放射性口干症是指患者在接受放射治疗后,出现以口干､味觉异常､黏膜炎为主的症候,多由人体腮腺､舌下腺､颌下腺等唾液腺在放疗过程中对射线剂量耐受较低所致｡与此同时,放射性口干症患者还可能出现其他虚劳表现,对其生活造成一定的困扰｡中医学虽无对放射线引发的口干症的相关记载,但其认为放射线属“火邪”“燥邪”“热毒”范畴[1],结合历代医家思想提出的“甘守”理论,提示以甘守补虚､甘守扶脾､甘守津还为主的甘守法为治疗口干症的切入点｡笔者在临床实践中发现,采用“甘守”法对放射性口干症治疗具有较好的疗效,故本文以“甘守”理论为指导,分期探讨放射性口干症的辨治思路,总结分析,以飨同道｡

1、“甘守”理论概述及内涵

“甘”属五味范畴,能补､能和､能缓,“守”即守护之意,“甘守”法是指利用甘寒(凉)､甘温､甘淡之品,守护中焦､顾护脾胃､甘守补虚､养阴增液｡《黄帝内经》《温热论》《温热经纬》[2]等均对“甘守”之法进行了论述｡“甘守”理论最先出现于《黄帝内经》,提出甘守补虚之法,如《灵枢·邪气脏腑病形》曰“阴阳形气俱不足……调以甘药”,《素问·脏气法时论》提出“脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之”｡后世医家亦对“甘守”理论进行了补充及发展,其中叶天士在《温热论》中提出“甘守津还”理论,曰“舌苔白厚而干燥者,此胃燥气伤也,滋肾药中加甘草,令甘守津还之意”,叶天士在文中不仅提出此理论,其还提出“甘凉濡润”“甘寒养阴”之法｡《温病条辨》《湿热经纬》《王氏医案》《临证指南医案》等亦对“甘守”法从理论到实践进行了升级及运用,其中《温病条辨》提出“温病伤人身之阴,故喜辛凉甘寒甘咸,以救其阴”[3],吴鞠通在此文中喜用甘味药顾护脾胃之阴,李锡岭等[4]对《温病条辨》中甘味药进行分析,发现吴鞠通对甘凉､甘寒之品应用最多｡除此之外,吴鞠通常佐以甘温､甘淡之品健脾运湿,即甘守扶脾治法的具体体现｡后代医家不断将“甘守”理论灵活运用于阴虚津亏证患者中,常配伍麦冬､淡竹叶､生地黄､玄参､北沙参､熟地黄等以滋阴清热,养阴生津[5-8]｡因此,我们认为甘守扶脾､甘守津还､甘守补虚之法,可健运脾胃,恢复津液之来源､促进津液之布散,为放射性口干症患者提供治疗思路｡

2、放射性口干症患者病机

放射性口干症是肿瘤患者接受放疗后出现的继发症状,根据病位及临床表现,可将其归属为燥症､口疮等疾病[9]｡对“口干”的病因病机,众医家有深入研究,如孙桂芝教授认为放射性口干症属中医“热灼津伤”证范畴,治疗上首选“清热养阴”之法以滋养腺体[10]｡贾英杰教授结合三焦辨证思路将放射性口干症的病机归纳为三型,分别为热毒壅盛､耗伤肺阴,脾阳不振､胃阴不足,肝郁血瘀､肾精亏虚[11]｡笔者综合诸多医家之论述,结合临床实践,将放射性口干症进行分期论治,初期病机多为热毒侵袭､伤津耗气,中期为中土不足､胃阴亏虚,后期为五脏失养､真阴耗伤｡

2.1初期:热毒侵袭､伤津耗气

中医认为放射线属于“火邪”“燥邪”“热毒”等范畴[1],根据火热之邪的特性,火热皆为阳邪,其性炎上,其侵犯人体易伤及人体上部,出现头痛､咽痛､齿痛､口舌糜烂等情况｡火热之邪易耗气伤津,一是由于热致津液外泄,可见大汗､牙龈出血等症;二是热灼导致津伤液耗,可见口干､舌燥､小便短赤等症｡气随津泄,患者可出现乏力､少气懒言等气虚表现｡故在放疗早期,放射性口干症患者的病机可归纳为热毒侵袭､伤津耗气｡古代医家对此病机亦做了诸多描述,如《素问·阴阳应象大论》云:“燥胜则干｡”《诸病源候论》载“腑脏虚热,气乘心脾,津液竭燥,故令口舌干焦也”,指出口干舌燥等原因多是由于体内有虚热,损伤心脾,导致津液耗竭,伤津化燥所致｡《脾胃论》中李杲认为人体中气不足,气不行津,亦会出现口干的症状｡

