中枢神经系统脱髓鞘疾病是指以脑和脊髓髓鞘破坏､脱失等改变为主要病理特征的一组自身免疫性疾病,包含多发性硬化､视神经炎､视神经脊髓炎､急性播散性脑脊髓炎､渗透性脱髓鞘综合征等,又以多发性硬化和视神经炎等最为常见[1]｡其主要临床表现有肢体无力､视力障碍､共济失调､感觉异常､自主神经功能障碍､神经症状和认知功能障碍､发作性症状等,并多呈进行性发展｡西医常用的治疗方案为免疫治疗及对症治疗,仍反复发作,且不良反应明显[2]｡研究表明,中医药治疗能够有效地缓解症状而提高生活质量,与现代医学治疗手段联用可快速控制病情,并有效缓解或减少全身不适症状,在减轻西药不良反应,延缓或控制疾病的发生发展等方面[3]有其独特优势,故以国医大师为代表的名老中医临床经验是不可或缺的组成部分,值得深入挖掘与学习｡

梅国强,国医大师,长期从事《伤寒论》的理论与临床研究,精研伤寒､温病学术,博涉诸家学说,业医､从教一甲子,临证经验丰富,擅长在整体恒动观指导下,活用经方､时方,辨治内､妇､儿科等各科常见病与部分疑难病｡其辨治中枢神经系统脱髓鞘疾病案例的疗效明显｡笔者长期侍诊于师侧,学习梅老辨治此病体会良多,兹择要条陈于下｡

1、中枢神经系统脱髓鞘疾病的中医学相关疾病概述

中枢神经系统脱髓鞘疾病症状表现复杂多样,根据症状偏重不同,可分属于中医学“痿证”(以肢体无力､瘫痪等为主)､“痉证”(以肢体痿弱无力伴肌肉僵硬强直等为主)､“痱”(以语言障碍､肢体无力或瘫痪等为主)､“眩晕”(以头晕､行走不稳等为主)､“视瞻昏渺”(以视力障碍等为主)等病证范畴｡《黄帝内经》等古籍对以上相关病证论述颇为详尽,如《素问·痿论篇》论述肺热叶焦､肝气热､心气热､肾气热､脾气热而成之痿躄､筋痿､脉痿､骨痿､肉痿等[4]87｡书中亦有散在论述,如《灵枢·脉度》曰“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣”[5]52,《素问·生气通天论篇》曰“大筋软短,小筋弛长,緛短为拘,弛长为痿”[4]5,其表现为视力障碍､肢体痿软或强直,可从肝论治;如《灵枢·海论》所论髓海不足,则表现为“脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”[5]78,因髓海不足出现的肢软乏力､行走不稳､视力下降等,可从肾论治｡

《素问·痿论篇》所论治痿“独取阳明”之法,后世医家尊崇并多有发挥｡如《景岳全书》中分“湿热,脉洪滑”“阴虚兼热”“绝无火证而止因水亏于肾,血亏于肝”“阴虚无湿”[6]373等论述｡《临证指南医案·痿》记录痿证病案共二十四个,总结为“湿热沉着下焦”“阳明脉空,厥阴风动”“肝肾虚而兼湿热”“湿热蒸灼筋骨”“邪风入络”[7]339-340等十余种证候,所论因机证治等较为完备,据证选用苦寒辛燥､通摄､益下佐以温通脉络兼清热利湿､解毒宣行等多种治法,确属“无一定之法”“无独执之见”,邹滋九所按“夫痿证之旨,不外乎肝､肾､肺､胃四经之病”,对后世有良好指导作用｡

2、梅老之中枢神经系统脱髓鞘疾病辨证要点

梅老临床所治中枢神经系统脱髓鞘疾病案例中,以肢软乏力麻木,甚则瘫痪,行走不稳为主,亦伴视物模糊,肢体痉挛､震颤等症｡因其病具有发展性､阶段性､相兼性的病变特征,并无单一中医病名与之有较好对应,如《素问·痿论篇》云“大经空虚,发为脉痹,传为脉痿”[4]87,疾病不同阶段亦常兼夹变化,所治病案中以肢体乏力､痿废不用等为多,故本文结合梅老所治此病案例,主以“痿证”相关的部分中枢神经系统脱髓鞘疾病论述,结合拓展治痿“取阳明”之思考,兼述其他证候,虽难求其全,然其余诸证辨治理法相通,可举一反三｡

