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从痰湿论治高尿酸血症初探
摘要：近年来随着高尿酸血症发病率的逐渐升高，痛风、肾脏损害等组织器官并发症对患者的危害越来越大。以往中医学认为本病属本虚标实之证，脾肾脏腑功能失调，水液代谢障碍，水湿之邪内盛为发病关键。通过文献分析发现，痰湿是高尿酸血症发生、发展的重要因素，除脾肾失调外，肺与三焦的功能异常均是该病发生的重要环节。治疗要攻补兼施，肺脾肾同调，宣、化、渗、泄并举。
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高尿酸血症是由于嘌呤代谢紊乱所引起的代谢异常综合征[1]，是痛风、2型糖尿病、心脑血管疾病、慢性肾病、高脂血症等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子[2,3]。近年来，随着人们生活方式及饮食结构的转变，高尿酸血症的发病率呈上升趋势[4]。根据2000—2014年Meta分析表明，中国高尿酸血症的患病率为13.3%[5]。不同地区的患病率存在一定的差异，总体为11.34%～27.51%[6,7,8,9]。中医学没有高尿酸血症之病名，根据并发痛风症状特点，本病归属于中医学痹证、历节、痛风的范畴。然而，本病患者在临床上长时间甚或终生可无明显症状，且仅部分并发为痛风，故简单地诊断为痹证等疾病不甚恰当，因此诸多医家提出不同的病名：如朱良春国医大师认为高尿酸血症患者多存在形体丰腴、嗜食肥甘厚腻的特点，湿浊瘀滞内阻为发病根本原因，创立了新病名—“浊瘀痹”[10]。又如仝小林院士认为膏浊源于饮食，是维持人体正常生命活动的重要物质，血尿酸升高是中土壅滞，滋生病理膏浊，命名为尿酸浊[11]。随着现代中医药防治高尿酸血症研究的进展，中医对本病的认识不断深入。笔者通过文献及临床研究成果分析，认识到痰湿是高尿酸血症的基础病机，从痰湿角度论治高尿酸血症是其基本治疗方法。
1、中医从痰湿认识高尿酸血症
痰湿是病理产物，同时又是致病因素。痰一般分为2种：一是有形之痰，指视之可见，触之可及之痰；二是无形之痰，多指流窜于各脏腑、经络、肌肤等部位之痰。痰邪致病广泛，中医古籍有云，百病多为痰作祟。湿为水化，呈弥漫之状，无明显形质。湿为阴邪，其性趋下，重浊黏腻。痰、湿异名而同类，均由于水液代谢异常所致。一般多认为湿邪凝聚为痰，二者不能截然分开，常统称为痰湿。痰湿留聚凝结停于皮下则表现为结节；流注于关节，进而造成关节疼痛、肿胀、屈伸不利。综观高尿酸血症及痛风的发病，具有痰湿致病的症状特点。高尿酸血症阶段以湿浊为患，无明显形质。《灵枢·贼风》载：“尝有所伤于湿气，藏于血脉之中、分肉之间，久留而不去。”张仲景《金匮要略》指出“内湿稽留，湿浊内蕴”是诱发“历节病”的重要环节。此理论与现代医学的尿酸盐过高或沉积致病观点一致。痛风阶段出现关节肿胀疼痛、僵硬变形及痛风结节则为痰聚凝结作祟。《金匮要略》中记载：“病历节不可屈伸，疼痛；诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱。”金元时期，朱丹溪首提痛风之名，《丹溪心法·痛风》中提出“痛风，四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证”。现代中医医家多认为本病为本虚标实之证，先天不足，或因饮食劳倦、寒热失调等，以致肺、脾、肾三脏以及三焦受损，蒸腾气化失司，水液代谢紊乱，痰湿内生，阻滞脉络所致。
1.1 痰湿是高尿酸血症发病的重要因素
根据中华中医药学会2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南·西医疾病部分》[12]，将高尿酸血症和痛风分为肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证、阴阳两虚证、兼夹证（夹湿热、夹寒湿、夹水湿、夹湿浊、夹瘀血）。通过高尿酸血症中医证候分布规律统计分析，发现痰湿壅盛是高尿酸血症的重要发病机制。如宋娇然等[13]调查了新疆地区高尿酸血症患者603例，结果显示以痰浊阻滞证为主要辨证分型。黄慧贤等[14]调查了766例中青年高尿酸血症患者，发现湿热质、痰湿质是主要偏颇体质。游敏玲等[15]研究表明，高尿酸血症主要发病体质为痰湿体质。同时，中药治疗高尿酸血症的用药规律亦佐证这一观点。路腾飞等[16]统计发现，治疗高尿酸血症药物以利水渗湿类药物为首位，占据总药物的34.4%。王新等[17]通过统计高尿酸血症的中医用药，总结发现药物使用频次较高为土茯苓、薏苡仁、萆薢、牛膝、苍术、泽泻等，其中以利水渗湿药为主。通过上述分析，故笔者认为痰湿是诱发高尿酸血症的重要致病因素。
