眩晕是临床常见病，患者常感到眼花或者眼前发黑，自身或周围景物旋转等。西医定义眩晕为发生在静止时的运动感觉，或头部正常运动时的扭曲运动感觉。根据其发生的部位，可分为周围性和中枢性[1]。《素问·至真要大论》中最早提出“眩晕”这一病名，又称“目眩”“眩仆”“眩冒”等，主要病因病机为髓海空虚、清窍失养，或痰火上犯、扰动清窍。中医药治疗眩晕有着良好的疗效及独特优势，且毒副作用较小。

虞鹤鸣系南京市名中医，南京中医药大学教授，南京脑病专业委员会副主任委员，对于眩晕一症有多年诊治经验。本文将虞教授对眩晕的辨治经验总结如下。

1、病因病机

眩晕之病因病机错综复杂，中医学主要从以下几个方面论述。1)因痰而眩。中医学认为痰是水液代谢失常的产物，脾运化水湿的能力下降，水谷精微物质难以化生，则聚而成痰，闭阻中焦，清阳之气无法上承脑窍,故发为眩晕。《金匮要略》中强调了痰饮在眩晕发病中的重要作用,并拟出苓桂术甘汤、泽泻汤、五苓散等名方,为后世治疗眩晕提供了有力的借鉴依据,在此基础上,朱丹溪又提出“无痰则不作眩”的理论。2)因虚而眩。《景岳全书》曰:“眩晕一证,虚者居其八九。”《金匮要略》中对于眩晕的病因病机亦多从“虚”而论,并提出上虚与下虚之分,上虚者因肺冷虚寒,失于宣降,胸阳被遏,清气不能上头窍而发头晕目眩,提示上焦肺气虚冷,失于宣降,清阳不升为眩晕病因之一;《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》言:“夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩……为清谷,亡血,失精。”此为下虚,肾藏精,主骨生髓,精血互化互生,肾精亏虚日久,精血俱虚不能上荣,髓海失于充养发为眩晕,提示肾气亏损,气血不足,髓海失充亦是形成眩晕的重要病机。

《本草纲目》云:“人之中气不足,清阳不升,则头为之倾,九窍为之不利”,表明在眩晕治疗中应当补中土,充气血。3)外感致眩。《灵枢·大惑论》曰:“故邪中于项……则随眼系以入于脑……脑转引目系急,目系急而目眩以转矣”,论述了外感风邪趁虚而入,上犯于头项,发为脑转头晕[2]。《金匮要略·妇人产后病脉证并治》中述因产后阴血亏虚,复感寒邪,阳气不得外达,上冲头目而发眩晕。总之,脏腑气血阴阳亏虚为内因,复感风寒之邪为外因。4)因瘀而眩。明·杨仁斋《仁斋直指方》言:“瘀滞不行,皆能眩晕”,提示血瘀为眩晕的重要病理因素。明·虞抟《医学正传·卷四·眩运》云:“外有因坠损而眩运者……是宜行血清经,以散其瘀结”,由此提出“血瘀致眩”理论,即由于各种内外因素导致瘀血阻滞经络,精不能上承或气机运行失常,气逆于上而发病。

虞教授总结前人理论并结合自身多年诊疗经验，认为情志不遂、体虚、外感、外伤为其主要病因，病机为实邪、内虚致清窍被扰或清空失养而发病。临证时当辨其虚实脏腑，虚者多为年老体弱，气血不足；实者多为风、火、痰、瘀夹杂，其与五脏皆有关，尤以肝脾肾三脏为重。肝气主升主动，肝气过旺，气机逆乱上冲清窍，常导致头晕目眩，正如《诸病源候论》云：“肝气盛，为血有余，则病目赤……善怒，气逆则头眩”;且眩晕患者常有恣食厚腻寒凉、大汗、疲劳等诱因，极易耗伤脾胃之气，脾为后天之本，脾胃亏虚则气血生化乏源，心血不足则运血无力，气血不能上达脑髓则髓海空虚失养，或脾虚生湿生痰，痰浊蒙窍发为眩晕。肾藏精，为先天之本，肾精不足不能滋养髓海，日久阴损及阳，肾阳不足不能助脾化湿，亦可发为眩晕，久病肝脾肾三脏俱损，阴阳俱虚，则眩晕频发矣。

