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基于“君明相位”探微“阴火”理论

2025-05-16 86 上传者：管理员

摘要：李东垣“阴火”学说乃证治内伤杂病之圭臬，通过深入剖析李东垣相关著作，结合《内经》“君明相位”理论，提出“阴火”的产生是内外合邪、脾胃虚弱、元气不足，离位之心火与相火共病而成，其命名与“阳火”相对，据此认识到内伤寒热之病机乃卫表虚、阴火乘。并进一步总结李东垣证治“阴火”之特色包括甘温苦通、风药升阳与斡旋中州、升降气化。

关键词：
君明相位
甘温苦通
补中益气汤
阴火
风药升阳
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李东垣基于《内经》脾胃理论,独创“阴火”学说以指导内伤杂病之诊疗,并首立补中益气汤“甘温除大热”[1]｡基于其临床价值,无数医者精研斯道,然关于“阴火”之渊薮千年来仍莫衷一是｡通过仔细研读李东垣著作《脾胃论》､《内外伤辨惑论》､《兰室秘藏》､《东垣试效方》等,并结合《内经》“君明相位”理论,从而厘清“阴火”始末,因机演变,并进一步探索李东垣“阴火”之证治思路｡

1、“阴火”争议与君明相位

1.1“阴火”争议“阴火”之争辨在于以下三点:第一,“火”之源流｡李东垣对“阴火”的描述涉及心火､胞络之火､肾火､肝火､虚火､实火､经脉之火等,使“阴火”与脏腑的关系扑朔迷离[2]｡第二,“火”之虚实｡《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》指出“阴火”之本乃“脾胃气衰,元气不足”,并治以补中益气汤,此处“阴火”着眼于虚;而《脾胃论·脾胃胜衰论》之补脾胃泻阴火升阳汤以黄芩､黄连､石膏苦寒直折“阴火”,似乎“阴火”为实,并引起广泛讨论[3-5]｡第三,“火”之名由｡有医家据《素问·调经论篇》“其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒”之语,认为“阴火”是从其内因致病而得名[6-7];也有学者认为“阴火”是与“阳火”对立而言,包涵阴虚､阳实之意[8-9]｡

1.2君明相位《素问·天元纪大论》曰:“君火以明,相火以位”｡心为君主之官,一身之大主,君在其位,离空高照,如明君治国,天下大昌;若君主不明,失其正位,“心动则五脏六腑皆摇”(《灵枢·口问》),痾瘵遂生｡“相火者,龙火也,雷火也”(《医贯·相火龙雷论》),寄居下焦肝肾,龙潜海底､雷寄泽中,守位禀命,且足厥阴相火内合于胆与手厥阴心包,在其位则为阳和之火,游行三焦,温养脏腑,“天非此火不能生物,人非此火不能有生”(《格致余论·相火论》)｡君明相位,各司其职,乃人身之少火,少火生气,元气充养,推动脏腑经脉之机能,令人神气相合､形气相任､形神合一,故张景岳曰:“明者明于上,为化育之元主;位者位于下,为神明之洪基”《景岳全书·君火相火论》｡

2、君相离位与“阴火”始末

2.1心火乘土,相代君令脾胃为仓廪之官,气血生化之源｡“食气入胃,浊气归心……经气归于肺……饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺”(《素问·经脉别论》),脾胃运化水谷精微,“脾为营,胃为卫”(《临证指南医案·虚劳》),脾经升清则中焦营阴得以奉心化血､入心长养;卫气方可上归于肺､宣外固表｡脾之升清实赖“大气举之”(《素问·五运行大论),大气乃脾胃化生之气抟聚胸中所成之气海,故脾胃健运则大气不竭,大气上举则清气不陷｡

“若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤;喜怒忧恐,损耗元气”(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》),外感､内伤,内外合邪,俱皆伤脾损胃｡若脾胃气衰,则元气不足,“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气”(《脾胃论·脾胃虚实传变论》)｡脾胃气衰则中焦不能受气取汁,变化而赤为血;元气不足则清气不升､大气不举致使营血不能上奉心君以制心火,故心火独盛,此所谓“脾胃气衰,元气不足而心火独盛”(《饮食劳倦所伤始为热中论》)｡

心主血脉,脾主生血,心血不足､心火亢盛,心火必欲寻化源以充养,阳欲得阴而生化也,又因大气不举,是以阳入阴位(心居膈上属阳位､脾胃居膈下属阴位,心火由阳入阴),五行而言母贫遂将索子以求赡养,所以心火来乘脾土｡诚如《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》曰:“心火乘脾,乃血受火邪,而不能升发”;《脾胃论·胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病论》曰:“心火亢盛,乘其脾土曰热中”｡心火来乘脾土,非其位而有其火,是为阴火,所谓“心火者,阴火也”｡

