梅尼埃病(Ménière'sdisease,MD)是一种多因素导致的眩晕类疾病,其主要特征为反复发作性眩晕､感音神经性听力损失和波动性听觉症状,其发病机制尚未完全明确,但涉及内淋巴液产生与吸收失衡､免疫反应､内耳缺血及病毒感染等多种因素[1]｡持久的内耳细微血管紧缩状态,导致血管内液体渗透到外淋巴区域,进而引发膜迷路积液,进一步影响前庭和耳蜗毛细胞的信号传导,严重妨碍患者的平衡感与听觉能力[2]｡现代医学针对此病主要采取药物治疗与外科手术干预[3],但治疗效果往往不尽如人意,症状容易反复｡

MD的临床症状涉及前庭及耳蜗系统,病理过程极为复杂,根据其临床表现可将其归于中医学“耳眩晕”范畴[4]｡汉代张仲景所著《金匮要略》从整体出发,提出“血不利则为水”[5]之血水互结理论,即“肾精充足,三焦畅通,血水伴行,互推互化”,认为百病皆与“血水互化失常”致使“血不利则为水”相关｡本文以“血不利则为水”为理论基础,提出MD以瘀血水湿阻窍,肾虚精亏,三焦不畅为主要病机,治疗上强调以活血化瘀､利水通窍为关键,同时辅以补肾益精､宣通三焦,司血水之机,从整体调治,以期达到肾精充盈,三焦得畅,血水并行之阴阳动态平衡,兹介绍如下｡

1、“血不利则为水”之理论概述

“血不利则为水”理论源自《金匮要略》:“寸口脉沉而迟……少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通｡经为血,血不利则为水,名曰血分｡”[5]由此可知,病理状态下血水之间的关系为血行瘀滞,水湿停聚,瘀水交结,从而发为诸病｡正如MD之血瘀水停致内耳微循环受阻,故出现耳眩晕及耳闷耳鸣｡“血不利则为水”包含三个层面内容:一是血不利,水湿之邪渐增致水不行｡二是肾脏健旺与否,一则影响血水化生,二则影响血水运行,契合《素问·上古天真论》“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛乃能泻”｡肾者,先天之本,主水液之代谢,为血水生化之原动力,肾精充盈,则精化气,气化血,血行水,水滋血,环流周身,无所窒碍;反之则血水失和,互为病患｡三是血不利影响三焦气化不畅,津液代谢受阻,进一步加重水湿之邪｡

2、从“血不利则为水”认识MD之病机

2.1血不利,水不行为MD病机之要耳眩晕之疾,病机繁复,然血不利实为其病之要｡《素问·上古天真论》云:“丈夫八岁,肾气实,发长齿更｡……七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极｡”肾气随年龄增长而逐渐衰退,若肾气不足,则精亏血虚,血脉不畅,瘀滞内生,耳眩晕之症发已｡又《灵枢·本神》云:“肾藏精,精舍志,肾气虚则厥,实则胀｡”肾气虚弱,则精血不足,血脉失养,运行不畅,易致瘀滞｡瘀血阻络,清阳不升,浊阴不降,耳眩晕之症遂发｡现代临床研究发现,MD患者内耳毛细血管长期处于高纤维蛋白原､高血浆黏度的环境中[6],血流动力学常呈现缺血缺氧､黏滞凝聚的高凝状态,这也是血不利的现代医学表现｡

此外,血行瘀滞,三焦气化不畅,津液代谢受阻,水湿停聚,瘀水交结,致耳之水不行,水湿停滞耳窍,故出现耳眩晕及耳闷感,甚则内耳积水渐多,影响听觉感知｡MD患者长期内耳小血管反复痉挛,会导致前庭及耳蜗内淋巴积水,且患者的听力损伤程度与耳蜗膜迷路积水及前庭积水呈正相关[7]｡现代研究发现,MD患者内耳血迷路屏障受损,低分子物质易通过血迷路屏障,引起耳蜗内淋巴液增多,形成膜迷路积水而发病[8]｡因此,水不行是导致MD发作的重要原因｡

