肺结节是指肺内直径≤3cm的局灶性､类圆形､密度增高的实性或亚实性肺部阴影,可为孤立性或多发性,不伴肺不张､肺门淋巴结肿大和胸腔积液[1]｡随着医疗设备及检查仪器的精密度逐渐提高,人们对于健康意识的逐步提升,我国肺结节的患病率逐年上升,通过江西中医药大学附属医院肺结节专科门诊就诊记录来看,肺结节患者逐渐年轻化｡结节的大小､形状､性质对于疾病的转归都有着不同影响,中医药可控制结节进一步变化､防止其癌变｡王丽华主任医师根据仝小林教授的态靶辨证理论,将肺结节患者的中医证型或因结节而表现的症状作为“态”,而肺部结节作为“靶”,运用中医药这枚“子弹”进行精准打靶,从而消除或缩小肺部结节｡

1、态靶辨证在肺结节诊疗中的运用

随着胸部CT的广泛应用,特别是参加肺癌筛查项目或健康体检的人群增加,肺结节的患病率也在逐步增加｡肺结节可归属于中医学“肺积”范畴｡《难经·五十四难》记载:“肺之积,名曰息贲,在右胁下,覆大如杯｡久不已,令人洒淅寒热,喘咳,发肺壅｡”此条文不仅表明了肺积的部位与形状,也说明了肺积久不治会转变成更为严重的肺壅(肺部肿瘤)｡《济生方》卷四记载:“息贲之状,在右胁下,覆大如杯,喘息奔溢,是为肺积｡诊其脉浮而毛,其色白,其病气逆,背痛少气,喜忘,目瞑,肤寒,皮中时痛;或如虱缘,或如针刺｡”进一步明确了肺积的病名,并提出了其临床表现与脉诊特征｡随着现代医学对于肺结节疾病的认识加深,现代医学的指标特征,不断将肺结节的诊疗进行新一步的创新｡根据结节大小,直径>10mm的称为大结节,直径≤10mm的称小结节(或亚厘米结节),直径≤5mm的称微结节｡根据肺结节多学科微创诊疗中国专家共识中所知,结节直径≤5mm恶性概率<1%;直径5~9mm恶性概率2%~6%;直径≥10mm恶性概率15.2%,直径≥20mm恶性概率64%~82%;不难发现结节的大小与肿瘤风险相关[2]｡根据仝小林院士提出的态靶辨证,可以结合患者的态势与靶征,精准辨位,选择合适的“靶药”进行打靶,减少其患肿瘤风险｡态靶辨证汲取了传统中医学的“调态理论”,融合了现代医学对疾病的认识及药理研究成果,同时病证结合突破了疾病“刻下症”的局限,拓宽了中医学对现代疾病的认识,有助于临床疗效的精准化[3-4]｡

2、辨态调态

“态靶辨证”的临床思路从不同的环节进行针对性治疗,有较高精准性,“态”是对肺结节的各个阶段进行划分,抓住每个阶段的病机,确立“靶方”与“靶药”;“靶方”与“靶药”结合了传统辨证理论和现代药理研究,符合各阶段的“态”和证候特点,并具有改善结节性质､缩小结节大小的作用,提高治疗肺结节的靶向性和准确性｡王师从肺结节疾病的初始-发展-进展-后期几个阶段的发病特点中归纳出郁､痰､瘀､虚4个核心状态,并探索出基于这四态中不同的病机选取调态方剂并加入具有解决症状､指标等靶点的“靶药”从而提高临床疗效的中医用药策略｡

2.1辨郁态

《素问·至真要大论》言“诸气膹郁,皆属于肺”,诸气不仅有外感六淫之邪气,亦有人体精微物质之正气;无论是有形之气还是无形之气皆可导致“郁态”;从而影响肺脏的气机升降之常｡外感之邪郁以肌表,常表现为恶寒发热,咳嗽咳痰,咽部不适,或伴有鼻塞流涕,汗出不畅,口干,舌尖有红点,舌质偏红,苔薄白或黄,脉弦数或浮,王师常予桂枝汤､桑菊饮等靶方以宣肺散邪为法进行调态｡肝肺多为气机调节之脏,肝主疏泄,以升发为宜,肺主气,以肃降为顺;两脏一升一降共同对全身气机进行调畅｡自明代以后,情志之郁大多成为郁证的主要内容;国内一项对334例肺结节患者的调查发现,发生焦虑的概率为17.96%,其中女性(21.57%)高于男性(1.31%),而同样肺结节会继发焦虑[5]｡王师认为气郁是肺结节发生的病机之一,同时是肺结节前期症状的表达基础｡此阶段患者多表现为忧郁不畅､善太息､胸胁胀满或伴有疼痛､咽中有异物感,或无明显症状而表现为舌淡,苔薄白或薄黄,脉弦细或弦,欠流利等,王师常以逍遥散､半夏厚朴汤等靶方以理气开郁为法进行调态｡

