慢性萎缩性胃炎(chronicatrophicgastritis,CAG)是一种以胃黏膜固有腺体萎缩､黏膜变薄,或伴肠上皮化生､异型增生为病理特点的常见消化系统疾病[1]｡研究表明,CAG为重要的胃癌前疾病,随着CAG病程增长,其转换为胃癌的概率也逐步升高[2]｡相关研究表明,胃癌是消化道肿瘤中常见的类型之一,据统计,2022年约有35.87万例新发胃癌病例[3]｡胃癌的发生发展过程是多因素､多阶段､多步骤的,CAG是其独立危险因素之一[4]｡同时,CAG也被视作慢性胃炎向胃癌转化的关键节点,目前对于如何有效地延缓､阻断乃至逆转“炎-癌转化”过程,西医尚无统一方案｡因此,降低CAG发病率已成目前研究热点､难点｡从中医角度看,CAG临床表现可归为“胃脘痛”“嘈杂”“痞满”等范畴,病位在胃,与肝胆脾相关,属本虚标实､虚实夹杂之证[5]｡其病因包括外感六淫､饮食失节､情志不畅､劳逸不调､素体脾虚等｡现代医家对其病机各有见解[6-8]｡中医药在缓解CAG患者症状､改善胃黏膜炎症､延缓甚至逆转胃黏膜萎缩及肠上皮化生方面展现出独特的优势[9-11]｡而CAG临床表现及病机特点与胆胃特性关系密切,基于此,从胆胃同调角度出发,对CAG病因病机进行探析,可为其诊治及预防提供思路与参考｡

1、胆胃同调探析

胆胃同调可溯源至《黄帝内经》(下称《内经》)｡《灵枢·四时气》记载:“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆｡取三里以下胃气逆,则刺少阳血络以闭胆逆,却调其虚实,以祛其邪[12]｡”指出胆邪可上犯于胃,以致胆胃同病,治疗上可行针刺之法,以抑胆降胃,共同调整胆胃虚实,以去其邪｡黄元御在总结前人经验的基础上,对胆胃同调进行详细论述:“土为四象之母,实生四象”“乙木升于己土,甲木降于戊土,肝脾左旋,胆胃右转,土气回运而木气条达[13]｡”中土脾胃是人体阴阳升降及脏腑运动变化的核心枢纽,在机体气机运动中,肝随脾升,胆随胃降,胆胃在通降气机方面,具有协同一致性,故可从胆胃同调角度调整气机逆乱,恢复机体正常运转｡经络方面,足少阳胆经通过大迎､缺盆等穴,与足阳明胃经交会,两经气血阴阳相互贯通,为胆胃生理病理相关奠定基础[14]｡

1.1胆胃谐和

1.1.1饮食消化,调控气血中医学五行学说认为,胆属木,胃属土｡在生理状态下,两者之间关系密切,胆胃同居膈下,位置毗邻,胆贮藏､排泄胆汁｡胆汁借胃气通降之力下输入小肠,以助泌别清浊,参与水谷精微的吸收,且《类经》言:“少阳为枢,谓阳气在表里之间,可出可入,如枢机也[15]｡”胆属少阳,主枢机,以使表里沟通､三焦通利,促进气血津液及脏腑功能的正常运转;同时,“胃气壮则五脏六腑皆壮”,脾胃为后天之本,主食物消化吸收,化生气血,以充养五脏六腑,胃的消化通降功能正常,有利于胆气胆汁疏泄[16]｡

1.1.2通降下行,疏利气机胆胃同属六腑,生理特性为“以降为顺”｡胃主受纳,其气以降为和｡胃受纳腐熟水谷后,通过胃气的通降之力,将水谷精微传至全身,滋养脏腑[17]｡而胆主甲木之气,主脏腑生机,甲木虽喜条达生发,却宜下降｡正如《四圣心源·腹痛根源》所述:“甲木下降,是为根本[13]｡”甲木之气正常下降,是一身之气升降有序､人体气机正常运转的关键｡胆胃共居中焦,同为阳腑,共奏通降之功,作中焦气机枢利之用｡

1.1.3相火下潜,上清下温《血证论》有云:“胆与肝连,司相火……相火之宣布于三焦,而寄居在胆府｡”黄元御六气从化理论也提出,少阳胆为甲木,而化气于相火,胆气下行可分为相火下潜与甲木下降两个方面,二者相辅相成,通调助运全身气机周流｡“相火本自下行,其不下行而逆升者,由于戊土之不降”,胃之肃降可助胆之相火下降,相火下行则上清下温,逆则上热下寒;同时赵献可云:“饮食入胃,犹水谷在釜中,非火不能熟｡”胆之相火充沛,使中焦脾胃得以温养,则脾胃得以腐熟水谷,化生气血精微,调和机体阴阳｡

