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姜树民运用中医“治未病”思想治疗慢性萎缩性胃炎经验

2021-11-18 281 上传者：管理员

摘要：姜树民教授认为,慢性萎缩性胃炎(chronic Atrophic gastritis, CAG)以脾胃气虚、胃阴虚为本,将CAG分为脾胃湿热型、肝胃不和型、脾胃虚弱型、胃络瘀血型。姜教授认为,CAG疾病有内痈之特征,应运用中医"治未病"思想,治疗上"以痈论治",结合"久病入络"思想,以虚-瘀-毒为理论轴,处方时搭配清热解毒之品,如连翘、苦参、蒲公英,并创立清中消痈汤;治疗CAG时应加用疏肝解郁之品,同时给予患者相关心理健康教育,善用胃镜诊察、血压监测、血糖监测、血脂监测等,尽早发现及早干预。病愈之后,姜教授认为,患者多有气血津液亏虚、脏腑不平、正气未安或余邪未净的病理特点,故用药常以护其胃气为主,兼以循其病情润其津液,恢复气血精神、脏腑功能。此外,还应考虑气候时节,治疗饮食难消发病于春季者,或用青皮、陈皮;夏季发病者加黄柏;病于秋燥之时者,气常涩滞,加槟榔、白豆蔻、砂仁;病于严寒冬季者加吴茱萸。

关键词：
“治未病”思想
以痈论治
姜树民
慢性萎缩性胃炎
清中消痈汤
胃癌
虚-瘀-毒
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姜树民教授为辽宁省名中医，第六批师承指导教师，曾师从国医大师李玉奇、周学文，对脾胃病诊治见解独到。慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)是临床常见病，后期多伴肠上皮化生、不典型增生，是胃癌的高危因素。其认为，对于CAG的治疗，不但要注重治“已病”,也应注重防“未病”。“脾胃为五脏之根蒂，人体之本源。脾胃一虚则诸症蜂起”,脾胃脏腑在疾病发展过程之中举足轻重，故姜教授临床恰当运用“治未病”思想，把中医学与现代医学有机结合，现将姜教授运用“治未病”思想治疗CAG的经验总结于下。

1、治未病的思想渊源

“治未病”一词首见于《黄帝内经》,“是故圣人不治已病治未病……譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎!”其后《难经》对其补充提出“治未病脏腑”思想，《伤寒论》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。提出“无病重防”思想。丰富于《温病论》及近代医家，《温热论》载：“务在先安未受邪之地”。现代医学又提出“亚健康”理论与“治未病”不谋而合，使“治未病”思想达到一个阶段性的峰值。脾居中焦，升降气机之枢纽，气血生化之源，称后天之本，与其他各脏腑关系密切，脾虚则气血化生之力弱，人体无充足卫气，易感外邪，且脏腑虚弱，传变多变，凸显出脾胃脏腑与“治未病”思想的密切关系[1],姜教授受此启发，将其应用到治疗体系中，结合“以痈论治”方法，形成一套以虚-瘀-毒为理论轴的思想体系。

2、病因病机

姜教授认为，脾胃虚弱为本，其后受到外邪或内因致肝火犯胃等，灼伤胃络，日久多出现湿热蕴结，瘀血阻滞，耗伤脾胃屏障，故将CAG分为脾胃湿热型、肝胃不和型、脾胃虚弱型、胃络瘀血型。姜教授常言：“百病皆由脾胃衰而生”(李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》),脾土居中，兼顾四方，脾胃若虚，气血化生无源，五脏六腑功能失常，诸病则起，姜教授认为，CAG以脾胃气虚、胃阴虚为本。在此基础上，病久入络，形成瘀滞，内伤诸病不外乎气血阴阳失调，累及脏腑导致功能障碍、代谢异常，产生痰、热、瘀、毒病理产物，多种病因使病情多变，此病多以瘀血、湿热为标。在此虚-瘀-毒理论轴上，姜教授又类比外科疾病，认为CAG疾病有内痈之特征，在治疗上“以痈论治”,处方时搭配清热解毒之品，如连翘、苦参、蒲公英，多有奇效。

3、应用“治未病”思想治疗CAG经验

3.1未病先防

姜教授认为，现代医疗体系无法实现严格意义上的“未病先防”,为实现此目标还有待提高全民健康意识及普及医学知识。姜教授发现患者首发脾胃疾病后，心情多思忧虑，性情焦虑，肝气郁滞，进而加重病情，日久可发展为CAG,故治疗此类患者应添加疏肝解郁之品，如柴胡、百合，另给予相关心理健康教育，使中焦枢机运行复常，情志舒畅，肝气舒、脾气复则余邪去，病愈而不传。姜教授临证治疗急性胃病常按病因分为伤饮与伤食，伤饮则发汗或利小便利其湿，伤食则促消化或泻下，重则可予外科胃肠减压。同时，患者应清淡饮食，勿过不节，建议患者运用现代医学监测血糖血脂等手段及早发现并予以干预。姜教授认为，应擅用胃镜诊察[2]、血压监测、血糖监测、血脂监测等，其可属中医四诊之望诊，可见肉眼所不及的微观世界，尽早发现及早干预，符合中医“治未病”未病先防之思想。