2.2中期:中土不足､胃阴亏虚

放疗患者素体中焦亏虚,加之火毒之邪深入体内,损伤脾胃功能,易出现恶心､呕吐､腹胀､泄泻等反应｡在放疗中期,中土不足､胃阴亏虚为其关键病机｡历代医家对脾胃的生理功能进行了诸多论述,如《素问·玉机真脏论》曰:“脾为孤脏,中央土以灌四旁｡”《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃……上输于脾｡脾气散精……水精四布,五经并行｡”可见五脏的生理功能､人体精血津液的正常输布,离不开脾气散精｡《脾胃论·肺之脾胃虚论》曰:“脾胃之虚……体重节痛,口苦舌干,食无味｡”根据五行理论,脾在中焦,中土不足,母病及子,脾胃运化不利,致肺通调水道失司,可出现体重节肿､饮食无味等情况｡

2.3后期:五脏失养､真阴耗伤

放疗后期,火热之邪侵袭,痰瘀阻滞,伤津耗气,在中土不足､胃阴亏虚等因素共同作用下,一方面导致人体气机升降失常,影响水谷精微正常输布,五脏六腑失于濡养;另一方面,火热之邪煎熬脾胃津液,水不制火,日久则耗伤人体阴血,尤以肝肾之阴和肺肾之阴为主,最终导致真阴耗伤,故放疗患者后期最易出现虚劳之状｡《诸病源候论》《外台秘要》等均对虚劳作了诸多描述,如《诸病源候论·虚劳羸瘦候》认为“虚劳之人,精髓萎竭,血气虚弱”,《诸病源候论·虚劳里急候》言“虚劳则肾气不足,伤于冲脉”｡

3、以“甘守”法分期论治放射性口干症

3.1初期治予甘守津还

“甘守津还”一词来源于《温热论》,在原出处中“甘”仅指“甘草”这一味药,其性味甘平,具有生津润燥之功｡后世医家对“甘守津还”理论不断进行发展,认为凡是阴虚津亏证均可使用“甘守津还”之法[12]｡根据放射性口干症患者初期表现及相关病机概括,治疗上使用甘寒(凉)之品,清热保津;甘淡之品,润燥生津;酸甘之品,化阴生津｡

3.1.1 甘寒(凉)之品,清热保津 前人云“治火可用苦寒,治燥必用甘寒”,指出甘寒之品能清热生津｡《温病条辨》第30､31条亦特别强调不可单纯使用苦寒之品以泻热,应加入甘寒之品,固护津液｡李锡岭等[4]对《温病条辨》中甘味药进行数据分析,发现吴鞠通擅用三焦辨证治疗温病,针对患者上中二焦热邪偏盛､肺胃阴伤等情况,多选用麦冬､淡竹叶､生地黄､通草､玄参､金银花等甘寒之品,选方有沙参麦冬汤､麦门冬汤等｡就麦冬､淡竹叶而言,《本草经解》中记载麦冬:“味甘无毒,得地中和之土味,入足太阴脾经｡”《本草正义》言麦冬行心肺､补上焦之津液,清烦除渴,退虚热｡现代药理研究指出,麦冬含有甾体皂苷类､多糖类等多种化学成分,具有保护心脑血管及神经系统､抗肿瘤､免疫调节等重要作用[13]｡淡竹叶始载于《本草纲目》,《医学心悟》记载其可治疗热病伤津､心烦口渴,常配伍石膏､麦冬｡除此之外,生地黄､通草､玄参､金银花等甘凉之品,亦具有清热保津之功效,是治疗放射性口干症之良药｡

3.1.2 甘淡之品,润燥生津 清代医家吴澄重视“理脾阴”,其提出养胃阳的同时,应兼顾人体脾阴,主张使用甘淡之品,使燥润相宜[14]｡《不居集》多处载甘淡之品可润燥生津,《不居集·理脾阴之法》云:“今以芬香甘平之品培补中宫,而不燥其津液｡”《不居集·理脾阴总论》载“惟选忠厚和平之品,补土生金,燥润合宜……理脾阴一法,扶脾即所以保肺,保肺即所以扶脾”,治疗上多选用薏苡仁､茯苓､白扁豆等甘淡之品健运中焦,养阴理脾,润燥生津｡《温病条辨》将薏苡仁首归于阳明经[15],言其具有“补肺胃之体”之效,可健运中焦､调养肺胃,促进津液的正常输布｡放射性口干症患者治疗上常选用上述药物,复津液之源头,调养脾阴,润燥生津｡

