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基于“脾气散精”探讨糖脂代谢性疾病的中医辨治思路
摘要：《黄帝内经》“脾气散精”理论在糖脂代谢性疾病(glucolipid metabolic disorders,GLMD)的防治中具有重要的指导意义。现代医学中胰腺的生理功能与中医脾脏密切相关,解剖学中胰腺属于中医学“脾”的范畴,胰腺功能受损多与脾失健运、精不正化有关。而胰岛素抵抗在GLMD的现代研究中占据主要地位,与历代医家强调代谢病“脾不散精”的中医病机不谋而合,散精功能障碍是引发GLMD胰岛素抵抗的关键原因。基于脾不散精或散精障碍与胰岛素抵抗的相关性论述,GLMD可注重从脾论治,以期为该类疾病的长期防治提供临床干预思路。
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随着人们饮食和生活方式改变,代谢性疾病的发生呈现年轻化趋势,并且发病率逐年攀升。如高血糖、高血压和高体质量指数(bodymassindex,BMI)的代谢风险从2010年到2019年间每年增加1.46%[1]。糖脂代谢性疾病(glucolipidmetabolic disorders,GLMD)是一类以糖脂代谢紊乱为基本特征,单一或合并出现包括高血糖、高血脂、肥胖、脂肪肝以及动脉粥样硬化等在内的一类疾病[2]。该类疾病已成为引起全球公共卫生和临床问题的主要慢性疾病之一,多受饮食、环境等因素影响,发病与胰岛素抵抗(insulinresistance,IR)、胰腺功能受损等密切相关[3-4]。糖脂代谢紊乱,后期又可进一步引起心、脑血管疾病,该类疾病是目前慢性非传染性疾病致死率最高的疾病,严重危害人类健康[5]。
中医学认为,“脾气散精”是机体津液代谢的重要环节,水谷精微由脾胃运化输布,若散精障碍则精微输布不利,聚为糖浊、膏浊,主要表现为糖脂水平的异常。同时,现代医学中胰腺的生理功能与中医脾脏关系密切,胰岛细胞分泌的胰岛素为脾气散“精”的物质基础[6]。GLMD发病机制复杂,且临床上往往多病并发,本文从脾气散精着手,基于脾胰相关性,阐述GLMD胰岛素抵抗的实质,为临床辨治GLMD提供理论依据,从整体上进行综合防治。
1、脾气散精障碍是GLMD的关键中医病机
脾气散精为气血津液代谢的基础环节,人体生命活动的维系有赖于脾胃运化的水谷精微。精微物质通过脾气散精功能以灌四旁,输布周身。正如《素问·经脉别论篇》所云,“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺”。若脾不散精或散精障碍,致使机体津液代谢异常,则会加重代谢紊乱性疾病的发展。糖、脂和蛋白等物质作为人体生命活动的主要能量来源,均为水谷所化生,属水谷精微范畴[7-9]。该类物质可通过脾胃升降作用输布至全身,维持机体正常物质和能量代谢。若先天脾气亏虚,或饮食失节,脾胃受损,致使脾散精功能障碍,水谷精微不能上输于肺,布散周身,导致糖脂(精微)积滞壅塞,聚而为浊,浊毒阻滞脏腑三焦,影响机体气血津液运行,从而引发GLMD。
在高血糖引发的中医消渴病中,由于脾气素虚或过食肥甘厚腻,脾失健运,散精不利,导致葡萄糖在血络中堆积,血糖水平波动升高,从而加重疾病进展[10]。高血糖持续日久,亦会进一步损伤脾胃,使脾胃愈虚,耗损机体正气,致使各种并发症的发生。《素问·奇病论篇》有云“……此五气之溢也,名曰脾瘅。夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也。此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。表明消渴病由脾瘅转化而来,多因饮食不节、过食肥甘导致脾失健运,精微壅滞生浊,内热气溢,进而演变为消渴。“脾瘅”属于瘅浊范畴,医家根据病机和病性结合,又将GLMD命名为“瘅浊”病[11]。