“君火以明,相火以位”(《素问·天元纪大论》),心乃君火､五脏六腑之大主,心之宫城为手厥阴心包络,手厥阴包络乃相火本位｡今心火下乘脾土,虚其正位,手厥阴包络之相火遂僭居阳脏之君位,此即是“心不主令,相火代之”(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)｡

2.2营湿下遏,肾火冲逆脾胃虚弱,运化不及,则湿浊遂生;脾不升清,营不上奉,反清阳下陷｡湿浊､荣气遂下流而乘下焦,闭塞其下,诚如《内外伤辨惑论·辨寒热》言:“盖脾胃不足,荣气下流,而乘肾肝”,又曰“乃肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致阴火上冲”(《内外伤辨惑论·辨寒热》)｡《素问·痿论》曰:“冲脉者……与阳明合于宗筋……会于气街”,冲脉与足阳明交汇于下焦;又《难经·二十九难》语:“冲之为病,逆气而里急”｡湿浊与荣气下流,下焦胞络之火为之郁遏,郁遏之极则循冲脉逆而上迫于阳明胃土,因其挟冲脉之气上奔,其性也速､其势亦剧,所谓“脾胃之气不足,而反下行,极则冲脉之火逆而上”,“脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位”,即“起于下焦”､“下焦胞络之火”(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)｡

“阴火”上冲与火不归元不同,“阴火”之本是中虚,火不归元乃肾虚｡火不归元往往上热下寒,病因有二:一曰水寒不养龙,二曰水浅不养龙｡“阴火”虽可由下焦胞络之火逆上而致,但若下元虚损,相火式微,断无“阴火”上冲之理｡因此,《医宗金鉴·删补名医方论·卷二》对补中益气汤特别注明:“倘人之两尺虚微者,或是肾中水竭,或是命门火衰,若再一升提,则如大木将摇而拔其本也”｡

2.3壮火食气,气火不立《素问·阴阳应象大论》曰:“壮火食气”､“热伤气”,无论离其君位下乘脾土之心火､抑或上冲阳明胃土之下焦胞络之火(相火),皆是病理之阴火,均可损耗元气,故曰“相火､下焦胞络之火,元气之贼也”,“火与元气不两立,一胜则一负”(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》),阴火乃元气之贼,是横肆机体之心火或相火｡

因此,脾胃虚弱,元气不足,则虚其中位,心火来乘,僭居己位;心火乘脾,则虚其君位,手厥阴心包相火代心行令,僭居其位;脾不升清,则荣气下流,脾虚湿蕴,则湿气下陷,二者郁遏下焦胞络之火,下焦胞络之火郁极则循冲脉逆而上冲,僭居戊位;循冲脉上行之胞络相火更逆上焦,皮肤间因虚其卫阳外护,则胞络之火外出而僭居卫阳之位,内退则持守宫城之位｡不在其位,岂谋其政?僭居之火,何司其职?“阴火”者,离位之心火与相火也｡热伤元气,火竭胃阴,相篡君位,下极上行｡“阴火”之证候表现虽是炽烈之心火与相火,然其根本则由脾胃虚弱､元气不足,因此“阴火”病性属虚｡

3、内伤寒热与“阴火”正名

3.1表虚火乘生寒热脾胃虚弱必元气不足;脾不升清则营血不奉心而心火独盛,下乘脾土;清阳不上归于肺,卫阳无充则表虚｡“上焦出于胃上口”(《灵枢·营卫生会》),“肺手太阴之脉,起于中焦”(《灵枢·经脉》),是以上焦与中焦相连,病变相关｡下焦胞络之火上冲于阳明胃土,胃主四肢故流窜四末;继而上逆胸中以至于头面诸窍､一身大表皆可受病｡内伤之“恶寒”乃肺卫之阳虚弱不温､不堪风寒,即“(荣气)既下流,其心肺无有禀受,皮肤间无阳,失其荣卫之外护,故阳分皮毛之间虚弱”(《内外伤辨惑论·辨寒热》),亦即是“内伤饮食,则亦恶风寒,是荣卫失守,皮肤间无阳以滋养,不能任风寒也”｡