2、重视肝脾肾三脏

巢元方《诸病源候论·风头眩候》曰：“风头眩者，由血气虚，风邪入脑……入脑则脑转而目系急，目系急故成眩也”;《素问·气交变大论》中论述：“岁木太过，风气流行，脾土受邪……眩冒巅疾”;此外《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”,以上强调了肝脾肾失调在眩晕致病中的作用。虞教授认为肝为风木之脏，主动主升发，目耳口鼻都是清空开窍之处，肝风之邪直犯于耳目，故治肝为止眩之本；而脾气不足，运化无力，上有清阳不得升，下有水湿不得化，故治脾为止眩之要；肾阳不足，主水无权，温煦失职，不能助脾化湿，失精日久，阴精耗损难复，不能濡养耳目，故治肾为止眩之根。

若见患者眩晕耳鸣，头痛且胀，每因情急或恼怒诱发头眩，面部潮红，情绪急躁易怒，失眠多梦，口苦，舌质红、苔黄，脉弦，此为肝肾不足，肝阳偏亢之证，常在天麻钩藤饮基础上加减用药，在平肝潜阳、息风清热的同时滋肝肾之阴；若见眩晕遇劳即发，活动愈甚，面色苍白，唇甲、发色不泽，心悸少寐，神疲懒言，纳少便溏，舌质淡，脉细弱，辨为脾运无力、气血亏虚之证，治宜补益气血、调养心脾，方选归脾汤加减；若见眩晕而头重如蒙，胸闷恶心，食少多寐，苔白腻，脉弦滑，证属脾失健运、痰浊中阻，选以半夏白术天麻汤联合泽泻汤加减以祛湿化痰、和胃健脾；若见患者年老体衰，头眩且精神萎靡，少寐多梦，健忘，腰膝酸软，遗精耳鸣，偏于阴虚者，五心烦热，舌质红，脉弦细数；偏于阳虚者，四肢不温，形寒怯冷，舌质淡，脉沉细无力；分别以左归丸、右归丸为基础方加减用药。临证时常多脏同病，虚实夹杂，故当整体论治，虚实兼顾。

3、常用药对

3.1 泽泻配白术

泽泻性甘、淡、寒，归肾经、膀胱经，具有利水渗湿、化浊降脂的功效。现代药理研究证实其具有利尿、抗结石、护肾、保肝、降脂降糖、抗癌、抗氧化损伤、抗炎、抗补体等多种药理活性[3]。白术性苦、甘、温，健脾益气、燥湿利水，两者相须为用，取泽泻汤之意。有研究表明，加味泽泻汤对因水饮上犯导致的头晕、目眩、耳鸣等症状有明显的改善作用[4,5]。虞教授常用该药对治疗脾虚湿盛、痰浊上扰者，泽泻甘咸入肾，渗湿利水则水邪不聚；白术甘苦，补脾制水则痰浊不生；二药合用，共奏利水除饮、健脾利肾之效，使清阳升、浊阴去，眩冒自愈。