1.2 病位在脾、肾，与肺及三焦功能障碍相关
丁红生等[18]从脾论治，认为患者多食肥甘厚腻，脾运失司，酿湿生浊，痰湿留滞经络，瘀毒内生。脾位于中焦，是水液代谢过程的重要枢纽。摄入人体的水液经脾运化转输，同时又把代谢后的水液转输至肺、肾以汗、尿排出体外。因素体脾虚，或因饮食不节以致脾运化失司，水液输布障碍，停聚而成痰湿。《黄帝内经》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾为生痰之源，主运化水谷，主升清降浊。胡同斌[19]从肾论治高尿酸血症，认为发病多由先天禀赋不足，饮食不当，或年高体弱肾气亏虚所致，以肾气虚衰为本，湿浊瘀毒为标。《素问·逆调论》云：“肾者水脏，主津液。”肾主水，主要表现为其气化蒸腾作用，由于先天禀赋不足，或后天肾精亏耗，以致气化失司，湿浊内聚。杨精华等[20]探析“肺为水之上源”理论，认为水病皆可从肺论治。肺主通调水道，主要依赖于其宣发肃降功能。肺气宣发，水液运行周身，布散肌肤，化生汗液；肺气肃降，水液下输肾和膀胱，生成尿液排出体外。若肺气失调，宣降失司，则水液代谢障碍，聚生痰湿。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”故三焦水道不畅，气化不利，决渎失职，则水湿内停[21]。概括上述，本病多由于禀赋不足、饮食不节或高年体衰，以致脾、肾、肺及三焦功能障碍，蒸腾气化失司，水液代谢紊乱，水道不利以致痰湿内生，阻滞脉络，痰瘀互结所致。
1.3 湿热痰瘀是关键病理环节
脏腑功能失调，水液代谢紊乱，痰湿内生，并与血互结，留滞经脉，郁久化热，从而产生湿、热、痰、瘀等病理产物停聚体内，导致一系列恶性循环从而引发该病。湿、热、痰、瘀不仅仅是病理产物，也是进一步导致“变证”“坏证”的重要致病因素。湿热痰瘀日久，流注关节、肌肉、筋骨、经脉，导致骨节肿痛、关节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏，发为痛风；痹病日久，损及肾阴，阴虚内热，津液耗伤，砂石凝结，发为石淋；湿热邪气，灼伤肾络，血溢络外，发为血尿；更有甚者三焦壅塞，而成关格危候[22]。
2、从痰湿论治高尿酸血症
基于中医病因病机分析，高尿酸血症主要责之湿热痰瘀等病理产物，而痰湿是病理产物的基础，故治疗中当攻补兼施，坚持化痰除湿为基本治法，并贯穿于疾病治疗全过程。攻邪要给邪气以出路，祛除痰湿使其从汗液、小便、大便而去，邪去则正安；补虚要调补肺、脾、肾，增强运化与气化之能，阻断痰湿滋生之源，减少病理产物内生。随着病情进展，结合病机演变规律，治疗中适当加入清热利湿、活血化瘀、化浊解毒、益气温阳等。
2.1 攻邪路径
2.1.1 发汗除湿法
汗法居于八法之首，指通过发汗的方法使邪气从肌肤透散。汗液是体内津液代谢的产物，通过发汗达到疏通腠理、调和营卫、湿从汗解的效果。代表药物为麻黄，其归肺及膀胱经，有发汗解表、宣肺利水之效。肺主皮毛，水湿之邪可从毛窍汗出而散，同时宣降肺气，通调水道，下输膀胱而利湿下行。如黄慧贤等[23]采用麻杏薏甘汤治疗高尿酸血症，取其宣肺化湿之意，降尿酸效果明显优于苯溴马隆。黄丽等[24]研究表明，麻黄连翘赤小豆汤具有明显的降尿酸效果，通过其宣肺疏表、清热利湿，使表里之湿俱去。此外，具有发汗解表的桂枝、葛根也为治疗高尿酸血症常用药。加味桂枝芍药知母汤可有效降尿酸及炎症反应[25]；葛根水提物和醇提物对黄嘌呤氧化酶（XOD）均表现出较好的抑制作用，并能增加尿酸在尿液中的溶解度，增加尿酸的排泄量，从而降低机体血尿酸水平[26]。
2.1.2 利水渗湿法