2.1拓展“治痿者独取阳明”

梅老拓展“治痿者独取阳明”[4]88,主要体现在以下三个方面:其一,“取阳明”为可从阳明论治,并非指仅取阳明一法｡《素问·痿论篇》论述如下,“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也｡冲脉者……与阳明合于宗筋……而阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉”[4]88｡故梅老认为,“阳明为之长”,其意非独论阳明,实则关联冲､任､督､带等诸脉,又其经脉各有所依脏腑之别､功能主治各异､循行部位不同,必视患者全部脉证,而论具体治法,《医宗必读·卷十》曰“痿者,重疾也……《经》言治法虽诸经各调,而独重阳明胃经”[8]414,实则意在以阳明为多,并非仅能从阳明立论,不可因《素问·痿论篇》之论而自缚思维｡

其二,取阳明者,非“补阳明”,故而并非单纯补虚之法｡尽管《素问·痿论篇》曰“故阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也”[4]88,其“阳明虚”示用补法之意明矣,正如《证治汇补》论“气虚痿”曰“凡人病后手足痿弱者,皆属气虚”[9],认为脾病则不能行津液,后天充养不足,四肢筋骨肌肉不得水谷气之温养,故废而不用,且阳明为五脏六腑之海､水谷气血之海､后天生化之源,其功能失常,易致虚损;阳明主肌肉,正与此病之病变契合｡但对于治则治法,岐伯曰“各补其荥而通其俞,调其虚实,和其逆顺”[4]88｡其言“调其虚实”则是明训｡又《灵枢·根结》曰“痿疾者取之阳明,视有余不足”[5]17｡其“视有余不足”之斟酌意义与前文“调其虚实”相似,正合张介宾《景岳全书·杂证谟·痿证》所言,“当酌寒热之浅深,审虚实之缓急”[6]373｡明确教人酌寒热､审虚实､察缓急,可扩大“取阳明”之思考范围,得治痿之全｡若论其虚与实,则参考薛生白《湿热论》以中气实与虚辨“病在阳明”与“病属太阴”[10]47,则湿热亦可归咎于阳明､太阴功能失调,故清热解毒祛湿法,应属“取阳明”之中｡并且因湿热阻滞而致痿者,并不少见,叶天士《临证指南医案·痿》治痿诸案中,明确运用清热祛湿法者有张(湿火)､吴二十(湿热蒸烁筋骨)､沈(湿热兼肝肾虚)三案｡朱丹溪《丹溪心法·卷四》更断言“痿证断不可作风治而用风药｡有湿热､湿痰､气虚､血虚､瘀血”[11],明确指出此病有虚实病机,此论可为有力佐证｡

其三,整体恒动,举一反三｡以“取阳明”为例,足阳明胃之脉,“起于鼻,之交頞中,旁纳太阳之脉”[5]32,此处毗邻目内眦,经气通于“起于目内眦”[5]34的膀胱足太阳之脉,又向下循颈､胸腹至足;手阳明大肠之脉,起于大指次指之端,循臂外前沿至肩部,入缺盆,络肺属大肠,其支脉循颈上至口鼻｡根据其经脉循行､脏腑功能､所主病症,则中枢神经系统脱髓鞘疾病患者之临床表现,诸如视力障碍､眼球震颤､头晕､肢体无力､行走不稳､胸闷痛或有束缚感等病变部位,均与其循行部位相关,可根据病机作出合理解释｡若病变涉及其他脏腑､经脉､奇经等,在整体恒动观指导下,辨证分析,亦可根据病机拟定相应治法,不囿于阳明｡故本文虽以痿证相关论述为主,实则兼顾其余,有举一反三之效｡