3.1.3 酸甘之品,化阴生津 《素问·阴阳应象大论》载:“辛甘发散为阳,酸苦涌泻为阴｡”[16]吴鞠通言:“复胃阴者莫若甘寒,复酸味者,酸甘化阴也｡”放射性口干症患者津液耗竭､气津两伤,使用炙五味子､乌梅､白芍等酸味药,配合甘草､人参､地黄､大枣等甘味药,这即是酸甘化阴思想的具体体现,选方有连梅汤､芍药甘草汤等｡“治燥不可一味养阴,需养肝柔肝”[17],该类患者初期多因阴虚燥热､肝阴耗竭致使肝血损伤,酸可入肝,肝气条达,气血调和,津液正常输布,上乘口舌,从而改善口干症状｡如白芍性寒,味苦､酸,归属于肝脾经,具有养阴柔肝､调经､敛阴之功效｡清代《本草易读》载白芍“补血泻肝,安脾宁肺,散瘀利水,除烦退热｡固腠理而敛汗,和血脉而收气,解腹痛而平肝｡”[18]现代药理学证实,白芍含有萜类化合物､挥发油类､多酚类､黄酮类等化合物,具有抗炎､抗肿瘤､镇痛､保肝等多种功效｡

3.2中期治予甘守扶脾

甘守扶脾是指运用甘味药健脾益气､调养脾阴的一种治疗方法｡《黄帝内经》最先提出健脾宜以甘淡之法,《素问·刺法论》云:“欲令脾实,气无滞饱,无久坐……宜甘宜淡｡”《金匮要略》中列举多个条文对小建中汤､黄芪建中汤等进行论述,提出“建中”之法,李东垣承其思想而发展,认为凡是虚损之象,皆应从扶脾立论,土旺则气血阴阳生化有源,其所创立的升阳益胃汤､补中益气汤皆为甘守扶脾理论之代表｡放射性口干症患者倘若仅以生地黄､淡竹叶､麦冬､通草､玄参､金银花等甘寒､甘凉之品清热保津,易致脾虚无气运化､无阳蒸腾,出现疲乏､纳差､便溏等情况｡便溏日久,伤及脾阳,导致机体津亏更甚,故患者在治疗上应使用甘淡之品健运脾胃,可选用山药､茯苓､白扁豆､薏苡仁､太子参､党参等中药,选方有参苓白术散､《三固方》六神散等｡就山药､茯苓而言,山药性味甘平,归属于脾､肺､肾经,为补脾阴之要药,《本草纲目》云“山药入手､足太阴二经,补其不足,清其虚热”｡现代药理学证明,山药含有山药多糖､皂苷､维生素､氨基酸､27种脂肪酸等多种化学成分,具有抗炎､抗氧化应激､降血糖､降血脂､抗肿瘤等作用[19]｡茯苓性味甘平,归心､肺､脾､肾经,具有健脾利湿之功效,现代药理学研究表明,其含有三萜类､甾醇类､多糖类等多种化学成分,具有利水､保肝､抗炎､抗肿瘤､抗氧化､抗衰老等作用[20]｡放射性口干症患者放疗中期,治疗过程中应顾护脾胃,尤以阴液为主｡

3.3后期治予甘守补虚

《黄帝内经》最早提出针对气血阴阳亏虚,可予甘味药治疗｡如《灵枢·终始》云:“阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱｡如是者,可将以甘药,不可饮以至剂｡”《灵枢·邪气脏腑病形》亦载:“阴阳形气俱不足,勿取以针,而调以甘药｡”叶天士提出“补虚不离甘药”“元气有伤当与甘药”[21]｡临床治疗放射性口干症常选用黄芪､熟地黄､当归､人参等甘温之品补气健脾,益气养血;选用北沙参､百合等甘寒之品养阴清肺,益胃生津;选用淫羊藿､巴戟天等甘温之品补肾壮阳｡选方有四君子汤､四物汤､六味地黄丸等｡《神农本草经疏》云当归:“甘以缓之……活血补血之要药,故主咳逆上气也｡”《中药学》载当归,性甘温,具有补血活血之功用[22]｡现代药理学研究证实,当归含挥发油类､有机酸类和多糖类等多种化学成分,具有抗炎､抗肿瘤､保肝､免疫调节等多种药理作用｡除此之外,黄芪､熟地黄､北沙参等亦具有补气､补血､滋阴之功用,能有效地改善放射性口干症后期患者的虚劳之状｡