内伤之“发热”,因肺卫无阳,虚其表位;心不主令,手厥阴相火代之,则宫城之地毫无守备,而下焦胞络之火自胃上冲,外则占据卫表之分,内可退守宫城之地,进退之间,表里躁热阵发,出表则皮毛热,入里则胸中燥,即是“表虚之弱,为阴火所乘,躁发须臾而过”(《内外伤辨惑论·辨寒热》)｡因此,内伤寒热乃“阴火”所致,诚如《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》言:“故脾证始得……其皮肤不任风寒,而生寒热”｡内伤寒热之特点是“躁热则间而有之,此二者不齐,躁作寒已,寒作躁已,非如外伤之寒热齐作,无有间断也”(《内外伤辨惑论·辨寒热》)｡内伤寒热,寒因表虚､热缘阴火｡内伤发热与外感发热迥异,外感发热乃“寒邪乘之,郁遏阳分,阳不得伸,故发热也”(《内外伤辨惑论·辨寒热》)｡3.2“阴火”缘对“阳火”名“阴火”之名最早见于西晋·木玄虚《海赋》之“阳冰不冶,阴火潜然”｡李东垣《兰室秘藏》“熟干地黄丸”条下曰:“治血弱阴虚不能著心,致心火旺,阳火甚,瞳子散大”｡因此,李东垣之“阴火”实与“阳火”相对而言,二者有虚实之别[10]｡“阳火”与“阴火”均可致病,然“阳火”为病,病性趋实,多以苦寒直折､甘寒清泄;而“阴火”为病,病性多虚,常需补气升阳､甘温除热｡

4、“阴火”证治

4.1甘温苦通,风药升阳针对脾胃虚弱,元气不足,心火与相火来乘,“阴火”内生｡治疗本病当甘温以补中焦､益元气､滋化源,如黄芪､人参､甘草,李东垣称此三味为“治湿热烦热之圣药”,即甘温除大热｡李东垣善用“风药”升浮阳气,如用升麻､柴胡､羌活､独活､防风等,其认为治疗内伤杂病当“从阴引阳”､“非风药行经不可”,“以诸风药升发阳气,以滋肝胆之用,是令阳气生,上出于阴分;末用辛甘温药接其升药,使大发散于阳分而令走九窍也”｡风药应肝条达之性,同气相求,以其升发作用启发肝胆的春升作用,既可升举脾胃阳气上充于肺,“从而去其邪气于腠理皮毛”;又可疏导下焦抑遏之阴火升散宣透;更可滋肝胆生气以长养生命｡为牵制风药,李东垣亦配伍苦寒清泻阴火之品,如稍佐黄柏､黄连､知母等苦寒之品,既可“降其阴火､以救肾水”;又可通过清泻肝胆壅遏之热,而使肝郁易于开透疏解,故李东垣有“以小苦通之”之说法｡

4.2斡旋中州,升降气化李东垣提出有五脏之“阴火”｡脾胃居中州,乃人体气血阴阳上下升降､内外出入之枢纽｡脾宜升则健,胃宜降则和,脾胃升降紊乱,“阴火”横窜无制;肝随脾升,胆随胃降,肝胆气机升降以调节气血,有赖中州斡旋｡左肝右肺,“龙虎回环”,脾不升则肝气不能生发,胃不降则金政失其收敛,一身之气机必因尔不畅;肺主宣降,肺之宣发以布散卫气于外,其肃降以通调津液于膀胱,而卫气､津液之本源于“脾主为胃行其津液”,今脾气不升,则精微无以上输,卫阳乏源,脾虚不运则津液无从转化,则通调水道也无力;心上肾下,水火既济,今中焦脾胃升降失常,水火相交之路为之堵塞,且无斡旋之力相助,水火各执一端,不得交融而为病焉｡是以脾胃功能衰颓,不能正常发挥其斡旋上下､输导气行之用,当升者无力以升,当降者无力以降,中焦乏运转之力必然呆顿抑郁,上下失畅达之机因而困窒不舒,从而清阳不能出上窍,浊阴不能出下窍;清阳不能发腠理,浊阴不能走五脏;清阳不能实四肢,浊阴不能归六腑,皆脾胃虚衰,升降失调所致｡因此,治疗五脏之“阴火”,尤当根据脏腑特性调畅气机,尤其重视升降中焦之气机｡5小结“阴火”病因是内外合邪,损脾伤胃;病机乃脾胃虚弱,元气不足,离位之心火与相火共病而成｡“阴火”与“阳火”虚实相对,病性属虚｡内伤寒热与外感寒热病机迥别,“阴火”学说是内伤寒热间作的重要发病机理｡证治“阴火”既要着眼其病性之虚,也要重视脏腑自身的生理特性,条畅气机,风药升阳,苦通泻火,才能获取满意之临床疗效｡

参考文献:

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基金资助:湖南省卫生健康委基金项目(D202303018265);湖南省中医药科研基金项目(A2023035);湖南省科技厅基金项目(2021JJ30510);