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余惠平治疗反复呼吸道感染患儿咳嗽经验

2021-11-18 87 上传者：管理员

摘要：余惠平教授认为,肺脾两虚、气阴不足是反复呼吸道感染患儿咳嗽的发病内因,外邪侵袭、调护不当是外在诱因,瘀、积是其重要病理产物。余教授临床诊治该病提倡病证结合、中西医并重,分期论治,调体为本,将小儿反复呼吸道感染的治疗分为感染期和非感染期,尤重非感染期的治疗。治疗时,以补肺健脾、益气养阴为治疗大法,以调整患儿体质为主要目的,加用莪术以行气活血消积,同时重视日常调护。

关键词：
余惠平
儿童
反复呼吸道感染
咳嗽
气阴不足
肺脾两虚
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易感儿是反复呼吸道感染患儿的简称，反复呼吸道感染是指在单位时间内上、下呼吸道感染反复发作超过规定次数的一种临床综合征[1],包含了反复发作的鼻炎、鼻窦炎、咽炎、喉炎、扁桃体炎、肺炎等，是儿童的常见病、多发病，多见于6个月～6岁的儿童，特别是3～6岁儿童。由于呼吸道感染情况反复发作、病程迁延，若治疗不当，反复感染易引起哮喘、心肌炎、肾炎等病，严重影响小儿生长发育及身心健康。近年来，随着外部环境的变化以及儿童喂养、调护不当，易感儿越来越多，调查研究显示，其发病率约为5.79%～32.16%[2,3,4,5]。其病因较为复杂，现代医学对该病的病因、病机存在不一致的看法，其发病除了与能引起呼吸道感染的病原直接相关外，与先天免疫缺陷或者后天免疫功能低下、呼吸系统先天畸形、环境因素、营养饮食因素、维生素D代谢异常、精神因素、慢性疾病的影响有关[6,7,8,9]。该病急性感染期以抗感染、抗病毒等对症治疗为主，以减轻症状、缩短病程；对于病情稳定期以改善免疫功能，减少感染概率为目的。抗感染治疗虽能在发病时起到治疗临床症状的作用，但是大量抗生素的应用对机体亦是一种伤害，不能从根本上解决问题，反而会导致病情反复难治。中医药对易感儿的治疗具有独特疗效[10,11,12,13,14],中医药可以通过提高机体免疫力，抑制炎症反应，达到治疗易感儿的目的，并可有效减少疾病发病次数，缩短病程。

余惠平教授为主任医师，系北京中医药大学中医儿科学硕士研究生导师，国家中医药管理局第四批全国名老中医药专家学术经验继承人，于2018年遴选为北京市东城区第三批知名中医专家，并成立知名中医工作室。余教授先后师从多位新安医学名家，行医于南北两方，多年来一直从事儿科的临床、教学及科研工作，深知小儿生理及病理特点，临证中主张病证结合、中西相用，用药独具匠心，善用温补，注重顾护脾胃，对小儿疾病的临床诊治具有丰富经验，善于运用中医药特色疗法，并结合现代医学的方法治疗儿科疾病，深受患儿及患儿家长喜欢和信赖。笔者有幸跟师学习，总结余教授治疗小儿反复呼吸道感染的经验，介绍如下。

1、病因病机

1.1肺脾两虚、气阴不足是内因

小儿的生理特性肺脾不足是决定易感儿反复发病的内在因素，吴鞠通《温病条辨》提出小儿“稚阴稚阳”学说，高度概括了小儿的生理特点，即小儿时期其脏腑器官发育未成熟，生理功能不完善，处于脏腑未壮，精气未充，经脉未盛，气血不足，神气怯弱的状态。宋代钱乙在《小儿药证直诀》中亦指出“小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮”。明代万全提出小儿“脾常不足……肺常不足。”肺脾两虚是小儿反复呼吸道感染的内在病因。小儿先天肺卫功能不足，肌肤不密，腠理疏松，正气内亏，则易受外邪侵袭而发病；肺为娇脏，外邪入侵首犯肺卫，肺之宣发肃降功能失司则发病。正如《黄帝内经》所谓：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。

虽然易感儿病位在肺，但余教授更注重脾脏功能在易感儿发病中的作用。脾为后天之本，气血生化之源，李东垣《脾胃论》云：“百病皆由脾胃衰而生”。从五行关系来看，脾土为肺金之母，脾土受损，母病及子，脾虚生化不足不能温养肺脏，则肺脏愈虚，肺虚卫外不固，邪易入侵；肺脏受邪，子病及母，亦可导致脾脏功能受抑，肺脾两脏为母子关系，两者之间相互影响。