《医学正传》云：“治湿不利小便，非其治也。”膀胱是水湿代谢的出路之一，采用淡渗利湿的方法，使湿邪从小便而出，给邪气以出路。若宣肺和渗湿利尿合用，汗利并施，分消表里，达到“提壶揭盖”之效。常用药物：土茯苓、萆薢、薏苡仁、车前草、泽泻、虎杖等[27]。现代药理学研究表明，土茯苓可以显著降低高尿酸血症小鼠的血清尿酸、肌酐和尿素氮，抑制XOD活性，显著下调肾脏尿酸盐转运蛋白1(URAT1）、葡萄糖转运蛋白9(GLUT9）的高表达，抑制白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）表达[28]。薏苡仁提取物通过抑制XOD活性达到降尿酸效果[29]。萆薢可以降低尿酸水平，增加尿酸排泄量，与抑制XOD活性、下调肾脏URAT1的高表达，上调组织中有机阴离子转运体1(OAT1）、OAT3、有机阴离子转运肽1A1(OATP1A1）表达水平相关[30]。
2.1.3 通腑泄浊法
《黄帝内经·素问》载“留者攻之”，指采用泻下、涤饮、攻瘀等方法使邪气外出。《金匮要略·痰饮咳嗽病》中：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”本方前后分消，通利二便，引邪气从二便而出。清·王孟英指出“移其邪由腑出，正是病之去路”，强调攻下泻腑法是驱邪外出的重要途径。六腑以通为用，以降为顺，湿浊内阻，腑气不通，采取通腑泄浊的方法，使湿邪从大便而出。通过检索中药治疗高尿酸血症的相关文献，发现泻下药使用频率为3.7%，其中常用药物为大黄[16]。《神农本草经》中论述：“破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷。”现代药理学研究证实大黄提取物具有降低血尿酸水平、抑制XOD活性和抗炎作用[31]。
2.1.4 芳香化湿法
《本草纲目》言：“土爱暖而喜芳香。”利用芳香之品，醒脾化湿，助湿邪内化。王新等[17]通过统计分析发现，化湿药占高尿酸血症总用药的4.5%，常用药物为：苍术、砂仁、藿香。苍术性味辛、苦、温，长于燥湿健脾、祛风散寒。袁红宇等[32]研究表明，苍术提取液具有显著的降尿酸效果，推测与促进尿酸排泄机制相关。
2.2 扶正祛湿法
《素问》指出“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。本条文阐述了人体内水液代谢的全过程，肺、脾、肾脏腑功能失常是痰湿内生的重要环节。故治疗上当以健脾、温肾、利肺为原则，脏腑功能强健，气血津液运行顺畅。
2.2.1 宣利肺气法
肺为水之上源，水液的输布、运行和排泄依赖肺气的宣发和肃降。同时，肺又与大肠互为表里，肺气得降，助大肠传导糟粕，引邪气外出。张慧玲[33]探讨肺主通调水道的临床应用，以防己茯苓汤治疗湿邪为患，方中以桂枝、生姜、桔梗宣肺解表，肺气得宣，水道自通。
2.2.2 益气健脾法
脾为后天之本，脾气虚衰，清阳不升，浊阴不降，津液输布障碍，酿湿生痰。常用药物：黄芪、党参、白术、甘草等。张凯贤等[34]用加味六君子汤治疗脾虚湿阻型高尿酸血症，全方共奏益气健脾化湿之功，治疗后血尿酸水平明显下降。
2.2.3 益气温肾法
肾主水，司气化，肾气不足，气不化津，则痰湿内聚。吴咏妍等[35]用桂枝附子汤加味配合中药外敷治疗痛风性关节炎，可有效缓解患者的临床症状，同时尿素氮（BUN）、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）及血沉（ESR）均较治疗前下降。刘静等[36]研究表明，地黄提取物通过抑制腺苷脱氨酶（ADA）和XOD的活性，从而降低血尿酸水平。此外，牛膝、淫羊藿、杜仲、仙茅、冬虫夏草等中草药均能有效降低尿酸水平[37,38]。
随着社会的发展、生活方式及饮食结构的转变，高尿酸血症发病率逐渐上升。当代医家及学者在临床实践及实验研究中证实了中医药治疗高尿酸血症有其独特的思路和优势。中医多认为素禀不足、饮食不节或老年体衰，脾失运化是湿浊内生的关键。病位在脾肾二脏，并与肺、三焦相关，湿浊日久，聚而生痰，与血互结，留滞经脉，从而产生湿、热、痰、瘀等病理产物。在高尿酸血症的发生发展过程中，痰湿是重要病理产物，同时也是关节、肾脏等损害的致病因素，亦是湿热互结、痰瘀互结的病理基础。故治疗中从痰湿入手，强调宣、渗、泄、化并举，逐痰湿之邪外出，邪去则正安；与此同时，扶助正气，肺、脾、肾并调，增气化使痰湿无以内生，阻断邪气滋生之源，则水湿代谢恢复如常。
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文章来源：王郢,田春雨,李继安,陈建敏,李凤红.从痰湿论治高尿酸血症初探[J].新中医,2021,53(21):210-214.
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