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国医大师张志远治疗隐匿性肾小球肾炎经验

2025-02-05 196 上传者：管理员

摘要：总结张志远教授辨证治疗隐匿性肾小球肾炎的经验。认为该病的形成多由湿热为患，初起湿热在气，则形成蛋白尿；湿热不解，日久内扰血分，伤及脉络，则形成血尿。将该病分为湿热下注、瘀血阻络、脾肾亏虚3种证型，治疗分别以通便利湿、化瘀活血、补肾健脾为主，临证疗效好。

关键词：
湿热
瘀血
肾脏疾病
隐匿性肾小球肾炎
风药理论
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国医大师张志远教授自幼习医,广泛涉猎经史子集,同时致力于医学､教育和研究工作,取得了丰硕的成果｡张教授倡论“医易相关”这一理论,并深入研究各家医学观点,善于总结和创新,对于风药理论和玄府学说等方面有着精妙的阐述｡在临床实践中,张教授非常重视中医的源流,善于应用经方,并擅长灵活运用药物｡张教授强调临床诊断要因人而异,注重辨别舌象和脉象等传统诊断方法｡通过临床应用中药,张教授积累了丰富的经验,在中医领域作出颇多贡献｡

隐匿性肾小球肾炎是原发性肾小球疾病的一种类型,其表现为单纯性的蛋白尿或单纯性镜下血尿｡在诊断过程中,需要排除急慢性肾炎或其他肾脏疾病的可能性[1]｡这种疾病的特点是没有明显的临床症状,肾病理改变轻微,预后相对良好｡其单纯性蛋白尿表现为尿蛋白自定量小于1.0g/d,且没有其他异常表现｡单纯性的血尿表现为持续或间断镜下血尿,镜检红细胞为多型性[2]｡

张志远教授认为该病多因湿热阻滞而成,初起湿热在气,则形成蛋白尿;湿热不解,日久内扰血分,伤及脉络,则形成血尿｡隐匿性肾小球肾炎初期多以湿证､热证等实证为主;日久不愈耗伤正气则易致脾肾两虚,久病入络则易致瘀血内停｡临床中患者往往虚实夹杂,在热邪､浊毒湿热,瘀血的基础上兼有脾肾不足｡湿热是实邪中首要的病理因素[3]｡湿热阻滞三焦,停饮留瘀,深入血分是隐匿性肾小球肾炎的特点｡湿热既可以是三焦不利,水液代谢失常的病理产物,也可能成为阻碍三焦气化的致病因素｡湿为阴邪黏腻而阻滞气机,热为阳邪伤阴又蒸发湿气,两者合并邪气致病,湿阻热郁｡热为湿阻,郁而热愈炽,热为湿蒸,渐成弥漫之势｡因此在隐匿性肾小球肾炎蛋白尿和血尿的治疗过程中,首要任务便是使湿热分离｡与其他类型肾小球肾炎相比,张志远教授认为隐匿性肾小球肾炎以邪气盛之标实为主,正气亏损较轻,故治疗时间短,预后良好｡治疗上以驱邪为主,佐以养正｡隐匿性肾小球肾炎在临床中表现出来的中医证型较为复杂,张志远教授受《金匮要略·水气病脉证并治》“病有血分,水分,何也?”和“血不利则为水”的启发,临床上常将该病由水分､血分分为湿热下注､瘀血阻络､脾肾亏虚3种证型,治疗分别以通便利湿､活血化瘀､补肾健脾为主,效果较好｡3种证型间又可互相转化,早期多以湿热下注为主｡日久由气及血,成瘀血阻络之症｡末期多耗气伤血,而成脾肾亏虚｡张志远教授认为在治疗过程之中不应囿于单一证型,应随湿热､血瘀､正气亏损的多少灵活用药｡现将张教授辨证治疗隐匿性肾小球肾炎的经验总结如下｡

1、通利二便去湿热

隐匿性肾小球肾炎初起为湿热下注,蕴结于下焦气分,肾与膀胱气化不利,清浊相混,而成尿浊则形成蛋白尿｡湿热内扰血分,久病入络,络损血溢,尿浊伴血,则形成血尿｡张教授认为湿热下注不仅应投以芳香化湿之品,更当通利尿窍,使有余之湿热从水道而出,方可标本兼顾而收全功,临床常用清热及通利兼顾的药物｡隐匿性肾小球肾炎患者其湿热阻滞气机而沿三焦水道下行,最终阻滞下焦气分｡车前子味甘性微寒,功效清热利尿,渗湿通淋,《本经逢原》言之“车前专通气化,行水道,疏利膀胱湿热,不致扰动真火,而精气宁谧矣”[4]｡《本草备要》言“车前子能利水窍而固精窍,精盛则有子”[5],认为该药既可利水道又可固精窍,通中有补,去浊阴以留真精,故用于虚实夹杂之隐匿性肾小球肾炎最为恰当｡张教授临床喜用车前子与冬葵子配伍｡冬葵子味甘性寒,归小肠经､大肠经､膀胱经,其功效为利水､通淋､下乳､润肠｡《本草备要》称之可“润燥利窍,通营卫,滋气脉,行津液,利二便,消水肿,用榆皮等分煎服”[5],《本经疏证》言“葵性滑养窍,能使藏者通,返顾卫根,使能通者藏”[6],此药以清膀胱之热为主,但亦属通补兼备之品｡叶天士提出“夹湿者,则加芦根､滑石之流……渗湿于热下”[7]｡张教授认为湿阻三焦水道,用渗利之法,最易从小便而去｡用车前子去湿意在孤立热邪,湿去热孤,热邪孤立,用冬葵子清之即去,否则湿热相结,如油裹面,病难速清｡故张教授喜欢在临床将车前子､冬葵子､白茅根､苎麻根､生甘草等药合用,通利小便,清热利湿[8]｡