2.2肾虚精亏为MD病机之本肾开窍于耳,肾精充盈则双耳聪灵｡《灵枢·海论》云:“脑为髓海”,“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”｡肾藏精生髓,而脑为髓海,故脑的发育及其功能皆以肾精为物质基础｡所以肾精充盛,则脑功能正常,清窍得充,耳聪头清;肾精亏损,则脑功能异常,耳鸣头眩｡肾藏精,精生髓,髓养骨,《素问·生气通天论》云:“骨髓坚固,气血皆从”,因此,精足则气血足｡又肾主一身水液代谢,肾精充盈,则血水流转,水行畅通,无瘀无滞｡若肾虚精亏,气血化生乏源,气血亏虚,血脉空虚,无力推动血行,血水瘀滞于内,清窍失养,故见眩晕､听力下降｡因此,肾虚精亏是“血不利则为水”的根本原因｡另有研究发现,MD患者的内耳小血管通透性较常人显著增加,肾虚更容易形成膜迷路积水[9]｡

2.3三焦不畅为MD病机之变《中藏经》[10]云:“三焦者……总领五脏､六腑､荣卫､经络,内外左右上下之气也｡三焦通,则内外左右上下皆通也｡”三焦为五脏六腑之总司,上焦主气､中焦主血､下焦主水,三焦不通,即气不通则血不畅,血不畅则水不流,水不流则音不传,表现出耳鸣､听力下降的症状｡又《灵枢·经脉》云:“三焦手少阳之脉……其支者,从耳后入耳中,出走耳前,过客主人前,交颊,至目锐眦｡”从经络循行来看,手少阳三焦经循经头部､入耳中｡《灵枢·五癃津液别》云:“三焦出气,以温肌肉,充皮肤,为其津,其留而不行者为液｡”水液的生成输布代谢依赖三焦气机的升降出入,气随血脉周流,则血脉通畅｡因此,当三焦气机不畅时,气滞血瘀,痰饮阻滞,进一步加重“血不利则为水”的病机表现,导致耳鸣､听力下降｡生理病理学相关研究发现,人体间质组织遍布全身组织间隙,是人体组织液的循环通路,而三焦在结构､分布和功能上与人体间质组织一致,膜迷路位于组织间隙,属于人体间质组织,因此膜迷路积水与中医三焦功能失常有关[11-12]｡

综上,MD的发病机制多责之年老体虚或素体虚弱,肾精渐虚,耳窍失养,精亏髓空,影响血水化生和运行,血脉失养,血行不畅,瘀滞经络,水湿停聚,瘀水交结,阻滞耳窍;此外,瘀血水湿阻窍,三焦气化不畅,津液代谢受阻,进一步加重水湿之邪,导致疾病的发生｡其中“血不利则为水”是MD的病机关键｡

3、基于“血不利则为水”指导MD之辨治

血不利,水不行是MD的重要病机,故治以活血化瘀､利水通窍为主,并结合整体病机变化,辅以补肾益精､宣通三焦等相应治法,司血水之机,从整体调治,具体治法如下｡

3.1活血化瘀以利水《血证论》[13]云:“血与水本不相离｡……病血者,未尝不病水,病水者,亦未尝不病血也｡……血积既久,亦能化为痰水｡”因此血行瘀滞致耳之水不行,水湿停滞耳窍导致MD的发生｡血瘀水滞､耳窍失聪是MD患者最典型的病机之一,即MD患者在疾病发展中瘀血､水湿等病理产物易致耳蜗及前庭功能受损,此时多为血水瘀滞不行,可见头晕目眩､耳闷堵感､耳鸣,甚或耳聋,治疗应“活耳血､化耳瘀､利耳水､通耳窍”,方选通窍活血汤｡通窍活血汤主要用于治疗血水共病之症,《医林改错》谓:“方中赤芍､川芎行血活血,桃仁､红花活血通络,葱姜通阳,麝香开窍,黄酒通络,佐以大枣缓和芳香辛窜药物之性｡”[14]方中麝香味辛而性温,主开窍通闭,兼能解毒活血,为方中之要药也;与姜､葱､黄酒相伍,更能通络开窍,疏利气血运行之路径;俾赤芍､川芎､桃仁､红花之功,得以尽展其活血通络之效｡

3.2补肾益精以行水肾主水,调节全身水液代谢,血水流转,赖肾精充盈,维持肾脏功能正常发挥｡水行畅通,无瘀无滞,耳窍得养,听觉乃敏｡《灵枢·师传》云:“肾者主为外,使之远听,视耳好恶,以知其性”,故肾虚水停产生的痰饮易困阻耳窍｡MD患者肾虚精亏,肾主水与蒸腾作用失职,引起水液代谢紊乱,形成痰饮,困阻耳窍而致听力下降､耳鸣､眩晕等症状｡肾司膀胱之开阖,肾虚精亏的患者还伴有夜尿频多､腰膝酸软等症状,故治以补肾益精､温阳行水,方选大补肾汤加减｡大补肾汤由地黄､竹叶､甘草､泽泻､桂枝､干姜､五味子七味药物组成,用于治疗肾虚精亏､血水共病之症[15]｡方中地黄可生血､补肾精,竹叶清心除烦,泽泻淡渗而利土中之水,桂枝与干姜温经通脉､助阳化气而行水,五味子补肾益气,甘草益气安中､调和诸药｡临床中大补肾汤在治疗肾虚精亏引起的眩晕等病症中均有较好疗效[16]｡故对于肾虚精亏､血水不利之MD患者,治疗时应注重补肾益精,温阳行水,以使肾精足而血水调｡