3.2 钩藤配菊花

菊花属解表药，依产地不同有“亳菊”“滁菊”“杭菊”“贡菊”之分，入肺、肝经，可疏散风热、清热解毒、明目、平肝阳。因成分中含有丰富的黄酮类化合物，故菊花常用于祛火抗炎、清肝明目、降糖降脂。菊花在一定程度上可舒张人体脑部血管，强化人体脑部血供，从而保护大脑功能正常运行[6,7]。钩藤味甘、性凉，归肝、心包经，功能息风止痉、清热平肝。钩藤可除心之积热，专治肝风盛、相火旺之病证。现代药理研究发现，钩藤及其活性成分可使大脑皮层的兴奋性显著降低，具有降血压、降血糖、扩血管、镇静等功效[8]。二者均可平肝清肝，合用可增强平肝清肝之力，内外风同治，且均可明目。虞教授常以二者合用于肝阳上亢、双目视物模糊、合并外感的患者。

3.3 天麻配山茱萸

天麻性平、味甘，入肝经，《本草汇言》曰：“主头风，头痛，头晕虚旋”,具有息风止痉、祛风通络之效；其有效成分具有多靶点药理作用，如通过抑制氧化应激反应、调控离子通道、调节免疫炎症等途径，具有抗晕眩、降压、调脂、镇痛、护脑、镇静安眠、抗癫痫、抗氧化、保肝、抗肿瘤及增强机体免疫力等多种药理作用[9]。山茱萸性微温，味酸、涩，归肝、肾经，具有补益肝肾之效。《药性论》称其能“治脑骨痛，止月水不定，补肾气，兴阳道，添精髓，疗耳鸣”。李雅莉等[10]通过研究发现，山茱萸中的有效成分环烯醚萜可抑制Tau蛋白的过度磷酸化，提高神经细胞合成蛋白质的功能，从而保护脑内神经元。山茱萸味酸，能敛上亢之肝风；天麻御风而行，上达巅顶，能息风止眩。虞教授对于眩晕兼肝肾不足者，常以二药配伍，标本兼顾，止眩之力更著。

3.4 煨葛根配川芎

葛根始载于《神农本草经》,有“亚洲人参”之称，其性甘、辛、凉，入脾胃经，具有调节免疫、保护心脑血管、降糖降脂、抗肿瘤、抗氧化、改善肝肾功能以及增加骨密度等药理作用[11]。川芎性辛、温，归肝、胆、心包经，《本草汇言》曰：“川芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药……非第治血有功，而治气亦神验也……味辛性阳，气善走窜而无阴凝黏滞之态，虽入血分，又能去一切风，调一切气”,具有镇痛、保护脑细胞、保护心肌、抗动脉粥样硬化的作用[12,13,14,15]。虞教授常云：“生葛根与煨葛根均有升发之意，但生葛根更偏于发表解肌，常用于外感、热病，而对于眩晕用煨葛根则更佳，取其升发脾胃清阳之功。且久病必伤血，葛根和川芎相使为用，既治血又治气，为改善眩晕、头痛病症之良药。”

4、膏方调护

《寿世保元》曰：“去久病用之，取其如饴，力大，滋补胶固，故曰膏者胶也。”膏方能够在补益的同时调和人体气血阴阳，使气血充盈，阴平阳秘，起到增强机体抵抗力的效果。虞教授认为慢病调治贵在图缓，眩晕属慢性疾病，久病肾阴、肾阳俱损，汤剂久服不便，丸剂滋补不足，膏方最能滋补缓图。中医学认为“天人相应”,冬季是收藏的季节，适合进补，故而冬季服用膏方最宜。虞教授惯于在用大量补益药物的同时，佐以少量陈皮、砂仁等行气消滞，取其“动静相结，补行齐进”之意。若为素体脾胃虚弱的患者，直接进食膏方容易引起脘腹满闷、腹痛腹泻等消化道症状，可选用陈皮、山药、白术、薏苡仁等健脾开胃，枳壳、木香等行气消滞，使补而不碍脾胃。临证时亦可先服用汤药试探性调补，再以膏方治疗，从而避免因膏方中滋腻碍脾之品出现虚而不受补的情况。临床上膏方为易于保存及提高患者服药依从性，常加入糖类，虞教授强调在选用糖类时应因人制宜，对于年老体弱、营养不足者，以富含多种微量元素的冰糖为优；对于脾胃功能较差或肺虚久病者，饴糖最宜；而蜂蜜能补脾润肠，对老人、产妇、习惯性便秘者尤为适合；而对糖尿病患者，可用无糖分的木糖醇类代替。