隐匿性肾小球肾炎起病隐匿,病程较长,若治疗不及时严重者容易出现肾功能减退,发展为慢性肾衰竭,此时不仅尿窍难通,并且通利尿窍已不足以通利湿热,还需要通腑气排湿泄浊｡张教授认为通腑泄浊在隐匿性肾小球肾炎治疗中有重要作用,古有利小便以实大便,而张教授认为通大便可以兼利小便,即大便出,小便自然随之而出,喜用大黄炭配合土茯苓宣清导浊､推陈致新[9]｡大黄生用苦寒直通,速下癥积,炒炭后其性缓和,利湿退黄,泻热消痰｡《本草求真》言“土茯苓,专入胃肝,兼入肾肠,甘淡气平,除湿消水,去清分浊”[10]｡大黄炭､土茯苓合用平胃下气,除湿化痰,通便泻热｡

2、化瘀活血通络脉

叶天士提出[7]:“治病先分气血,久病频发之恙,必伤及络,络乃聚血之所,久病病必瘀闭｡”络脉是血液和气机运行的通路,隐匿性肾小球肾炎病久则气滞血瘀而致病情日重,久病入络｡西医认为肾小球中的毛细血管是血与津液产生新陈代谢的基本结构,一旦因外感六淫或内伤造成肾络的气血津液郁闭不通,肾的各项功能产生失调便出现蛋白尿､血尿等｡张教授结合临床发现隐匿性肾小球肾炎患者伴有面色晦黯或每于晨醒后周身沉重,两手指发胀难以握拳或腰痛局限而非弥漫,为深压痛或敲击痛或全身不定出现针刺样疼痛,走窜不定､脉涩等证便说明其体内瘀血的存在[11]｡

张教授治疗隐匿性肾小球肾炎时多运用桃仁､泽兰､茜草等辛润通络之品,而不取香燥伤阴之品｡他认为病久入络,络血瘀阻,产生蛋白尿甚至血尿,病者体质渐弱,瘀血多成顽固之干血,直接大促攻逐,只会徒伤正气,瘀于细小络脉的瘀血亦未必能除,故先用润泽滑爽之药先予溶化,此后才便于在气的推动下祛除之｡叶天士言“经年累月,邪正混处其间,草木不能驱逐,凭理而论,当以虫蚁向阳分疏通逐邪”[7]｡张教授提出如果长期使用辛润通络之品效果不显,可予地龙､水蛭､土鳖虫等虫类药以疏通血分深层次的瘀堵｡在此基础上,根据血瘀的原因和症状,血瘀寒象者再加予温阳活血之品,如当归､肉桂;血瘀热象者加予凉血散血之品,如赤芍､琥珀､牡丹皮[12];痰瘀交结者,采用软坚化瘀,可加深龙骨､生牡蛎､海藻､昆布[13];伴蛋白尿者加鬼箭羽解毒通络;伴纳差者加生山楂开胃纳食,消积散瘀｡湿热偏重者加积雪草清热消肿,祛湿退黄｡

3、补肾健脾助正气

过食肥甘油腻及辛辣刺激食物或劳累过度会导致脾失健运,酿湿生热,湿热余邪未清,蕴结下焦,清浊相混,而成尿浊或尿血,若日久不愈,湿热邪势虽衰,但精微物质下泄过多,导致脾肾两伤,隐匿性肾小球肾炎的病情便更为缠绵,此时应补肾运脾,扶正祛邪｡因隐匿性肾小球肾炎日久失治,后期肾功能减退,临床多呈肾阴阳两虚之势,故张教授在补肾之时多阴阳双补｡张教授补肾阳常用葫芦巴､补骨脂,取其化气温阳之效[14]｡补肾阴常用生地黄､女贞子､墨旱莲[15]｡葫芦巴气味辛温,暖肾益精,滋肾益肺,生肾精,强骨髓[16]｡补骨脂味辛性温,为脾肾之要药,强肾精,滋脾液,《开宝本草》称其为“治五劳七伤,风虚冷,骨髓伤败,肾冷精流”[17]｡两药合用温肾补阳,共暖命门之火,调畅三焦之气化｡