2.2辨痰态

若患者苦“郁态”久已,气机升降失常,则聚湿､酿痰､化热,从而表现为“痰态”｡《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行｡”论述了饮食进入人体后,经过脾胃的运化,生成水谷精微物质,再通过肺朝百脉的功能,进入人体所需部位｡脾运失司,清者不升,浊者不降,水液不能正常输布,停而为湿,聚而为饮,凝而为痰;肺乃痰液易停滞之所,或因肺失宣降,津液停聚而成痰,或因脾不散精,痰而上归于肺｡

此阶段可有“痰湿态”,亦有湿郁化热的“痰热态”｡痰湿蕴肺型患者多表现为咳嗽､痰多黏腻色白或泡沫稀痰､咽中痰滞感､胸闷腹满､口淡无味､口黏不渴､怕冷,肥胖,喜食肥甘厚腻,苔厚白腻,脉象濡或滑,但见一证便是,不必悉具,王师常用二陈汤､三子养亲汤等靶方以祛湿化痰为法进行调态｡痰热壅肺型患者多表现为咳黏稠色黄痰,量多或咯吐不利､胸闷胀痛､烦热汗出､口干咽干,喜饮､小便色黄､大便不成形或干结､苔黄腻,脉弦滑数等,王师常用黄芩温胆汤､小陷胸汤以清泄痰热为法调态｡

2.3辨瘀态

王师认为“痰”滞人体时间偏久,阻滞血行,肺行失司则结于此,亦成结节｡脾生肺储,脾湿不运,痰湿内阻,肝失调达,气机阻滞,痰湿凝聚不化,易发为纯磨玻璃结节;病久痰阻,郁而化热,灼津成瘀,内生癌毒,瘀血与癌毒互结为混杂性磨玻璃结节[6]｡此阶段患者多表现为咳喘气逆､喉中痰鸣､面唇紫暗､胸胁闷痛或刺痛､舌质黯淡或舌下络脉紫暗,苔腻或浊,脉弦细或涩等,王师常用桂枝茯苓丸､血府逐瘀汤等加减靶方以活血化瘀,消癥散结进行调态｡患者素体羸弱,故本虚标实是其“恶态”的基本病机,以正气亏虚,脏腑气血阴阳失调为本,气滞血瘀,痰毒互结为标,病变错综复杂,此阶段患者多表现为神疲乏力,干咳､少痰或痰中带血,胸闷气喘,或伴有不同程度的胸背疼痛,或伴有低热,舌质黯淡,苔少或浊腻,脉细弱或涩,王师常用黄芪六君子汤加减以扶正祛邪为法调态｡

2.4辨虚态

患者体虚,气血阴阳皆有所损,辨此类患者为虚态,此阶段的发病特点为病程较长,且患者证型繁多,以气血亏虚､阴虚火旺､虚实夹杂､上热下寒等证多见,故调态以补益气血,平调阴阳为主｡虚实夹杂患者基本病理为正气亏损,血不荣脏,肺失充养,脏腑功能失调,痰瘀互结,日久积聚于肺而形成肿块,临床表现多为咳嗽､咯血､神疲易累､气短乏力､低热､胸背怕冷､四肢不温,舌质淡,苔薄或少,脉结代或沉细或弱等,王师常用枳桔六君子汤､益气温阳护卫方､咳喘固本方等靶方加减以益气敛阴､温阳补虚为法调态｡

3、识靶打靶

“靶”即目标,方向;明确目标,选用合适靶药精准打靶｡传统医学宏观辨证与现代医学微观指征相结合,其具有3个“靶向性”,一是对症状层面,通过靶药改善患者主要症状;二是对临床指标层面,通过针对指标靶药,使其恢复正常范围内;三是对疾病层面,通过靶药以达到治疗疾病本身的目的[7]｡王师认为治疗疾病需找准“靶”,有症对症靶､无症对病靶｡根据主要症状确立症靶方药,精准打靶,改善症状,缓解痛苦;针对临床指标,确立病靶性质,精准打靶,恢复正常指标范围｡所以识“靶”是第一要点,选用合适的靶方靶药,才能做到有的放矢｡

