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五位一体综合疗法治疗肩周炎36例疗效观察
摘要：目的:观察五位一体综合疗法治疗肩周炎的临床疗效。方法:选择单侧肩周炎患者36例,采用五位一体综合疗法(静脉麻醉下手法松解、关节腔注射、液压扩张、中药熏蒸和康复锻炼)。比较患者治疗前、治疗后1周、末次随访(半年)时肩关节疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分、肩关节Constant-Murley评分量表(CMS)评分,根据CMS评分变化评定综合疗效。结果:治疗后半年随访,总有效率为94.4%(34/36);治疗后1周及末次随访时,VAS评分均明显低于治疗前,CMS评分均高于治疗前,差异均有统计学意义(P<0.01)。结论:五位一体综合疗法治疗肩周炎能取得一定疗效,可以明显改善肩关节功能障碍,缓解疼痛。
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肩周炎又称“凝肩”,好发于中老年，主要表现为肩关节活动范围受限[1],一般分为原发性、继发性两种。本病为自限性疾病，病程约2年，但部分患者肩关节活动范围无法恢复到正常[2]。其治疗方式包括保守治疗和手术治疗两种，但保守治疗周期长，手术治疗长期疗效不确定。为进一步提高临床效果，本研究采用五位一体综合疗法，即静脉麻醉下手法松解、关节腔注射、液压扩张、中药熏蒸及康复锻炼，综合治疗肩周炎，临床疗效满意，现报告如下。
1、临床资料
1.1 一般资料
选择我院骨伤科2017年8月至2019年12月期间收治的单侧肩周炎患者36例。其中男13例，女23例；年龄45～57岁，平均50.9岁；病程2～9个月，平均(3.1±0.8)个月。
1.2 诊断标准
参照《临床诊疗指南：骨科分册》[3]中有关标准拟定。1)可有肩部外伤史；2)肩部疼痛进行性加重，伴有肩关节活动受限；3)肩部肌肉萎缩，局部压痛；4)影像学检查：肩关节X线片、MRI检查无明显异常。
1.3 纳入标准
1)符合上述诊断标准；2)对治疗所用药无禁忌；3)自愿参加本研究并签署知情同意书。
1.4 排除标准
1)患有肩关节陈旧性骨折、脱位、局部皮肤感染等；2)合并风湿免疫性疾病；3)因颈椎病、胆囊及心脏等内科疾病出现肩部继发病变；4)有严重基础疾病不能耐受麻醉；5)严重骨质疏松者。
2、治疗方法
采用五位一体综合疗法。
2.1 静脉麻醉下手法松解
患者取仰卧位，术者立于患侧，静脉麻醉成功后，行手法松解。1)前屈上举位松解：术者一手固定肩胛骨及胸壁，另一手握于患肢肘部，并缓慢前屈上举患臂，以能够贴至耳部为宜，术中可闻及“咔哒”样撕裂音，但不必强求[4]。2)外展位松解：将患侧肢体沿床水平面行肩外展90°后，按上举位操作手法行松解。3)外旋位松解：术者一手置于患侧肘部，并将肘关节屈曲90°,上臂贴于胸壁，另一手握于前臂徐徐外旋90°[5]。4)后伸内旋位松解：助手帮助患者健侧卧位，手心向内，术者一手固定患肩，一手握于腕部将上肢后伸贴于胸腰背，后行体侧内旋使手心向外，逐渐后伸屈肘使拇指尖到达对侧肩胛部。术毕将患侧上肢中立位放置。
2.2 关节腔注射
选用盂肱关节腔注射法，确定喙突位置，取喙突高点外约0.5cm、下约1cm处标记，术区予碘伏消毒，用长针头斜向外于标记点穿刺，感觉落空感后回抽无明显血性液体，推注复方倍他米松注射液1ml+2%利多卡因2ml+0.9%氯化钠注射液4ml。
2.3 液压扩张
关节腔注射结束后，保留针头，换用20ml注射器抽取0.9%氯化钠注射液，缓慢注射40～60ml,具体灌注量以取下注射器时针尾液体向外涌出为停止信号[6]。术毕按压针孔2min,再将无菌贴膜覆盖。行肩关节前屈、上举、外展、外旋、后伸、内旋等动作，活动范围逐渐加大至最大。待麻醉醒后嘱患者患肩外展外旋枕后固定。
2.4 中药熏蒸
选用我科协定处方：桂枝12g,桑枝15g,艾叶10g,苏木15g,羌活12g,独活20g,五加皮15g,络石藤15g,海风藤15g,木瓜15g,乳香15g,没药12g,延胡索12g,怀牛膝15g,丝瓜络15g,皂刺15g。将上方放入专用中药熏蒸机里水煎，熏蒸患肩，于术后第1天开始治疗，每次30min,每天2次。治疗周期为1周。
2.5 康复锻炼
术后第1天指导患者进行康复锻炼，包括自主行患肩钟摆及环转运动、前屈上举及外展上举运动(爬墙)、后伸内旋(毛巾擦背样)等，并标记每天锻炼高度。锻炼以轻微疼痛为度，每组10～15次，每天2次，住院患者于中药熏蒸结束后进行，锻炼时间为2周。
3、疗效观察
3.1 观察指标
1)肩关节疼痛程度。采用视觉模拟评分法(VAS)对患者治疗前、治疗后1周及半年后末次随访时肩关节疼痛情况进行评分。将疼痛程度量化为0～10分，分数越高代表疼痛程度越强烈[7]。2)肩关节功能。治疗后半年随访时采用肩关节Constant-Murley评分量表(CMS),从疼痛、肌力、关节功能及关节活动度4个方面进行评分，分值越高代表关节功能越好[8]。
3.2 疗效标准
治疗后半年随访，根据CMS评分对综合疗效进行评定。治愈：CMS评分≥90分；显效：CMS评分≥70分、但<90分；有效：CMS评分≥46分、但<70分；无效：CMS评分<46分。