1.2胆胃逆乱

1.2.1胆火犯胃,纳运失常《素问·至真要大论》言:“少阳之病,热客于胃,呕酸､善饥[18]｡”在病理状态下,若胆木过度制约或克制胃土,胆气壅滞,排泄不畅,郁而化为胆火｡胆火循经犯胃,致胃火亢盛,且胃喜润恶燥,胃火过盛可煎灼津液,胃阴受损,乃生胃脘嘈杂､易饥､反酸､灼痛､恶心欲吐､口干､口渴之症[19]｡脾失健运,则纳运失调,影响气血化生,气血化生无源则胃热愈盛,循环往复,则湿毒､瘀血内停,影响机体正常运转,百病丛生｡

1.2.2胆胃失和,气机不降《四圣心源》云:“甲木上侵,则贼戊土[13]｡”胆之甲木不降则不条达而郁结,胆郁为患,首克胃土,甚则伤及五脏六腑｡《四圣心源》曰:“肝气宜升,胆火宜降……非胃气之下行,则胆火不降[13]｡”因此,胆胃以降为和,以逆为病,胆随胃降,胆之通降可协助脾胃的运化与输布功能,维持气机正常升降｡胆胃之气均以和降为顺,如失和降则可相互影响而致病｡胆胃不降,则清气不升,浊气不降,“清气在下则生飧泄,浊气在上则生胀”,可出现胃脘胀闷､反酸､烧心､纳差､恶心等症状｡

1.2.3相火不通,上热下寒《血证论》有云:“且胆中相火,如不亢烈,则为清阳之木气,上升于胃,胃土得其疏达,故水谷化;亢烈,则清阳遏郁,脾胃不和｡”在相火运行中,相火周流的通路被阻塞,使在上的相火无法下行,郁积于上,以致相火过盛,耗伤营血津液为病;在下的相火得不到来自上方的充养,以致下位相火不足,血气衰少,进而出现上热下寒的病症[20]｡黄元御讲“胆胃之不降”可致“神惊”,故诸多因相火不能下秘之病如咳嗽､肺痈､耳目之病疼痛等均可虑胆胃不降之因｡因此,在“中土为轴,枢转四象”的周流运行中,注重胆气随胃气下降,以实现相火的秘藏[21]｡

1.3胆胃不和,通降失司通降是胆与胃的共同生理需求,一旦通降失司,就会成为其病理基础,胆胃同病多表现为腹部胀满疼痛､胃脘灼热､嗳气吞酸､恶心欲吐等｡胆胃可互为病因而出现胆胃失和之象,以致胆胃同病｡胆胃同病的情况古今皆有｡如《长沙药解》载柴胡在小柴胡汤中,可清胆经郁热,降胆胃上逆[22]｡大柴胡汤治疗胆胃同病之少阳阳明合病[23]｡又如清代叶天士在《临证指南医案》中指出胆热液泄､胃之浊气合病以致阳黄｡现代医家以胆胃同调之法,用小柴胡汤治疗胆汁反流性胃炎[24]｡许多消化系统疾病,诸如胆汁反流性胃炎､反流性食管炎､慢性结石性胆囊炎等,皆可依托胆胃同调指导辨治[25-27],临床应用十分广泛｡

2、从“一气周流”胆胃同调理论探讨慢性萎缩性胃炎的病因病机

“一气”概念由《内经》首次提出,经过数代医家实践发展,直至清代医家黄元御在传承阴阳､五行､气化等学说的基础之上,深度融合核心要义,并加以拓展深化,于《四圣心源》内独具匠心地提出“一气周流”理论,至此理论基本建立完成｡“一气周流”中五脏以中土为轴,四象为轮,具体表现为“左路木火升发,右路金水敛降,中焦土气斡旋”的“四象轮旋”圆运动,为人体气的生成运转及脏腑功能运行提供新模式｡黄元御所论之“一气”,并非单纯脾胃之气,而是来源于位居正中的中气,乃一身之气的根本及气机升降的枢轴｡在病理状态下,外邪侵入,中气郁结,周流不畅;邪久正虚,运转无力,百病丛生｡故外邪为病之诱因,正气郁滞或虚弱则为病之根本｡《金匮要略·水气病脉证并治》亦论述:“阴阳相得,其气乃行｡大气一转,其气乃散｡”论治疾病时,使气复常亦是常用治法之一｡笔者认为,CAG的发病机理可通过“一气周流”理论的胆胃同调角度进行阐释,本病多由中土失枢轴之职而“四象轮旋”不畅,一派胆胃气机上逆之象,因此,治疗重在健中复运､引气周流｡