余教授认为，小儿体质存在个体差异，但也有群体趋同性，提出小儿常见的两大体质类型是肺气不足型和脾气不足型[15]。朱华贺等[16]通过对不同地区易感儿的中医体质特点规律进行总结发现，不同地区易感儿体质存在差异，其中，南方地区以气阴两虚质、湿热质为主，北方地区以阳虚质、气虚质、阴虚质为主，可能与南北方地区生活习惯及地域环境有关。

除小儿先天肺脾不足外，用药或调护不当引起气阴不足，是引起复感儿咳嗽的另一内在因素。复感儿反复呼吸道感染，急性发作期患儿家长一般选用西医治疗方法，或自行选用清热化痰止咳类药物，这些药物虽能改善咳嗽、发热等呼吸道症状，但抗生素易耗气伤阴；而清热药物多寒凉易伤及机体阳气，导致气阴亏虚，故临床中可见复感儿多有盗汗、口干、大便干燥、干咳等气阴不足症状。

1.2外邪侵袭、调护失司是外在诱因

易感儿在急性呼吸道感染前多有外感风寒或饮食不节等外邪侵袭、调护失司的情况。易感儿素体虚弱，常有多汗、气短等气虚表现，体虚自我调节能力差，再加上调护失司，如汗后当风或衣物添加不及时，外邪入侵，极宜诱发复感。引起复感的外邪以风邪及寒邪为主，风为百邪之长，风邪易挟他邪共同致病，且风邪入侵首犯肺卫引起呼吸道症状；而寒主收引、凝滞，致肺气受遏而发病。除此之外，燥邪、热邪均可入侵诱发复感儿发病。

小儿饮食不知自调，不知饥饱，当代社会生活水平不断提高，再加上小儿家庭“高”地位，多存在喂养过饱、过于肥腻、零食摄入及水果摄入过多等喂养不当、饮食不节的情况。喂养不当使小儿本就虚弱的脾脏运化功能进一步受到抑制，加重脾胃气虚。余教授认为，瓜果为寒凉之物，而家长认为水果营养丰富而不知节制食用，且现在多有反季节水果，大量食用会造成脾胃受寒，运化功能受损。调护不当还包括用药不当，如咳嗽伴有发热时过用寒凉药物损伤正气；或在疾病预后阶段调护不当，如过早、过多进食补益之品，使外感之邪留滞体内，出现闭门留寇的现象。

1.3瘀、积是常见病理产物

《黄帝内经》言：“病久入深，荣卫之行涩。”叶天士在《叶氏医案存真》中提出“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”易感儿因反复呼吸道感染，病情反复，病情迁延，损伤肺气，肺朝百脉而主治节，气不足以推动血运则生瘀，瘀滞日久影响气机运转，则肺之气机失运，则呼吸道感染反复发作。脾主运化，运化功能失调，影响气机之升降出入，日久气机瘀积，积滞内停，而积滞内停，又影响脾胃的气机运行，循环往复成恶性循环。瘀、积既是易感儿的病理产物，也是导致易感儿反复呼吸道感染的病理因素。

2、临床特点

咳嗽是易感儿主要临床表现，贯穿疾病始终，是肺之宣发肃降功能失司、肺气上逆的表现。易感儿咳嗽一年四季均可发生，春冬季节天气寒凉，春秋季节气温变化多端且多风邪，而随着空调的使用，室内外温差大，在室外体表肌肤腠理疏松，一遇空调之凉风刺激，致外寒入体，使体内热不易宣散，故夏季呼吸道感染的发病人数越来越多。究其原因，在于小儿肺气虚，卫外功能不足，风邪极易夹寒邪侵袭而发病，表现为肺卫失宣，症见鼻塞流涕、喷嚏、咳嗽等；小儿为纯阳之体，虽外感风寒极易化热，故在急性感染期，初起可仅有鼻塞流涕等肺卫失宣表现，随病情进展可出现肺热症状，如发热、咽痛、咯痰；在疾病缓解期，以肺脾两虚、气阴不足症状为主，咳嗽可表现为刺激性咳嗽，痰少，在夜间、晨起或遇冷遇风而加重。急性感染期及缓解期均可伴有盗汗、口干、大便干燥等气阴不足表现，或有怕风、不耐风寒、多汗、睡眠不安、纳差、食少等肺脾两虚表现。

3、临证经验

3.1病证结合、中西医并重

余教授在临床中不拘泥于中西医之分，采用中西医结合的方法来指导诊断及预后。易感儿在急性感染期可表现为上呼吸道感染、支气管炎、支气管肺炎等，通过现代医学检查手段有助于疾病的确切诊断及预后判断，如结合血常规检查或胸片可明确感染的程度及性质，结合病原学检查可明确致病病原。对于反复难治的患儿采用中西医结合的方法进行治疗，若存在严重细菌感染，在中医药治疗的同时加用抗生素，可增强疗效，缩短病程。现代研究认为，支原体感染与儿童反复呼吸道感染之间有着较为密切的关系[17,18],提倡对反复呼吸道感染患儿是否存在支原体感染进行鉴别诊断，从而进行针对性的治疗，以控制反复呼吸道感染的发生。余教授治疗难治性易感儿尤其重视支原体监测，若支原体反复阳性，在中医药治疗同时，及时、足量、规范给予敏感抗支原体药物治疗，通过中医药改善患儿体质，增强患儿抵抗力，应用敏感抗生素消除致病原。