3.3 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差(x¯±s)表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 综合疗效
治疗后半年随访，治愈9例(25.0%),显效14例(38.9%),有效11例(30.5%),无效2例(5.6%),总有效率为94.4%。
3.4.2 不同时间节点VAS、CMS评分比较
治疗后1周及半年后末次随访时VAS评分均明显低于治疗前，CMS评分均高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.01)。(见表1)
4、讨论
肩周炎发病机制尚未明确，西医学认为因肩关节周围软组织发生粘连、挛缩及无菌性炎症，进而出现肩部疼痛、活动受限等临床表现。中医学认为，中老年人肝肾逐渐亏虚，精气血化生减弱，筋脉失于濡养，加之外感邪气入侵、外伤经脉瘀阻不畅，发为“肩痹”。
肩周炎患者初期多选择口服药物配合自主功能锻炼，但不能解决关节囊粘连的问题，且自主锻炼患者难以坚持，治疗周期偏长，往往不能获得满意疗效[9]。关节镜下松解、关节造影扩张术、肩胛上神经阻断术等手术治疗能够彻底松解粘连，但费用高、对术者技术有一定要求。本研究所采用的五位一体综合疗法，多种治疗联合，可达到缓解疼痛、解决肩关节活动障碍的目的。
静脉麻醉下行手法松解，患者处于完全松弛状态，松解不会因疼痛产生抵抗，结合改良陆念祖教授肩关节松解手法[10],行肩关节前屈上举、外展、外旋、后伸内旋等各个活动，尽可能松解盂肱关节囊上方、前下方、下方、后方和后上方的粘连[11]。术者于术前充分评估肩关节活动范围，术中需进行针对性多次松解，确保肩关节功能最大程度恢复。施术过程中应循序渐进，手法柔和不粗暴，确保医疗安全，防止造成肩关节脱位、骨折等并发症。
肩关节注射糖皮质激素是肩周炎保守治疗最有效的方法。研究表明，手法松解联合盂肱关节腔注射复方倍他米松注射液治疗肩周炎能够获得更好的临床疗效[12]。肩部软组织无菌性炎症是引起患者肩部疼痛的原因，糖皮质激素能够快速有效地抑制炎症，缓解疼痛，保证术后能尽快行康复锻炼，从而为后期组织修复、减少软组织瘢痕形成提供基础[13]。肩关节注射常用于盂肱关节、肩峰下注射，因肩周炎发病部位多见于盂肱关节，且关节腔内注射效果优于肩峰下注射[14],故本研究穿刺部位选择盂肱关节。但有学者认为，关节腔注射在超声引导下进行可以增加穿刺成功的准确性，参照体表标志注射则可能需要多次试探性穿刺，加重损伤，但超声引导费用高，增加患者经济负担[15]。为提高穿刺成功率，由临床经验丰富的医者进行，本研究过程中未有不良反应报告。
液压扩张是对肩关节松解术后的强化治疗，利用液体提高关节腔内压力，一方面能对仍可能存在粘连的关节囊得到松解，另一方面关节腔容积增加，对已松解的关节囊产生持续压力，牵张关节囊，降低关节囊自身张力，同时注入的液体对炎症因子存在一定稀释作用，可以更好地缓解疼痛[16]。有学者认为，液压扩张是通过液体撑破关节囊获得肩关节活动改善，但任凯等[6]在超声引导下行肩关节穿刺，严密监视液体动向，保证关节囊的完整性，同样取得良好疗效。本研究中，笔者在注射液体时，体会推注注射器时的压力，不使用暴力推注，以免造成关节囊损伤。注射完毕后，大幅度活动肩关节，使液体广泛地填充关节囊。液压扩张法简单、价廉、有效，且安全性高。
中药熏蒸方为我科协定方，具有疏经通络、行气活血、散瘀止痛的功效。术中行手法松解对粘连的关节囊也会造成新的损伤[17]。术后使用冷疗抑制肩关节出血，采用中药熏蒸治疗达到活血散瘀、通络止痛的作用，为早期行肩关节功能锻炼提供有利条件。中药熏蒸时释放的热量可促使皮肤毛孔扩张，提高皮肤通透性，使药物直达肩部患处，增加中药吸收率，同时亦有利于加快局部血液循环，促进炎症因子代谢[18],且对增生的滑膜及纤维化的滑膜下组织有一定软化作用[19]。
尽早的康复锻炼可避免肩关节周围软组织再次粘连。研究表明，康复锻炼不仅能够解决手法松解后再次粘连的问题，还可以促进局部血液循环，对损伤的软组织具有修复作用，对关节功能的恢复也有改善[20]。
综上，五位一体综合疗法治疗肩周炎具有疼痛轻、疗效快、恢复好的特点。静脉麻醉下手法松解既能保证患者在无痛条件下接受治疗，又能直接松解肩关节囊周围粘连；关节腔注射糖皮质激素可以抑制关节周围炎症，缓解局部疼痛；采用液压扩张方式，进一步对关节囊松解，以促进肩关节活动功能最大程度改善；中药熏蒸疗法充分利用中医药优势，缓解患者术后疼痛，符合无痛病房发展潮流，同时也为康复锻炼提供基础；康复锻炼是防止肩关节再次粘连、确保疗效的关键，但此锻炼需患者主动积极配合完成，需要患者多次复诊督促锻炼。
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文章来源：蔡伟,徐彬,陈玉伟,朱金华,刘焱,耿桂平.五位一体综合疗法治疗肩周炎36例疗效观察[J].湖南中医杂志,2022,38(01):59-61+68.
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