2.1胆胃失调,气机逆乱为标CAG无对应的中医病名,其症状属于中医的“胃脘痛”“嘈杂”“痞满”等范畴｡张锡纯认为:“戊土不降,甲木失根……胆胃上逆,木土壅迫,此痞满､噎膈所由来也｡”CAG病情初期,以邪实为主,多见血瘀､湿热､气滞､痰浊等病理因素,于中焦脾胃肝胆相互搏结,邪滞中焦,则出现上腹部疼痛､食欲不振､嘈杂等症状;气机升降失司,多为胆胃气机上逆,导致疏泄功能失常,运化不利,则见腹胀､反酸;同时脾胃为本病发生之所,胆司相火,胆失通降,相火上炎,煎灼津液,则会加重口苦咽干等症状[28]｡对于CAG患者,必须考虑胆胃的生理､病理特点,胆胃之气不和,土木相乘相侮,制化失司,法当以通降为要｡旨在恢复胆胃的正常通降气机功能,改善患者临床症状｡因此,胆胃失调､气机逆乱为CAG的发生发展提供初始条件｡

2.2中焦虚弱,气机不运为本CAG病情缠绵难愈,邪气留恋日久损伤脾胃,以致运化失常､升降逆乱,阴阳二气失衡,形成“中虚”四傍难安之态势,进而引发一系列机体稳态失衡的连锁反应｡CAG虽病位在胃,但结合临床表现,可将病位拓展至中焦,中焦虚弱是病变基础｡李东垣提出“内伤脾胃,百病由生”的观点,强调脾胃之气衰弱,易致脏腑功能失调而病[29]｡黄元御指出“中气衰”会引起“升降窒”,脾胃虚弱,运化失常,气机壅滞,清者难升,浊者难降,进一步加重CAG病情｡同时,当代社会饮食不节现象普遍存在,过食生冷､辛燥之物,直接耗伤中焦脏腑之气,且生存压力较大,更易忧思伤中｡相关研究表明,多数CAG患者因疾病带来的不适症状以及恐癌心理,出现心悸胆怯,多疑多虑等症状,病因和病态相互影响,以致病情进展[30]｡路理杰等[31]研究CAG病理结果的关联因素时发现,抑郁､恐惧､偏执等负面情绪程度与萎缩程度呈正相关｡由此可见,中焦虚弱,气机不运是CAG发生与进展的重要根本｡

2.3胆胃与CAG的现代医学研究胃内黏膜血供丰富,其状态直接影响CAG的形成与发展｡胃黏膜作为胃的保护屏障,通过各种防御机制,防止过酸环境损伤深层胃内组织细胞,促进胃正常运转[32]｡有学者认为,中医胆腑与现代医学的胆囊,所指脏器及功能基本一致[33]｡西医认为,胆囊是储存和浓缩胆汁的消化器官,正常情况下,胆分泌的胆汁帮助促进饮食物的消化,当胆汁反流到胃部时,会损害胃黏膜,从而形成炎症[34]｡Li等[35]研究发现,胆汁反流的分级情况与患者胃黏膜疾病的严重程度呈正相关,这表明胆汁反流会加速胃黏膜疾病的病情进程｡胆中的胆汁酸(bileacid,BA)被认定为胃癌早期诊断的生物标志物之一[36]｡另有研究证实,BA是CAG及其他胃癌前病变的一项独立危险因素[37]｡因此,从现代医学角度,对于CAG患者,应促使胆汁下行,才能改善患者临床症状,延缓疾病进展｡

3、从胆胃同调论

CAG的调治胆胃同属“传化之腑”,具有“实而不能满”的特点｡故“实”为生理状态,而“满”才是病理状态[38]｡在CAG病理状态下,患者多出现中焦壅滞甚则上逆之症,故须使胆胃通降下行,祛除壅滞之“满”,胆木助胃土以腐熟,胃土助胆木以降泄,土木安和,使气机条达､疏解凝滞邪气,CAG多为本虚标实之证,胆胃通降并非一味通泻下行,而是降中寓升,因势利导,旨在恢复气机之升降,即“降后自生”[39],升降一体,和降顺则气机畅,而升清有序,如此则胃道通利,补益之剂可直达病所｡因此,治疗重在调气机复形质,恢复中焦气化之功,治以降逆和胃､利胆通腑,调胆胃之气机,使逆乱的气血津液恢复升降出入之常,以期恢复胃之生理功能[40]｡改善患者的临床症状,阻断疾病进展｡