高脂血症作为一种临床常见的基础代谢性疾病,可导致肥胖、脂肪肝、动脉粥样硬化等诸多疾病的发生发展。血中脂质升高,与中医学中痰浊、瘀血病邪积聚关系密切。机体发病多因脏腑功能失常,津液代谢障碍,气血不化,膏脂堆积而成[12]。血液中正常水平的膏脂,来源于中焦脾胃所运化的水谷精微,为津液所化[13]。而膏脂过盛多与饮食不节、体质因素和年老体弱等有关,尤与饮食关系密切。因过食厚味,中焦受损,脾失健运,散精障碍,致使脂膏不归正化,酿生痰浊瘀血。痰瘀胶结,又可进一步转化为致病因素,阻碍人体气血津液代谢,进而变生他病,如《医宗必读》所言,“脾土虚弱,清者难升,浊者难降,留中滞膈,瘀而成痰”。因此可认为GLMD与中焦脾胃运化功能异常密切相关,脾气散精障碍是GLMD的关键病机。
2、胰岛素抵抗是GLMD的重要发病机制
IR是一种影响多器官和胰岛素调节途径的系统性疾病,主要指肝脏、骨骼肌和脂肪组织等典型靶器官对胰岛素敏感性降低,且常伴随葡萄糖耐量受损、血压异常及血脂浓度升高等临床表现[14-15]。IR在糖脂代谢紊乱中起主要作用,肝脏、脂肪以及肌肉等效应器官的胰岛素信号通路受阻,对胰岛素敏感性降低,从而引起全身性糖脂代谢紊乱。另有研究者提出IR是代谢综合征发生的关键原因,与糖脂代谢紊乱密切相关,是2型糖尿病的潜在危险因素[16]。高血糖引发的糖尿病与现代医学胰腺关系密切,胰岛B细胞释放胰岛素功能受损,对胰岛素抵抗失代偿,肝脏、肌肉及脂肪组织等靶器官对胰岛素的敏感性降低,无法摄取利用葡萄糖,导致体内血糖蓄积升高。糖尿病患者发生IR时,葡萄糖的生物利用度降低,机体血糖水平进一步增高,从而引发一系列代谢紊乱的病理变化[17]。对于高脂血症来说,由于脂代谢紊乱,胰岛素功能障碍,对脂肪组织中的脂蛋白酯酶(lipoproteinlipase,LPL)激活作用减弱,导致甘油三酯清除障碍,血脂水平升高[18-19]。肥胖、胰岛素抵抗以及代谢综合征等是非酒精性脂肪肝(nonalcoholicfattyliverdisease,NAFLD)发病的主要危险因素[20]。高血糖、肥胖日久又可引发高胰岛素血症,致使脂肪组织分解增加,游离脂肪酸在肝脏细胞中沉积,可加重胰岛素抵抗,导致代谢紊乱,从而引发NAFLD疾病[21]。由此可见,IR在高血糖、高血脂、肥胖和NAFLD等GLMD中发挥了关键的作用,是GLMD的重要发病机制。
3、“脾不散精”与胰岛素抵抗密切相关
3.1 生理结构功能相关性
中医“脾”与现代医学胰腺在结构功能上密切相关。“脾”作为五脏之一,在人体中主运化统血,主肌肉四肢,在中医藏象中居于中枢地位。而现代医学中,脾脏为人体重要的淋巴器官,其主要功能为调节免疫,过滤及储存血液,该器官无法直接用作解释中医脾的功能[22]。医书《难经》有云“脾重二斤三两……有散膏半斤”,“散膏”与胰腺组织形态相似,外形松散,无固定形态,呈膏状,此处描述脾脏形态即为包含胰腺在内的解剖结构。后代医家通过对脾和胰腺的位置、形态和色泽等进行探讨比较,认为古代中医脾的解剖实体为脾脏和胰腺,胰腺属于中医学“脾”的范畴[23]。从生理功能上来看,脾主升清运化,可将水谷精微和津液吸收转输至全身,发挥滋润濡养作用。胰腺作为人体消化腺,可分泌胰液和胰岛素,促进糖、脂肪和蛋白质的消化吸收,调节糖脂水平,而糖类、脂质、蛋白质等物质都属于水谷精微范畴,受脾主运化功能影响,输布至全身,为机体能量代谢奠定物质基础。由此可见,胰腺在生理结构和功能方面,都与脾密不可分,可称为“脾胰同源”。