3.1对症靶

有症对症靶,即针对肺结节患者症状予以相应处理｡以临床常见症状举例,症状如恶寒发热,咳嗽咳痰等,靶药多为宣肺散邪之属,如麻黄､桂枝､前胡､连翘之类｡

症状如情绪不宁､咽喉不适等,王师多选柴胡､陈皮等理气散结靶药｡现代药理学发现柴胡具有抗抑郁､抗炎､调节免疫､退热､护肝等功效,其化学成分包括柴胡皂苷类､黄酮类､挥发油类､多糖类等,其中柴胡皂苷､山柰酚､异鼠李素､槲皮素是抗抑郁的主要成分[8]｡

症状如咳痰量多､胸腹胀满,王师多用白芥子､浙贝母､牡蛎等化痰散结靶药｡《药品化义》中提到:“白芥子……横行甚结……通行甚锐,专开结痰,痰属热者能解,属寒者能散……诚利气宽胸神剂｡”《本草纲目拾遗》中记载:“解毒利痰,开宣肺气,凡肺家夹风火有痰者宜此｡”浙贝母苦寒清泄,在化痰散结功效中强于川贝母｡牡蛎性咸寒,多与浙贝母联合使用以加强清热散痰､软坚散结之效｡

症状如痰中带血､胸部刺痛等,王师多选用猫爪草､僵蚕等清热化痰､化瘀散结靶药｡猫爪草味甘､辛,性微温,具有化痰散结､解毒消肿功效｡有研究表明猫爪草可能通过调控PI3K/AKT等通路的相关靶点,从而抑制肺癌细胞增殖､促进癌细胞凋亡､抑制血管生成等抗肿瘤作用[9]｡

3.2对病靶

无症对病靶,即临床部分患病仅表现在影像上有结节指征,而无临床表现,符合伏邪隐匿潜藏,邪伏于内而无迹可循的特点｡此时无法从刻下症进行对症治疗,可将肺结节病靶分为实性结节与非实性结节,从而针对结节性质进行治疗｡

实性结节若为炎性结节,王师多选用白花蛇舌草､天葵子､鱼腥草等清热解毒靶药,白花蛇舌草具有清热解毒､消肿止痛的功效,现代药理学表明其提取物中具有作用于炎症信号通路发挥抗炎转换作用[10]｡实性结节若为恶性结节则予以解毒抗肿瘤等靶药,王师多选用夏枯草､山慈菇等｡夏枯草味苦､辛,苦寒,有清热解毒､散结化痰的功效,现代药理学中具有抗炎､抗氧化及抗纤维化作用､抗菌及抗病毒作用､调节代谢作用;且夏枯草乙醇提取物能通过激活并上调促凋亡蛋白Caspase-3的表达,启动线粒体凋亡途径抑制肺癌(A549)细胞的生长[11]｡山慈菇味甘､微辛,性凉,有清热解毒､化痰散结等功效｡有研究表明山慈菇提取物对人肿瘤细胞有明显毒性,其中化合物cirrhopetalanthrin(I)对肺癌(A549)细胞表现出非选择性中等强度细胞毒活性[12]｡

非实性结节若为纯磨玻璃结节则予以祛湿化痰等靶药,王师多选用薏苡仁､茯苓等｡薏苡仁具有健脾渗湿､清热解毒､化痰散结等功效,现代药理学也进一步提出薏苡仁具有抗肿瘤作用,预示着对于磨玻璃结节靶征有着不错的效果｡若为混合性磨玻璃结节,则可考虑其亦为恶性结节,则予以化痰行瘀等靶药,如上述夏枯草､山慈菇､猫爪草等｡

王师亦认为患者无明显症状时,可根据体质气血阴阳偏颇因素佐以选用合适散结靶药辅助打靶,佐选靶药有红景天､灵芝､蛤壳､鳖甲等｡红景天､灵芝具有益气养精之功效,护机体之正气,以助打靶｡蛤壳性寒,归肺胃经,《本草纲目》记载其具有清热利湿､化痰饮､消积聚､除血痢之效,以助打靶散结｡鳖甲软坚散结,滋阴潜阳可与行气化痰等药配伍对于肺癌恶性结节有一定的疗效｡