在临床实践中,亦有诸多医家基于胆胃同调,指导多种疾病的论治｡庄瑞斐等[41]治疗胆汁反流性胃炎,在胆胃同调理论指导下,运用胆胃宁颗粒剂,可明显改善临床症状｡郑传彬等[42]从胆胃相关理论对反流性食管炎进行治疗,治疗组予胆胃舒冲剂,疗效优于对照组｡赵文霞从胆胃关系角度治疗胆汁反流性胃炎合并慢性胆囊炎,临床疗效显著[43]｡

4、病案举隅

陈某,女,58岁,2023年11月3日初诊,以“胃脘部隐痛3个月余”为主诉就诊｡患者诉3个月前无明显诱因出现胃脘部隐痛等症状,于某院确诊萎缩性胃炎,未进行系统治疗｡2023年9月5日于当地医院行胃镜检查,结果显示:食管炎:萎缩性胃炎(C2)伴糜烂伴肠化｡病理:(胃窦)黏膜慢性炎伴腺体肠化｡肠镜:结肠息肉切除术｡病理:(升结肠)复合息肉｡现症见:胃脘部隐痛､胀闷嗳气,口苦,无反酸烧心,腹胀,自觉腹部冰凉,眠差,纳可,大便每日2~3次,偶不成形,小便调｡舌质红,舌中凹陷,苔中后部腻,右脉寸关洪,左脉滑｡西医诊断:慢性萎缩性胃炎伴肠化｡中医诊断:胃脘痛-太阴病｡治法:清热利胆,和胃降逆｡方药:清胆和胃汤加减｡柴胡12g,黄芩10g,桂枝10g,白芍20g,党参10g,干姜12g,白术20g,生地黄炭12g,茯苓20g,醋鳖甲20g,煅牡蛎30g,半夏24g,炙甘草10g,当归12g,炒鸡内金20g,制刺猬皮15g,陈皮9g,首乌藤30g,白及12g,高良姜10g｡7剂,每日1剂,水煎服,早晚温服｡

二诊(2023年11月10日):患者诉胃脘部隐痛,胃脘胀闷嗳气减轻,无反酸烧心,腹胀,腹部冰凉减轻,眠一般,纳可,大便日行2~3次,偶不成形,小便黄｡舌质红,舌中凹陷,苔中后部腻,右脉寸关洪,左脉滑｡守前方加金钱草30g,姜厚朴12g,7剂,服用方法同前｡

三诊(2023年11月17日):患者诉服上方药后,症见:胃脘胀闷嗳气减轻,无泛酸烧心,腹胀,腹部冰凉减轻,眠一般,纳可,二便调｡舌质红,舌体中部凹陷,苔中后部腻,右脉寸关洪,左脉滑｡前方基础上加麸炒枳壳10g,炒莱菔子15g,7剂,服法同前｡本病易反复,嘱患者定期复诊,慎饮食,畅情志｡用药随证加减,继续服用2个月后症状减轻,嘱患者定期复查｡

按语:本案患者为中老年女性,因长期饮食不节,工作压力大,肝胆疏泄不利,相火妄动,木旺乘土,损伤脾胃,气逆于上,则发为胃脘痛｡今肝郁气滞,胆火犯胃,升降失调,木旺乘土则胆汁上犯于胃,故本病多见脘腹胀满､吞酸嗳气､呕恶口苦等胆郁气逆､胃失和降等症｡患者虽有腹部冰凉,大便稀溏,但其邪气留恋,不可一味补益,先以治标,其病机关键在于胆胃气逆｡治宜利胆通腑兼以降逆和胃｡本方以清胆和胃汤[44]为基础进行加减,方中柴胡味辛苦性微寒,归肝胆经,具有升散宣泄之性,能清疏肝胆,宣畅气机;党参味甘性温,健脾益气,补土培木,柴胡､党参共为君药｡黄芩苦寒,清降胆火,疏利肝胆,通调气机;干姜､高良姜辛热,温中散寒,以助党参温阳健脾,共为臣药｡桂枝辛温,疏木达郁,配伍白芍､生地黄､煅牡蛎､当归以补肝之体,助肝之用;又佐半夏､鳖甲散结行滞,和中降逆｡炙甘草为使,甘温补中,调和诸药｡结合患者症状,予茯苓､白术燥湿健脾;予炒鸡内金健脾消积,制刺猬皮消肿止痛､白及止痛,高良姜止痛消食､温中散寒,予首乌藤养血安神｡本方旨在恢复胆胃通降功能,兼顾清肝利胆,畅达胆胃气机,胆胃同调,发挥标本兼治作用｡患者服药1周后胃脘部隐痛减轻,胀闷嗳气症状较前减轻｡二诊患者胃脘部症状减轻,大便日行2~3次,偶不成形,小便黄,加用金钱草以利湿退黄,姜厚朴以燥湿｡三诊患者诸多症状减轻,继续巩固治疗以清降胆胃为主,恢复气机运转,从临床症状分析达到较好临床疗效｡患者诸症悉除,恐饮食不节伤及脾胃,使该病复发,遂嘱患者平素规律饮食,随访至2024年2月,患者未诉症状加重,可见基于“胆胃同治”理论治疗可使气机升降有序,清阳得升,浊阴得降｡CAG病程较长,且症状易于反复,病理变化短期内难以逆转,临床用药应当标本兼顾,依法选方,灵活调整,以减轻患者症状｡