3.2既病防变

姜教授重视CAG防变，是因其日久可出现肠上皮化生、不典型增生这类癌前病变，现代医学尚无十分有效的治疗方案[3,4,5],一般多采用抗胃酸分泌、保护胃黏膜、补充维生素B12及叶酸等控制症状，并定期随诊和预防性手术，此时运用中医学“治未病”思想治疗CAG效果明显。姜教授继承国医大师李玉奇 “以痈论治”思想，认为CAG病因为湿热困脾，病久成毒，腐蚀血肉，进而成痈，创立清中消痈汤：黄芪10 g,白及10 g,连翘10 g,苦参10 g,蒲公英15 g,延胡索10 g,川楝子10 g,茯苓20 g,薏苡仁10 g,郁金15 g,姜黄15 g,太子参20 g,白花蛇舌草30 g,半枝莲10 g,天花粉10 g,丹参10 g。治宜清热解毒，托毒生肌，在各个环节阻断病情进展，以达到“治未病”之目的。

3.2.1补益脾胃，托毒生肌——黄芪、白及

方中君药为黄芪、白及，《雷公炮制药性解》云：“黄芪，味甘……内托已溃疮疡，生肌收口”;白及，辛苦而平，性涩而收，《本草经集注》言其：“主治痈肿……死肌，胃中邪气”。姜教授遵循“以痈论治”思想，常用黄芪大补正气，实其脾胃，托邪外出，白及收肌敛疮，消肿止血，二药为伍，标本兼治，既病防变。现代药理研究证明，白及可促进凝血酶生成，形成止血机制，还能提高血管内皮细胞生长因子表达效果，证明其具有消肿生肌的作用[6]。脾胃虚弱为脾胃疾病根本病因，姜教授运用黄芪、白及以补“虚”,还将胃痞之虚弱分为阴阳，认为浅表性胃炎阶段多胃阳虚证，而CAG发展阶段多胃阴虚证，故在CAG治疗期间见有胃阴虚证多佐以浙贝母、石斛、知母等滋养胃阴之品。

3.2.2破血行气，通经止痛——郁金、姜黄

姜教授根据名医叶天士的“久病入络”“久痈入络”思想[7,8],“以痈论治”时常佐姜黄、郁金二药为臣，CAG胃内湿热蕴结，瘀血阻滞，久而化生腐肉，瘀浊之邪贯穿疾病始终。胃痞常见症状是臌、闷、胀、饱，《金匮要略》认为“腹不满，其人言我满，为有瘀血”,姜教授以郁金、姜黄破血行气，血活则气行，“瘀”去则病消，水谷精微才可营养、恢复胃内正常生理环境，阻止病情发展，既病防变。姜黄与郁金中的姜黄素具有抗炎及抗氧化应激作用[9],还可通过抑制肿瘤细胞增生、扩散，增强机体对细胞的敏感性，提高对肿瘤的杀灭作用[10],预防胃癌的发生。

3.2.3消痈散结，清热解毒——连翘、苦参、蒲公英

CAG中医辨证为湿热邪毒瘀久，腐蚀血肉，胃镜表现黏膜颗粒状，黏膜血管显露及色泽灰暗、皱襞细小，犹如外科疮疡之腐肉，故姜教授遵其师李玉奇“以痈论治”思想，必选用性凉而清散，降脾胃湿热，消诸经痈肿，并有“疮家圣药”之称的连翘。配以性味苦寒之苦参，其苦燥湿，其寒胜热，入肝、胃经，补中，古人认为，久服苦参可轻身不老。元代名医朱丹溪云：“蒲公英花属土，宜入太阴、阳明经……四时常花，花罢飞絮，絮中有子，落处则生，则其禀天地中和之性可见矣，故治诸毒。”现代药理研究也证明，其可以杀灭幽门螺杆菌[11],还有抗癌作用[12],此三味共为臣药。姜教授还认为，癌为“毒”久化积成形，解毒之余应注意予病邪以出路，如应用黄芩、黄柏之品。此外，姜教授治疗CAG脾胃湿热证，若伴有肠上皮化生、不典型增生的癌前病变，常佐以白花蛇舌草和半枝莲以清热解毒[13],未病先防。