2.2强调湿(痰)热瘀毒,弥漫三焦

梅老强调,要重视三因制宜,在当下的时代与生活背景下,湿(痰)､热､瘀､毒乃此病之主要病邪｡王冰《重广补注黄帝内经素问·生气通天论》曰“热气不释,兼湿内攻”[12],从而导致“大筋受热则缩而短,小筋得湿则引而长”,表现为拘挛不伸､痿弱而无力,此言注释《素问·生气通天论篇》之论,并明确指出湿热邪气在相关疾病发生发展中的作用｡

湿(痰)热:湿为阴邪,其性重浊､黏滞,易阻滞气机,吴瑭《温病条辨·上焦篇》曰“湿为阴邪……其性氤氲黏腻……故难速已”[13]｡因其邪胶着难解,故有病程缠绵反复､难以速去等特点,与中枢神经系统脱髓鞘疾病缓解､复发,呈进行性变化的病程特点相似,且湿邪之产生与生活习惯息息相关,常隐匿难察｡湿郁日久易化热,凝聚成痰,弥漫上下,浸渍内外,致病广泛,如《杂病源流犀烛·痰饮源流》曰“痰饮,湿病也……而其为物则流动不测……上至巅顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑俱有,来去无端,聚散靡定”[14]494｡与中枢神经系统脱髓鞘疾病的病变部位及症状复杂性､多样性相符,其言“火动则生,气滞则盛,风鼓则涌”[14]494,更因邪气引动而变｡湿邪常与其他病邪相互影响､兼夹为患,湿蕴气滞,三焦气化不利,加重湿阻气滞,日久易化热,如叶天士所言,阳旺与阴盛之躯体虽各有“胃湿”与“脾湿”之不同,“然其化热则一”[15]17,故其病因客热成痿,与《素问·痿论篇》之“肺热叶焦”“心气热”“肝气热”“脾气热”“肾气热”[4]87而致痿相合｡

瘀:《灵枢·痈疽》曰“血泣则不通”[5]166,血行脉中,以通为顺｡李中梓《医宗必读》曰“血脉之中,气道行焉｡五脏六腑……气血流行,周而复始,循环无端”[8]37｡痰湿内蕴,阻碍气机,则影响血脉通利｡热邪为患,易劫灼营阴,使血煎熬成瘀,更加阻滞气机,使血瘀更甚｡

毒:以上病理产物胶结,更加阻滞气机,影响津液输布,则湿(痰)､热､瘀胶结难解,日久蓄积蕴结而成毒邪,更增邪势;影响新血生成与气血运行,则机体相关部位失于温煦､濡润,甚则废而不用｡此病与邪毒侵袭上下内外,致脏腑功能失调､浊毒滞留于局部,内外合邪等因素相关[16],且其病顽痼,正如尤怡《金匮要略心典·百合狐惑阴阳毒病证治第三》曰“毒者,邪气蕴畜不解之谓”[17],足见毒邪盘踞之甚,祛除之难｡

病久入络[7]468:《素问·调经论篇》曰“五脏之道,皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病乃变化而生”[4]116,有学者认为,此类疾病致死率高,病程缠绵,重则危及生命,此病属络虚之征,病位在督络等[18],《临证指南医案·卷七》宋案载“湿热混处血络之中,搜逐甚难｡此由湿痹之症失治,延为痿废沉疴矣”[7]346｡湿(痰)热瘀毒浸淫入络,甚至侵入脏腑和经脉,脏腑经络虚滞,气虚血行无力,致络脉瘀阻不畅,则气血不能渗灌濡养,则肢体麻木疼痛､痿弱无力;络虚不荣､络脉失养,肌肉､筋脉失于温养,则肢体肌肉痿废不用;邪伏于里,被其他致病因素引动,则病情缠绵反复发作,亦为此病难治之原由｡

3、梅老之中枢神经系统脱髓鞘疾病治疗特色

梅老在治疗中枢神经系统脱髓鞘疾病过程中,着眼于其湿(痰)､热､瘀､毒等基本病机要素,拟定清利湿热､补益气血､通利经脉的基本治法,在此基础上,常据证加减运用清热除湿､解毒散结､活血化瘀､通络逐邪､益气养血等药物,达到攻补兼施､扶正祛邪的疗效｡对于此病之病情复杂多样､病程迁延难愈特点,要痼疾缓攻､缓图,注重减轻症状､减少复发､减撤西药､改善生活质量,以求长期疗效｡