3.2 疾病证候特征相关性
在现代医学中,胰腺功能受损多与中医脾失健运,精不正化有关,临床易出现恶心纳呆、脘腹疼痛、大便溏薄以及消瘦等脾虚症状,日久可引起胰腺炎症、纤维化等疾病证候[24]。若胰腺内分泌功能出现障碍,胰岛素摄取利用葡萄糖能力下降,脂质调节失代偿,血糖血脂堆积,引起肥胖、糖尿病、高脂血症以及脂肪肝等代谢紊乱疾病发生,同时诱导机体分泌更多胰岛素,导致IR的发生。中医学中,脾为后天之本,气血生化之源,当中医脾胃受损,运化失常,精微停聚酿生痰湿,聚为糖脂膏浊,浊邪壅滞脏腑三焦,引发糖脂代谢紊乱,亦可发生胰岛素抵抗,与上述病程不谋而合。同理,脾主肌肉四肢,骨骼肌为IR的重要靶器官之一,因脾虚不运,出现散精障碍,痰饮、水湿聚集体内,气血不化,四肢肌肉失养,日久痰湿浊毒沉积于骨骼肌,甚则肌肉痿废不用,加重胰岛素抵抗[25-26]。正如《素问·太阴阳明论篇》所言,“……今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉”。因此脾虚不能布散精气是代谢性疾病胰岛素抵抗的重要因素,二者产生的疾病证候和临床特征紧密相连。
3.3 从脾论治GLMD疗效较佳
基于脾不散精与IR的生理功能和病理变化相关性论述,结合古今医家临床经验,临床可从脾入手治疗GLMD胰岛素抵抗性疾病。在糖尿病高血糖状态下,精微物质壅滞体内,可导致免疫力低下,肠道菌群紊乱,加重胰岛素抵抗。中医核心病机为脾失健运,散精不利,因此在治则上,通过助脾散精治法,恢复脾运,治病求本,可有效改善糖尿病患者的血糖代谢紊乱状态[27]。同时,脾不散精可诱发膏脂转运异常,脂质沉积于血管、脏腑以及皮下组织,引起胰岛素抵抗,高脂血持续日久形成斑块,导致动脉粥样硬化性疾病的发生。而实验研究证实,健脾祛痰法可纠正脂代谢紊乱,治疗动脉硬化性疾病。该治法可改善脾不散精所致的膏脂转运障碍,揭示从脾论治膏脂代谢病可发挥疗效[28-29]。另有研究总结,健脾中药参芪降糖颗粒在治疗糖脂代谢紊乱疾病中可发挥降糖、调脂和保护微血管等作用,进而有效应对糖尿病及其血管病变、肥胖和血脂异常类疾病[30]。该组方具有补脾益气养阴的功效,因此,从脾论治GLMD思路明确,可用于指导临床治疗。
4、结语
综上所述,GLMD多受先天脾虚和后天饮食等因素的影响,在机体中表现为血糖血脂水平波动异常,津液代谢紊乱,IR是其核心致病因素,与GLMD发生发展关系密切。在中医学理论中,致病邪气耗伤脾胃,脾气受损,失于健运,导致散精不利,精微壅滞,化生糖脂膏浊,从而加重机体代谢紊乱。同时脾气散精是机体津液代谢的核心环节,散精障碍和胰岛素抵抗过程密不可分,“脾”与胰腺在生理结构功能和病理特征上紧密相通,临床上多从脾论治GLMD,通过健脾散精,通调气化,以达“水津四布,五经并行”之效,该治则亦可为临床后期治疗其他代谢类疾病提供思路和依据。
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基金资助:中国中医科学院科技创新工程项目(CI2021A00104,CI2021B001);中央级公益性科研院所基本科研业务费专项(YZX-202247);
文章来源:姜玉华,潘雅婧,陈曦,等.基于“脾气散精”探讨糖脂代谢性疾病的中医辨治思路[J].中国中医基础医学杂志,2024,30(11):1853-1855.
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