5、结语

综上,基于CAG的症状和病因病机,可从“一气周流”理论胆胃同调角度出发,通降胆胃,以缓解患者症状､调整机体平衡及阻断病程进程｡为探究中医辨证论治的古今应用,精确诊断及针对性用药提供思路｡

参考文献:

[1]张泰,张北华,马祥雪,等.慢性萎缩性胃炎炎-癌转化中医病机探析[J].中华中医药杂志,2022,37(11):6414-6417.

[2]姜莉云,吴文笛,蔡悦青,等.基于“升举三阴法”论治慢性萎缩性胃炎探赜[J].中华中医药杂志,2022,37(2):847-850.

[4]朱旭东,党旖旎,孔子昊,等.同时性多发早期胃癌的相关风险因素和临床病理特征[J].南京医科大学学报:自然科学版,2020,40(9):1319-1324.

[5]李军祥,陈誩,吕宾,等.慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)[J].中国中西医结合消化杂志,2018,26(2):121-131.

[6]张滨.从络病学说探讨慢性萎缩性胃炎[J].山西中医,2009,25(8):58-59.

[7]孙仁,宋蓓,刘小军.李东垣升清降浊理论在慢性萎缩性胃炎治疗中的应用[J].辽宁中医杂志,2008,35(10):1468-1469.

[8]郑保平.慢性萎缩性胃炎及其癌前病变的病机和证治探讨[J].江苏中医药,2010,42(1):8-9.

[9]罗慧,唐梅文,农复香,等.中医药防治慢性萎缩性胃炎癌变作用机制研究进展[J].陕西中医,2023,44(2):267-270.

[10]董凡,邓银香,商竞宇,等.中医治疗慢性萎缩性胃炎研究近况[J].江苏中医药,2020,52(7):88-90.

[11]于莹,张功,韩涛,等.临床常用中成药辅助治疗慢性萎缩性胃炎的网状Meta分析[J].中草药,2022,53(6):1790-1800.

[12]灵枢经[M].北京:中国中医药出版社,2006:68.

[13]黄元御.四圣心源:黄元御医书精华[M].北京:中国中医药出版社,2009.

[14]张翕宇,王鹤亭,刘桠,等.从“凡土脏取决于胆”论治2型糖尿病血糖波动[J].辽宁中医杂志,2018,45(4):710-712.

[15]张介宾.类经[M].北京:中国中医药出版社,1997.

[16]冯诗瑶,张丰聪.甲木下降与脏腑气机升降关系探析[J].南京中医药大学学报,2023,39(4):306-311.

[17]尹晓岚,王凤云,陈婷,等.基于胃主通降理论探讨胃食管反流病症状的产生[J].环球中医药,2017,10(2):170-173.

[18]黄帝内经[M].北京:线装书局,2009.

[19]孙超凡,冯兴中,高慧娟,等.从胆辨治糖尿病胃轻瘫[J].南京中医药大学学报,2024,40(7):668-673.

[20]赵彦禛,张宜帆,周霞辉,等.基于“相火”理论探讨其对人体脏腑活动的影响[J].西部中医药,2024,37(8):40-43.

[21]毛文艳,杜武勋.黄元御一气周流理论探析[J].江苏中医药,2016,48(3):6-8.

基金资助:河南省高校科技创新人才支持计划项目(21HASTIT047);

文章来源:黄梦晗,彭新,孙旭杭,等.基于“一气周流”理论探析从胆胃同调论治慢性萎缩性胃炎[J].中医学报,2025,40(06):1214-1219.