4、病案举隅

患者左某,男,47岁,2024年1月15日初诊｡主诉:已确诊鼻咽癌3月余,伴口干､味觉异常1月余｡患者2023年10月26日因鼻塞､鼻衄行鼻咽镜检查,结果提示鼻咽部新生肿物,10月31日鼻咽镜病理活检结果显示(鼻咽部活检)非分化型非角化鳞状细胞癌｡期间患者行化疗2个周期｡2023年12月21日开始行鼻咽癌2次放射治疗｡现症:疲乏无力､口干､咽干､口唇生疮､咽部异物感､味觉减退､鼻腔可见黄绿色分泌物､纳少､寐差､大便干结如羊屎状､小便正常,舌质红､间有裂纹､边有齿痕,脉弦数｡既往有乙型肝炎病史,无药物及食物过敏史｡中医诊断:口燥｡证型:热毒侵袭,燥热津伤证｡治法:养阴生津､健脾和中｡方选自拟养阴增液汤方加减治疗｡处方:玄参10g,太子参20g,生地黄15g,炒白芍20g,乌梅10g,生山药15g,石斛6g,茯苓10g,山楂10g,金银花9g,生甘草3g,淡竹叶10g,大枣6g｡7剂,日1剂,水煎服,早晚温服｡嘱患者饮食宜清淡､忌食生冷辛辣油炸类食物｡

2024年1月23日二诊:患者服药7日后上述症状较前明显减轻,仍口干,大便质地偏稀,食欲较差｡舌红间有裂纹､少苔,脉弦数｡上方去金银花､生地黄,加白术10g､炒谷芽20g,10剂,日1剂,水煎服,早晚温服｡

2024年2月6日三诊:患者诉口干大减,口唇生疮､食欲较前好转,无诉咽喉干燥等其他不适,稍有疲乏无力,二便调,舌质红､苔薄白,脉弦｡二诊方去太子参,改黄芪20g,10剂,煎服法同上｡

2023年3月1日,予电话随诊患者,目前已无口干等其他不适｡

按:中医认为,放射线属“火邪”“燥邪”“热毒”等范畴,放疗过程中由于热毒侵袭,伤津耗气,中土不足,土不生津,可见口干咽干､大便干结等;脾虚运化失常,可见乏力､纳少等｡结合舌脉,可诊断为口燥｡中医辨证:热毒侵袭､燥热津伤证｡放疗初期,常以甘守津还法进行治疗,在使用甘寒(凉)之品清热保津的同时,恐伤脾胃之阳气,治疗上也应选择甘淡之品健运脾胃,不能一味地调补,也不可一味地清热,“甘守”法应据情况配合使用｡本案基于“甘守”思想,使气复津还,诸症自除｡自拟养阴增液汤加减治疗,方中金银花､玄参､生地黄､淡竹叶､石斛,为甘寒(凉)之品,具有清热保津之功效｡淡竹叶入心､胃､小肠经,具有泻火除烦､利尿通淋之效;金银花,入肺､心､胃经,泻火解毒,与淡竹叶相须为用,对口舌生疮等症疗效显著;玄参入肺､胃､肾经,既能清肺胃之火,又能养肺胃之阴､滋肾水;石斛入胃､肾经,既能清火,又可守肝､肺､肾之阴;生地黄入心､肝､胃经,与玄参､石斛相须为用,清热生津效果更甚;炒白芍､乌梅､山楂味酸,同上方甘味药合用,酸甘之品化阴生津｡本方遵循“治燥不可一味养阴,需养肝柔肝”,故加用白芍养血柔肝､敛阴生津;“治燥不可一味养阴,当先实脾”,加之患者放疗致中土不足,理应健脾益气,选用山药､茯苓､太子参､大枣｡山药､茯苓､太子参均为甘淡之品,具有健脾益气､养阴生津之功效,针对纳差､乏力等具有一定的疗效｡全方合用,共奏养阴生津､健脾和中之功｡二诊时,患者口干等症好转,大便质地偏稀,食欲仍差,舌红间有裂纹､少苔,脉弦数,效不更方,加减而治｡考虑患者大便质稀､食欲较差,去除甘寒(凉)之品,故减金银花､生地黄,加白术10g､炒谷芽20g以益气健脾｡三诊时,诉上述症状好转,但仍有疲乏无力,予黄芪加强补气之效｡电话随访,诸症好转,无其余不适｡