4、病案举隅

患者王某,男,49岁,2023年10月16日初诊｡主诉:发现肺结节4年余｡现症:偶咳嗽咳痰,无胸闷胸痛气喘,无口干口苦,无咽部不适,冬天手脚冰凉,喜温饮,稍有神疲乏力,大便黏,夜尿1次,纳可寐一般,入睡困难,易醒梦多,舌质淡,苔薄,脉郁,偶腰酸背痛,既往腰椎机旁突出10余年｡肺部CT(南昌大学第二附属医院):两肺纹理增粗,右肺见散在结节影,边界尚清,直径3~9mm,较大者位于右肺下叶背段(薄层IM140),直径约9mm｡周围见短毛刺,未见明显强化:右肺中叶及左肺舌段内见少许条索影,边界尚清｡较2023年6月30日胸部CT:原右肺下叶新增磨玻璃结节密度转为实性结节,并明显增大,建议密切随诊复查｡中医诊断:肺积(痰湿阻滞证);西医诊断:肺部阴影｡治法:化痰散结｡方予以二陈汤配伍靶药加减:法半夏10g,茯苓15g,陈皮10g,甘草6g,生牡蛎15g先煎,白芥子10g,僵蚕10g,莪术10g,桂枝10g,佛手10g,猫爪草15g,赤芍15g,半枝莲15g,夜交藤30g,橘核10g,夏枯草15g,共14剂｡水煎服,早晚服用｡

2023年10月30日二诊:无特殊不适,夜寐差,继服前方加琥珀6g､远志10g以调睡眠｡

2023年11月9日三诊:服前方未见明显不适,夜寐好转,腰膝酸软,天凉四肢不温,纳可,夜尿1~2次,二便平,舌质淡红,苔薄白,脉弦有力｡继前方思路,加味桑寄生､杜仲益肝肾,醋鳖甲增软坚散结之效｡

2023年12月25日四诊:无特殊不适,纳寐可,二便平,舌质淡红,苔薄白,脉滑｡2023年12月22日胸部CT示:原右肺下叶结节明显缩小｡两肺纹理增粗,肺透亮度局限性增高,右肺见散在结节影,边界尚清,直径3~4mm,较大者位于右肺下叶背段薄层1M227｡现肺结节直径约4mm,未见明显强化;右肺中叶及左肺舌段内见少许条索影,边界尚清｡考虑患者病情转归,预防转虚,故继服三诊方加当归10g｡后电话随访,症状已好转,且右肺下叶结节已消除｡

5、结语

在使用态靶辨证思路时,要从患者体质､症状表现､病因病机,对其进行分态｡在肺结节患者病机中,可分为4个态,气机升降失常之“郁态”､痰湿输布阻滞之“痰态”､气血运行不畅之“瘀态”､气血阴阳受损之“虚态”｡在此4态中,即可独立存在,又可互相影响､相互转归的关系,通过四诊以及理化检查的表现,以确定其“态”,再选用合适的靶方靶药进行辨证论治,以增其临床之疗效｡《神农本草经》等经典提出来药物的性味归经,在宏观上确定了其打靶的“态势”,结合现代药理学的精准靶向,使得态靶辨证这枚“子弹”能够发挥更加满意的临床疗效｡王师在临床诊治中,十分注意药物的量效关系,因为肺结节是一个慢性进展性疾病,态势的转化也随处可见｡例如在“痰热态”阶段,急于用太过苦寒之物以清热化痰,也许在短时间内有一定的效果,但这并不满足循序渐进､合理调态的要求,这枚“子弹”也会加速使“郁态”“痰态”跨入“虚态”,这样就本末倒置了｡同样在前期,大部分临床所见肺结节患者都是无明显症状表现,仅有影像学指标,中医宏观的“态”的辨证就变得尤为重要,在肺结节“态势期”进行有效的靶药干预,调整患者失衡状态,防止其出现偏颇失衡而导致转变其他病证,在调态的基础上佐以相应靶药进行精准打靶｡

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文章来源:江佳强,罗涛,刘彦聪,等.基于态靶辨证理论体系构建诊疗肺结节的思考[J].江西中医药大学学报,2025,37(03):30-33.