3.1治以清利湿热解毒,活血化瘀散结

梅老认为,疾病证候分布随时代变化而变化,从临床来看,同一疾病,近十年辨证用方之比例较之前有明显变化｡尽管对此病辨治,不乏从肝肾论理､从虚论治之经典论述和病案,然恪守“谨守病机,不拘证候”之旨,辨证论治仍应放在首位｡如《素问·至真要大论篇》所言,“谨守病机,各司其属”[4]188｡梅老所治中枢神经系统脱髓鞘疾病相关病案,见肢体乏力､行走不稳､视物模糊等,其舌象多为苔白(略)厚,舌质红绛,故辨证多为湿热病证,薛生白《湿热论》曰“热得湿而热愈炽,湿得热而湿愈横……湿热一合……所以上下充斥,内外煎熬”[10]53,治疗多以攻邪为主,拟法为清利湿热､补益气血､通利经脉[19],常据证选用二妙四土汤､柴胡温胆汤､四妙散､温胆汤等方,此与通阳法[20]有类似之处｡

3.2药用解毒散结,兼顾益气养血

梅老治疗此病之用药特色,针对湿热毒邪,常用四土汤(土茯苓､土大黄､土贝母､土牛膝)等,以清热除湿､解毒散结;亦常用白英､龙葵､半枝莲､白花蛇舌草等,取其清热解毒之功;针对气滞血瘀,常用川芎､当归､苏木､红花､土鳖等,以行气活血;络以通为用,针对病久入络,常用蜈蚣､全蝎､水蛭､地龙､乌梢蛇等虫类药,通络搜剔逐邪;以上几方面常同时运用,清热除湿､活血化瘀､通络逐邪､解毒散结等治法对于相应病机有协同作用,以达到“或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣”[15]15的作用｡此病既有脾胃虚损的一面,亦有邪阻经络的一面,应酌用通络补虚之法,如叶天士《临证指南医案·木乘土》曰“大凡络虚,通补最宜”[7]130,《临证指南医案·卷七》曰“络中虚则痿弱无力”[7]340,同时虑及“湿盛伤阳”等因素,在治疗过程中,根据其肢体乏力等,酌用甘温益气之品,如黄芪､红景天､太子参等,以增疗效｡

3.3痼疾缓攻缓图,以求长期疗效

梅老认为,此病之特点鲜明,既有症状体征的空间多发性,故症状复杂,也有病程的时间多发性,虽经治疗,仍多次缓解后复发,病情每况愈下,故其病程长,叶天士《临证指南医案·痹》认为“宿邪宜缓攻”[7]340,根据其病程和病变特点,此病当属痼疾,多有宿邪,应当缓攻､缓图｡此处所论“缓攻､缓图”有以下两个方面:其一,冰冻三尺,非一日之寒,祛除痼疾,亦非一方一药一日之功,把握临证选方､更方之法则,法随证变,方随法立,辨证施治,持之以恒;其二,来诊患者大多长期服用西药治疗,故在辨证治疗过程中,减轻､消除其症状的同时,亦要考虑逐渐减少西药至低剂量维持,若能停服则是最理想疗效｡对于西药减撤过程中的病情变化､症状反复,也要充分预判,坐镇从容,痼疾缓图｡

4、验案举隅

吴某,女,55岁,2013年10月9日初诊,主诉:右侧肢体乏力一年余｡近一年来右侧肢体乏力,依靠拐杖方可短距缓行,活动不灵活,曾住院治疗,诊断为“双侧侧脑室额角缘轻微脱髓鞘改变,颈椎椎间盘突出”｡下唇不自主抖动,右手指轻微抖动,颈部肌肉痉挛,头痛,腰背痛,睡眠差,饮食尚可,大小便正常,脉缓,苔白略厚,舌质绛,有紫斑｡处方:柴胡10g,黄芩10g,法半夏10g,陈皮10g,茯苓30g,枳实20g,土牛膝10g,土茯苓30g,土贝母10g,土大黄20g,远志10g,石菖蒲10g,郁金10g,地龙15g,土鳖虫10g,红花10g,全蝎10g,蜈蚣2条,水蛭6g,7剂,日一剂,水煎温服3次｡