5、结语

放疗是治疗恶性肿瘤,特别是鼻咽部恶性肿瘤的重要治疗方式,但其治疗过程中所产生的副作用也是显而易见的,其中最具特殊性的为放射性口干症｡“甘守”理论是对温病学派､补土派等思想的继承及升华,将此理论用于放疗后患者中,采用分期论治,在放疗早期采用甘守津还法,中期治予甘守扶脾法,后期予甘守补虚法,甘守治疗方法亦可以相互配合使用｡今后应积极开展更多的临床研究和基础研究来阐释该疗效机制,为临床提供更好的服务｡

参考文献:

[1]张代钊.中西结合治疗放化疗毒副反应[M].北京:人民卫生出版社,2000:71.

[2]盛增秀.王孟英医学全书[M].2版.浙江省中医药研究院文献研究室,编校.北京:中国中医药出版社,2015:360,262,311,260,269.

[3]李刘坤.吴鞠通医学全书[M].2版.北京:中国中医药出版社,2015.

[4]李锡岭,温雅,张思超.《温病条辨》甘味药运用规律探讨[J].山东中医药大学学报,2023,47(2):187-193.

[5]李江伟,姚小磊,邓杰,等.彭清华运用甘守津还法治疗干眼经验[J].中医杂志,2024,65(1):31-34.

[6]谢秀荣,邱圣红,陈佩仪.基于酸甘化阴理论乌梅喷雾剂对放射性口干症的研究[J].辽宁中医杂志,2016,43(10):2140-2143.

[7]曹裕杰,蔡传书,魏斌,等.酸甘化阴法治疗鼻咽癌放疗后口干症疗效观察[J].中国医药导报,2009,6(14):50-51.

[8]马顾全,朱文,张晶,等.从“甘守津还”理论探讨干燥综合征的辨治思路[J].江苏中医药,2023,55(3):36-39.

[9]邓情.探讨鼻咽癌放疗后口干症的用药特点及曹建雄教授临床经验[D].长沙:湖南中医药大学,2023.

[10]建华,孙桂芝.孙桂芝教授治肿瘤顾护胃气思想[J].中华中医药杂志,2010,25(11):1808-1811.

[11]刘焱,贾英杰.贾英杰治疗鼻咽癌放疗后口干症经验[J].辽宁中医杂志,2008,35(2):175-176.

[12]聂梦皎,施丽婕.施丽婕从脾阴论治胃癌切除术后口干经验[J].湖南中医杂志,2018,34(10):33-35.

[13]万梅绪,原景,张燕欣,等.麦冬提取物及其有效成分的药理作用研究进展[J].药物评价研究,2023,46(8):1819-1826.

[14]张迪,郑红刚,花宝金.基于吴澄“理脾阴”思想浅析保金汤加减治疗晚期肺癌[J].辽宁中医杂志,2025,52(2):35-37.

[15]朱坤福,葛洪亮,祝蕾.《温病条辨》薏苡仁用药规律探骊[J].中国中医基础医学杂志,2023,29(9):1523-1525.

[16]牛兵占.黄帝内经:中医经典通释[M].石家庄:河北科学技术出版社,1994.

[17]徐媚媚,徐蕾.徐蕾酸甘化阴法治疗阴虚津亏型干燥综合征[J].实用中医内科杂志,2022,36(11):135-136.

[18]汪㲽庵.本草易读[M].北京:人民卫生出版社,1987:156.

[19]杨雁,孙羽灵,孙建梅,等.山药活性成分药理作用研究进展[J].中国野生植物资源,2022,41(12):55-60.

[20]路平,史汶龙,杨思雨,等.茯苓化学成分及药理作用研究进展[J].中成药,2024,46(4):1246-1254.

[21]郭永胜,黄书婷,张震,等.叶天士“元气有伤当与甘药”理论钩玄[J].江苏中医药,2020,52(7):4-7.

[22]钟赣生.中药学[M].4版.北京:中国中医药出版社,2016.

基金资助:江西省卫生计生委中医药科研计划项目(2018A003);

文章来源:肖霞芳,龚红斌,胡亮,等.从“甘守”理论探讨放射性口干症的辨治思路[J].江西中医药大学学报,2025,37(03):12-16.