3.2分期论治，调体为本

对反复呼吸道感染患儿的治疗大多分三期治疗，如董幼祺教授将其分为急性期、缓解期、稳定期，重视缓解期和稳定期的治疗[19];俞景茂教授将其分为感染期、迁延期、恢复期，尤其重视迁延期的治疗[20]。余教授对小儿反复呼吸道感染的治疗分为感染期和非感染期，尤其注重非感染期的治疗，治疗目的在于调体，使小儿机体功能强健，趋于平和，从而降低呼吸道感染的复发率。

3.3补肺健脾、益气养阴为治疗大法

根据易感儿肺脾两虚、气阴不足的内在病因，采用补肺健脾、益气养阴的治疗原则，方用六君子汤加南沙参、北沙参、麦冬、知母等，根据久病则瘀积的病机，加用莪术以行气消积、活血祛瘀。急性感染期以外邪入侵为主要矛盾，证属本虚标实、虚实夹杂，补肺健脾时根据外邪特点加减应用。偏于风寒者温肺散寒，偏热者给予清热化痰，偏于风邪者则疏风宣肺。寒重者加桂枝、淡豆豉、菖蒲；热重者加生石膏、黄芩、连翘；风偏胜者加荆芥、防风。在疾病缓解期，根据患儿临床表现随证加减，纳差、食少加莪术、山楂、鸡内金；大便干结加苍术、厚朴；盗汗、睡眠欠安加龙骨、牡蛎；多汗加浮小麦、五味子。除常用补肺健脾、宣肺止咳药物外，余教授善用莪术治疗，莪术为姜科多年生草本植物温郁金、蓬莪术或广西莪术的根茎，味辛苦，性温，入肝、脾经，破血祛瘀，行气止痛。余教授未拘泥于莪术的破血作用，用于易感儿的治疗取其行气、祛瘀作用，认为莪术具有消积作用。现代药理研究表明，对莪术[21,22,23]除了具有抗血栓、抗病毒的作用外，还有抗病毒、改善肺部微循环、减轻支气管的高过敏反应、抑制肺炎支原体的作用，并能增强机体免疫力。

3.4药性平和，偏于温补

小儿“肠胃脆嫩，不胜药势”,故在遣方用药时应注意药物配伍，避免药物过于寒凉或过于温补，通过辨证用药使全方药性平和，切合小儿“稚阴稚阳”的生理特点。余教授认为，阳气在生理状态下是全身动力，可促进小儿生长发育；在病理状态下，阳气又是抗邪主力，阳气足则可避免外邪入侵，亦可祛邪外出，有利于疾病恢复，又能减少疾病复发。故用药时多用黄芪、桂枝、白术、苍术、太子参等温补药物，以温补阳气，使阳生阴长，达到阴阳平衡。现代药理研究认为，黄芪[24]治疗反复呼吸道感染具有多成分、多靶点、多途径的特点，桂枝[25]具有广泛的药理学作用，包括镇静、平喘、止热和预防过敏等作用；白术[26]具有抗炎、调节消化系统等药理作用。太子参[27]具有心肌保护、免疫调节、镇咳等作用。

3.5“治未病”思想

治未病思想首见于《黄帝内经》,是中医学重要的理论基础。余教授注重疾病的转归、预后，急性期时，根据小儿生病理特点和多年经验，通过舌脉症状等判断疾病的发展转归，给予预防性用药，避免疾病加重或出现变证，从而达到更好的治疗效果，深受患儿家长信赖。余教授还重视小儿的日常调护，喂养上主张不易过饱，饮食清淡平和，尤其在发作期予清淡食物，多喝水，避免进食油腻之物；在缓解期亦不能过食，对于水果的摄入也要有所节制，《黄帝内经》云：“五谷为养，五果为助”,且要多食时令食物，以顺应自然。

肺脾两虚、气阴不足是易感儿咳嗽的致病根本，故治疗以补肺健脾、益气养阴为主，运用中医药改善患儿体质，增强机体正气，以祛邪外出并防邪入侵。外邪侵袭、调护失当是其发病诱因，对易感儿的治疗更重要的是日常家长对患儿的调护，避免饮食过饱、偏食、偏寒，不贪凉以免损伤阳气，及时增减衣服，正所谓“若得小儿安，三分饥与寒”,通过中医药治疗及调护共同起到治病、防病的目的。

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