2013年10月16日二诊,右侧肢体乏力减轻,行走距离较前有所增加,活动较前灵活,手指抖动明显减轻,颈部肌肉痉挛减轻,头痛减轻,下唇不自主抖动,睡眠差,仍腰背痛,饮食及大小便正常,舌脉同前｡按2013年10月9日方加酸枣仁50g,30剂,煎服法同前｡

其后多次复诊,据证酌加黄芪30~50g､红景天20~25g等,断续服用汤剂或丸剂,至2014年7月2日复诊,可不依赖拐杖自行活动,长时间行走时下肢轻微乏力,睡眠尚可,头痛､腰背痛减轻,舌脉同前｡故仍以原方加减,巩固疗效｡其后长期服用丸剂,患者之子反馈病情较稳定,可正常行走,症状甚轻,不影响日常生活｡

按:《素问·阴阳应象大论篇》曰“治病必求于本”[4]9｡此案患者诊断为“双侧侧脑室额角缘轻微脱髓鞘改变,颈椎椎间盘突出”,以“右侧肢体乏力一年余”来诊,其肢体乏力在偏身一侧;头痛､下唇不自主抖动､颈部肌肉痉挛,病在上;而腰痛､右下肢无力,病在下｡右上､下肢无力､手指轻微抖动､腰背痛,病在四肢､躯干｡其感觉神经传导速度减慢,病变涉及络脉,正如《临证指南医案·卷七》杜案所言,“邪中于络为痿”[7]340｡故此案患者病涉及上下,累及躯干四肢,且病程久,有实质病理改变,结合舌象之苔白略厚,舌质绛有紫斑,属湿热夹瘀毒为患,弥漫三焦｡薛生白《湿热论》曰“湿热之邪……则蒙上流下,当三焦分治”[10]53,故此案病机为少阳枢机不利,湿热瘀毒内阻,治宜和解枢机､清热祛湿解毒､活血通络,拟柴胡温胆汤合四土汤加减｡其用药加减如前文所述,不再赘余｡

对于此案之思辨过程,仍须指出以下几点:其一,尽管“治痿者独取阳明”倍受称道,临证仍须以辨证为主,举一反三,发散思维,不可执一而论而不晓变通｡如《景岳全书》所言“东垣取黄柏为君,黄芪等补药辅佐,以治诸痿”[6]373,常中有变,变不离宗,无一定之方,正是其义｡其二,要辨证准确,不可一见类似虚损之征象即投补剂,必须结合四诊所得,细察精详,慎不可直率而往,恐犯虚虚实实之戒｡其三,通补之法虽妙,把握尺度实难,要在辨证的前提下,明辨病机主次､病症缓急､治疗先后的关系,拟定治法,否则弄巧成拙｡其四,体会临证更方之旨,辨别效与不效､更方与不更方的关系,治疗的过程中,要随症选择,调整处方､用药,以纠正偏差,以平为期｡

5、结语

国医大师梅国强教授辨治中枢神经系统脱髓鞘疾病,谨守病机,在整体恒动观指导下辨证论治,把握其病变多样性及病症变化,并拓展“治痿者独取阳明”之旨,强调辨治中枢神经系统脱髓鞘疾病可“取阳明”,并非“独取阳明”“独补阳明”之法,可拓展辨治此病的临床思维;结合其证候及病变特征,认为湿(痰)､热､瘀､毒乃主要病邪,治疗时要整体把握,灵活选用其中一种或多种,采用孤邪之法;根据其病变之虚实兼夹,强调要注重攻补兼施,并把握好主次缓急,痼疾缓图,以求减轻症状,减少复发,减撤西药,改善生活质量,改善肢体功能,提高生活能力｡

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基金资助:国家中医药管理局—国医大师传承工作室建设项目(国中医药办人教函[2018]119号);湖北省中医药重点学科建设项目(鄂中医通[2023]2号);

文章来源:周贤,刘松林,梅琼,等.梅国强辨治中枢神经系统脱髓鞘疾病经验[J].中国中医基础医学杂志,2025,31(03):518-521.