生地黄味甘､苦,性寒,归心､肝､肾经,功效清热凉血､养阴生津[18]｡《本草经疏》称其“正补肾水真阴而益血,血旺则髓满,阴足则肌肉自长｡五劳七伤皆阴虚内热,真阴不足之候,甘寒能除内热而益精髓”[19]｡生地黄甘能补阴､寒能清火,且能补精填阴,用于肾阴不足之隐匿性肾小球肾炎甚切病机｡女贞子甘凉清热凉血,为清补之品,补肾而不腻气机,无壅滞之弊[20]｡墨旱莲味甘而酸,性平色黑,功专入肝入肾,为补肾凉血要剂[21]｡女贞子､墨旱莲配伍平补肾阴,滋肾水,养筋润络｡

益气健脾,则多用黄芪配伍党参､陈皮､茯苓等药以恢复中焦运化,气滞者配以香附､苏梗疏肝理气,湿盛者配以苍术､白豆蔻燥湿化痰｡张教授常在隐匿性肾小球肾炎调理后期开胃运脾以收功,后天充足则可以补养先天之不足,补脾以补肾｡患者胃气充足,营卫二气灌流周身,自然可以抵御外感湿热及内伤湿热之侵扰,不再产生蛋白尿及血尿等症状｡

4、典型病案

患者女性,51岁｡2012年7月11日初诊｡主诉:发现镜下血尿1年｡现病史:2010年12月,因劳累后腰沉,就诊于附近医院,查尿常规:尿隐血(BLD,2+),肾功能正常,血脂:总胆固醇(TC):6.73mmol/L,血常规正常,诊断为“隐匿性肾小球肾炎”,予黄葵胶囊及中药汤剂治疗｡之后就诊于天津中医药大学附属医院门诊,查ALT:54U/L,TC:7.92mmol/L,尿常规:红细胞(RBC):0.246/mL肾性红细胞｡现症:咽痛,口苦,左侧腰酸腰沉,全身乏力,腰骶骨痛,纳少,大便2日1次,便秘,小便浑浊,尿色如深茶色,小便少,24h尿量约800mL,舌质紫暗苔白腻,有瘀斑,脉沉滑数｡血压(BP):120/80mmHg(1mmHg≈0.133kPa,下同)｡查体:咽部红肿｡辅助检查:2021年7月11日尿常规:BLD(2+),相差镜检:RBC:6000/mL,白细胞(WBC):1000/mL｡血脂4项:高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C):1.83mmol/L,载脂蛋白A1(ApoA1):1.95mmol/L｡

中医诊断:尿血｡证候诊断;脾肾不足,湿热内蕴兼气虚血瘀｡西医诊断:隐匿性肾小球肾炎｡治则:补肾健脾,清热利湿,活血化瘀｡处以车前子60g,冬葵子30g,土茯苓30g,青蒿30g,苎麻根30g,泽兰60g,茜草60g,生地黄30g,墨旱莲30g,女贞子30g,金樱子30g,覆盆子30g,五味子60g,芡实30g,沙苑子30g,补骨脂20g｡14剂,水煎服,每日2次｡

2诊:2012年7月25日｡患者口苦,咽痛消失,24h尿量增加至1500mL｡但仍左侧腰痛,周身关节痛,纳少,便秘｡BP:110/75mmHg｡查尿常规:BLD(±)｡处方:上方去青蒿､芡实､沙苑子,加大黄炭10g｡

3诊:2012年8月8日｡患者双下肢乏力,腰痛减轻,纳可,夜寐欠安,无尿频､尿急､尿痛等,大便每日2~3次,舌暗红苔薄白｡2012年8月6日尿相差镜检:RBC:8000/mL,WBC:1000/mL,肾小球性红细胞占100%｡2012年8月8日尿常规､镜检未见明显异常｡上述处方加黄芪30g,党参30g｡

按语:患者隐匿性肾小球肾炎来诊,咽痛口苦是湿热阻于上焦､小便浑浊是湿热下注,腰酸乏力是肾气不足,纳少是脾气不足｡舌质紫暗有瘀斑是血瘀之征象,久病入络,气滞日久而成血瘀｡中老年脾肾不足为本,正气夺则虚,渐成湿热､血瘀之症｡故治疗上拟清热利湿,活血化瘀､补肾健脾,方中车前子､冬葵子､土茯苓､青蒿､苎麻根通窍清热利湿,泽兰､茜草活血化瘀,生地黄､墨旱莲､女贞子､金樱子､覆盆子､芡实､沙苑子､五味子补肾健脾,口苦咽痛之热象明显,故于方中只少佐辛温的补骨脂20g｡2诊时患者口苦咽干消失,小便通利,但仍左侧腰痛,周身关节痛,便秘,故加大黄炭10g以增加通便化浊去瘀之力｡3诊时患者仍腰痛乏力､夜寐欠安,尿常规､镜检未见明显异常,故加黄芪､党参益气健脾收功｡

由该患者的诊疗处方中便可总结发现张志远教授治疗隐匿性肾小球肾炎之奥义,该病首以清热利湿,佐以活血化瘀,气分之湿和血分之瘀同调,通调气血,畅达三焦,以通为补｡待湿去热清､血通脉调,方可加黄芪､党参进补,实乃扶正务先驱邪,否则闭门留寇,后患无穷｡治疗肾病之次第在张教授的诊疗中和盘托出,为临床医生的临床研究与诊病提供新的思路｡

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