3.2.4疏肝泄热，活血止痛——延胡索、炒川楝子

延胡索，辛、苦、温，为活血利气之药，辛温且走而不守；川楝子，《玉楸药解》言：“味苦，性寒，入足厥阴肝经……苦楝子清肝泻热”,二药温寒互补，气血相助，疏肝泄热，活血止痛。肝脾关系密切，脾病及肝，郁而化热，进而加重脾胃疾病，姜教授治疗CAG性情急躁者，常用此药对预防肝郁化热，既病防变，收效甚佳。有研究表明，金铃子散可抑制一氧化氮、白细胞介素-6等产生，抑制PMN产生氧自由基，从而有广谱抗感染作用[14],对CAG治疗有积极作用。

3.2.5健脾利湿，清利湿热——茯苓、炒薏苡仁

脾居中焦，升降气机之枢纽，姜教授认为，脾虚则湿停，日久则化热，湿热即成毒，水湿行者有益，停者必以清之。用茯苓、麸炒薏苡仁，健脾利湿，调畅气机；薏苡仁，味甘、性微寒，有健脾利湿，淡渗甘补之功效，经麸炒炮制可抑制其寒性，和中健脾之力增强，两药合用，祛邪扶正为主，清利湿热为辅，标本兼顾，使疾病无发展之机，有效治疗CAG。现代药理研究证明，麸炒薏苡仁提高脾虚实验鼠血中胃动素和血管活性肠肽含量较生薏苡仁强，且只有麸炒薏苡仁可以提高脾虚大鼠的胃泌素和生长抑素含量。麸炒较生用薏苡仁可促进胃肠蠕动和胃酸分泌[15],减轻胃酸对黏膜的损伤。

3.3瘥后防复

古代医家沈金鳌言：“当积之未也，必先有以解其郁，……若积之既成，又当调荣养卫，扶胃健脾。”肿瘤未成时，应疏肝解郁，调畅情志使气机升降有度，气血荣卫各司其职；而肿瘤既成后，应调理脾胃，正气足乃可祛邪。医家对癌症的分期论治，也为治疗CAG提供了思路。

患者病愈之后，姜教授认为患者多有气血津液亏虚、脏腑不平、正气未安或余邪未净的病理特点，故用药以护其胃气为主，兼以循其病情润其津液，恢复气血精神，脏腑功能，常用黄芪、太子参等甘温之品补其脾气，病愈之初多用黄芪，缘其温之可补其形，甘之可益其精，可奏安正气祛余邪之功。《素问·热论》言：“病热少愈……多食则遗”,热病即愈，而复食肉糜使病情反复，故病后患者宜饮食清淡。大病即愈，脾胃虚弱，寓药于食，属脾胃湿热证者，停药之后食薏米粥佐当归、青皮、赤小豆。诸食材合清热解毒，祛腹中湿热，补其脾气，防其复发，同时降低患者心理负担，有助于疾病治疗。姜教授认为，还应考虑气候时节，治疗饮食难消发病于春季者加用青皮、陈皮，疏肝理气；夏季发病者加黄柏，泄阴火上逆；病于秋燥之时者，气常涩滞，加槟榔、白豆蔻、砂仁；病于严寒冬季者加吴茱萸，泻阴寒之气。

4、结语

CAG发展过程为浅表性胃炎→CAG→肠上皮化生→异型增生→胃癌[16]。萎缩性胃炎发病之前，由于感染、胆汁反流、饮食、生活习惯等导致早期胃内炎症即浅表性胃炎，使胃内环境改变，不宜胃黏膜细胞生长，进而出现细胞萎缩，胃内出现类似肠道环境，久之使未分化的细胞分化方向改变，出现肠上皮化生、不典型增生，即癌前病变。

姜教授认为，CAG以脾胃虚弱为本，后受到外邪或内因致肝火犯胃等，灼伤胃络，久之湿热蕴结，瘀血阻滞，耗伤脾胃。对于早期胃病及时消除病因，防止衍变为CAG;中期治疗CAG时，应及早药物干预，医患合作，共达既病防变之目的；后期进入胃癌阶段，内科干预效果极差，但仍应积极治疗，心理疏导，尽量延长患者生存时间，提高患者生存质量。每个阶段又可根据“虚-瘀-毒”理论轴继续细分，初期补“虚”为主，脾胃实则祛其病，中期祛“瘀”为要，气、血、湿行则不殆，后期解“毒”为纲，予毒邪以出路，防闭门留寇之害。

“治未病”是一个相对的概念，从浅表性胃炎发展到萎缩性胃炎，进而恶化成为癌症，前者就是“未病”,积极治疗前者就能有效控制后者的发病率，同时进一步延伸，如果积极的加强对已病的后者进行调摄，就可防止其进一步向加深、加重转化，用五行学说来解释，如子病实母、培土生金、子病及母、母病及子，运用五行生克制化理论去指导临床用药，是“治未病”思想的具体体现和应用。很多萎缩性胃炎患者自诉病史，确诊前数年有胆汁反流的病史，因失治、误治等演化成为萎缩性胃炎，因此，姜教授积极诊治胆汁反流性胃炎或萎缩性胃炎，相对于胃癌恶疾均是“治未病”的具体应用。

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