3.3宣通三焦以疏水《素问·六微旨大论》曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危｡”人体生命活动以气机的升降出入为前提,而三焦是人体气机畅达的关键,具有通行诸气､运行水液､游行相火之功｡MD患者往往三焦枢机不利,血水不能运化,表现出耳闷耳鸣､听力下降､胸闷不舒､纳呆倦怠等症状｡故治疗上可宣通三焦以行血水,从而疏达耳窍,方选小柴胡汤｡《伤寒论》对小柴胡汤有“上焦得通,津液得下,胃气因和”之论,故其有通利三焦之功｡方中柴胡､黄芩和解气机,摄三焦以疏调水道｡因此临床上使用柴胡剂治疗MD可达到宣通三焦､疏调水道之目的[17]｡又若三焦不畅,瘀积日久,克伐脾胃,致中焦运化失司,水湿痰饮停留蓄积,蒙蔽清窍,则会加重头晕耳闷等症[18]｡因此在宣通三焦之余,还需加用活血之品｡

4、验案举隅(李国徽主诊)

李某,女,60岁｡2024年5月10日初诊｡

主诉:间断发作性头晕头昏5年余,加重10 d｡患者诉5年前无明显诱因出现头晕头昏,伴视物旋转,大汗淋漓,恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,耳鸣呈持续性“嗡嗡”声,左耳闷胀感明显,双耳听力渐进性减退,左耳为甚,持续2~3 h后缓解,患者经自行休息后头晕耳闷症状可缓解,后未规律接受系统诊治,症状反复｡近10 d来头晕头昏､耳闷耳鸣加剧,伴步态不稳,身体向左倾倒,自行口服甲磺酸倍他司汀片,未见好转,遂来就诊｡刻下:头晕头昏,头重如裹,恶心呕吐剧烈,伴有耳闷耳鸣,左耳为甚,呈持续性“嗡嗡”声,自汗明显,体位改变时加重,持续数秒至数小时不等,自觉双耳听力下降,胸闷不舒,头额胀满,心胸烦热,腰膝酸软,纳呆倦怠,失眠健忘,二便调,舌淡暗､苔白腻,脉弦滑｡查纯音听阈:双耳全频传导性听力下降(双耳均下降至40 dB);听性脑干反应:左侧Ⅰ､Ⅲ､Ⅴ波潜伏期延长,听阈≥30 dB,右侧Ⅰ､Ⅲ､Ⅴ波分化不良;耳蜗电图:双侧总和电位/动作电位(SP/AP)>0.4｡西医诊断:梅尼埃病(双侧Ⅱ期);中医诊断:耳眩晕(水湿瘀血阻窍､肾虚精亏证)｡治法:活血化瘀,利水通窍,补肾益精,宣通三焦｡方选通窍活血汤合大补肾汤加减｡处方:

石菖蒲10 g,赤芍10 g,川芎10 g,桃仁10 g,红花10 g,丹参10 g,陈皮10 g,柴胡10 g,黄芩10 g,熟地黄12 g,女贞子30 g,淡竹叶10 g,盐泽泻10 g,桂枝10 g,干姜6 g,清半夏9 g,麸炒白术6 g,茯苓10 g,焦六神曲30 g,炒鸡内金30 g,地龙10 g,桔梗10 g,大枣3 g,甘草6 g｡14剂｡每日1剂,水煎,早晚分服｡嘱患者尽量远离高处､尖锐物品区域､噪音或振动环境等高危区域,低盐饮食,规律作息,减少熬夜,避免剧烈运动｡

2024年5月24日二诊:患者头晕头昏稍缓解,体位改变时加重不明显,耳闷耳鸣稍改善,呈间断性“嗡嗡”声,左耳为甚,心胸烦热稍改善,腰膝酸软,无头重脚轻感､视物旋转､恶心呕吐､胸闷不舒,纳转佳,寐可,大便干,2~3 d一行,小便正常,舌淡暗､苔白腻,脉弦滑｡予初诊方去炒鸡内金,盐泽泻增至20 g,干姜增至10 g,加五味子10 g､肉苁蓉10 g,14剂｡

