道组可以进一步切除囊壁。结合解剖学，其实就是在清理关节内病变，扩大通道的基础上，再增加对GSB结构的清理。这样，术后若关节积液产生速度没有因关节内手术干预而减慢，那么关节液可以通过后方通道引流到腓肠肌、半膜肌附近，由于关节腔积液产生速度远小于肌群的吸收速度，所以关节囊可以保持在正常的关节压力，因此，切除关节囊的术后疗效较不切除关节囊可能更好。

在双通道组中，1例患者因缺乏功能锻炼而发生深静脉血栓形成，经保守治疗后治愈。考虑原因为患者出院后未按照临床医生要求进行功能锻炼，长时间卧床导致。1例小腿内侧感觉减退，未予特殊处理，经保守治疗后3个月后完全恢复，考虑可能原因为该患者囊肿直径较大，操作时间较长，可能压迫隐神经导致小腿内侧皮肤感觉减退。由于需要更多操作步骤，双通道组的手术时间较单通道组更长。有研究表明下肢深静脉血栓的发生和手术时间可能相关，这可能和手术创伤、驱血带的使用有关。但是本研究中仅双通道组出现1例，差异无统计学意义。1例神经症状是由于该病例囊肿巨大，为完全处理囊肿，关节镜组件可能压迫隐神经时间过长导致，与手术方式关系不大。从本研究看来，两种手术方式的安全性是一致的。增加手术切口及有限延长手术时间，并未增加手术并发症的发生。

综上所述，关节镜下经后内侧双通道入路治疗腘窝囊肿较传统单通道入路是一种具有更低复发率、更好的短期疗效，且同样安全的手术方法。但本研究尚存在一些不足：①本研究为回顾性分析研究，证据强度较低；②本研究纳入样本量有限，尚缺乏多中心的、大样本量的临床研究，本研究的延续课题将着重于扩大样本量和随访时间。

参考文献:

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基金资助:国家自然科学基金资助项目(31670956); 连云港市卫生健康面上科技项目(202101)

文章来源:郭东昇,储文亚,蒋胜波,等.关节镜下后内侧双通道入路治疗腘窝囊肿的临床疗效分析[J].生物骨科材料与临床研究,2024,21(05):46-50.