2024年6月7日三诊:患者头晕明显缓解,体位改变时未见加重,双耳耳闷耳鸣仍存在,心胸烦热好转,腰膝酸软好转,纳寐可,大便改善,每日一行,小便正常,舌淡暗､苔白稍腻,脉弦滑｡续服二诊方14剂｡

2024年6月21日四诊:患者病情平稳,头晕头昏小作,左耳耳闷耳鸣基本消失,右耳耳闷明显改善､耳鸣间作,未再出现视物旋转样头晕头昏,余无特殊不适,舌质淡红､苔白,脉弦滑｡复查纯音听阈测定:左耳听力正常(恢复至20 dB),右耳全频传导性听力轻度下降(较前恢复至30 dB)｡予二诊方去肉苁蓉,14剂｡

1个月后随访,患者诉自行服用四诊方1个月,现偶感头晕头昏,右耳偶有耳鸣,无全身倦怠乏力,食纳佳,夜寐尚可,二便正常｡嘱其继续注意前庭康复训练和情志调节,不适随诊｡

按MD好发于中老年女性人群,细究其因,耳窍作为人体头面部七窍之一,其接收感知声音的功能深受气血调畅､阴阳平衡之影响｡然随年龄增加,肝肾渐虚,精亏血少,耳窍中血水运行也随之减慢,血行不畅,瘀滞经络,水湿停聚,三焦气化不畅,津液代谢受阻,加重水湿,最终出现瘀血水湿阻滞耳窍之征象｡结合本案舌淡暗､苔白腻､脉弦滑,皆为水湿瘀血阻窍､肾虚精亏MD之典型症状｡基于“血不利则为水”理论,应守活血化瘀､利水通窍､补肾益精､宣通三焦之原则,方选通窍活血汤合大补肾汤加减｡方中赤芍､川芎､桃仁､红花等辛温之品入耳窍以化瘀通窍,丹参进一步增强活血化瘀之功;石菖蒲通窍利水止眩;陈皮､柴胡､黄芩调节枢机,宣通三焦,促瘀血水湿从三焦而行;地龙辛窜走行可助活血化瘀之功､达通络之效;桔梗可载活血利水之药上行耳窍;熟地黄､女贞子甘温酸涩以补益肝肾､助肾行水;清半夏､麸炒白术､茯苓､盐泽泻为甘淡之品,可利水渗湿通窍,取“半夏白术天麻汤”之效,配合淡竹叶清心除烦;桂枝､干姜性温以温通经络,助阳化气;麸炒白术､大枣､甘草健脾益气;焦六神曲､炒鸡内金健脾消食,助后天气血化源｡二诊时,患者头晕头昏稍缓解,耳闷耳鸣稍改善,纳转佳,大便干燥,故去炒鸡内金健脾消食之品,增盐泽泻利水之力,增干姜用量并加五味子以固肾温阳,加肉苁蓉润肠通便｡三诊时,患者头晕头昏明显缓解,心胸烦热改善,腰膝酸软好转,大便改善,继服二诊方巩固疗效｡四诊时,患者病情平稳,头晕头昏小作,左耳耳闷耳鸣基本消失,听力恢复正常,右耳耳闷明显改善,听力有所恢复,大便正常,故去肉苁蓉｡耳窍瘀血水湿既利,肾精充盈,三焦得畅,故而头晕目眩伴耳窍闷堵鸣响之象自消,病得痊愈｡

5、结语

综上,“血不利则为水”理论内涵丰富,具有较高的临床和学术价值｡MD作为一种复杂的眩晕类疾病,其发病机制涉及血水共病､肾虚精亏以及三焦不畅等多个方面｡笔者认为可通过此理论探讨MD之辨治,以期丰富MD的临床诊疗思路:“血不利则为水”是MD病机的关键,治疗当以活血化瘀､利水通窍为主,辅以补肾益精､宣通三焦｡血水调和,肾精充盈,三焦畅通,方可使患者脏腑气血协调,从而恢复神清耳聪的状态

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基金资助:银川市科技计划项目(2021-SF-003);宁夏回族自治区青年拔尖人才培养项目(RQ 0146); 宁夏自然科学基金项目(2022AAC03291);

文章来源:韩向东,李国徽,赵亮娟,等.基于“血不利则为水”理论探析梅尼埃病之辨治[J].江苏中医药,2025,57(02):25-28.