5、典型病案

患者，女，61岁，因“头晕间作10年”于2020年12月6日初诊。患者诉10年前无明显诱因下出现头晕反复发作，伴耳鸣，无视物旋转、恶心呕吐、头痛，有时胸闷心慌，平素烦躁易怒，口干口苦，腰膝酸软，畏寒，夜间汗出，食少腹胀，夜寐欠安，寐中易醒，夜尿每晚2～3次，诉小便时下腹疼痛，大便正常。舌质暗红、苔薄黄，脉弦细数。既往有高血压病十余年，目前口服苯磺酸氨氯地平片，血压控制在(130～140)/(80～90)mmHg(1mmHg≈0.133kPa),15年前曾行子宫切除术。中医诊断：眩晕(肝肾阴虚夹瘀、肝阳偏亢证)。治以滋阴补肾、平肝潜阳。膏方组成：天麻、钩藤(后入)、桑叶、枸杞子、熟地黄、炒白芍、丹参、参三七、山茱萸、夜交藤、麦冬、牡丹皮、桑寄生、牛膝、杜仲、巴戟天、糯稻根、碧桃干、炒稻芽、炒麦芽各200g,煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)、制黄精、绞股蓝各300g,白菊花、陈皮各120g,黄连、肉桂各60g,东阿胶(另烊)200g,龟甲胶(另烊)、鹿角胶(另烊)各50g,冰糖300g。冷藏保存，每次1勺，含服或冲服，每晚睡前1次。2021年1月14日二诊：头晕有所好转，偶有烦躁时前额头痛，夜间汗出减少，胃纳、二便可，苔薄黄，脉弦数。上方加延胡索120g,煨葛根、川芎各200g,服法同前。2月20日三诊：患者诉头晕明显好转，纳眠可，二便调。上方加枳壳、木香各120g,加以巩固，服法同前。

按语:本案患者为老年女性，且有手术病史，肝肾精血亏虚，加之平素急躁易怒，肝郁化火，肝阳上亢，上扰清空，故发眩晕。且患者病程已久，久病必瘀，虞教授辨证为肝肾阴虚夹瘀、肝阳偏亢之证，以天麻钩藤汤为基本方加减用药，并结合膏方从肝脾肾入手调和阴阳，标本兼顾。方中天麻、钩藤、白菊花、桑叶平肝止眩，清肝明目；枸杞子、熟地黄、牡丹皮、山茱萸、炒白芍、制黄精滋阴补肾，填精益髓；牛膝、杜仲、桑寄生、巴戟天补肝肾、益筋骨；煅龙骨、煅牡蛎、麦冬、陈皮、糯稻根、碧桃干、炒稻芽、炒麦芽敛汗健脾，益胃生津；丹参、参三七活血化瘀，以少量黄连、肉桂结合夜交藤、绞股蓝引阳入阴，达安眠之功；方中鹿角胶、东阿胶等血肉有情之品可起到补肾阳、滋肾阴之效果。二诊头晕好转，偶有头痛，予前方加延胡索、川芎、煨葛根活血通络、行气止痛。三诊患者头晕发作频次明显减少，前方加枳壳、木香，使其补而不滞。

眩晕为神经内科常见病，虞教授认为，该病的病因包括情志不畅、脾虚湿阻、肝肾阴亏等。在治疗上，虞教授从整体观念出发，强调肝脾肾同治对本病的重要性，遵循“治病求本”“未病先防”的原则，擅用药对，并结合膏方调理，缓解患者不适症状，改善疾病预后，为临床眩晕病的治疗提供了思路。

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文章来源：于佳奇,张敬华,虞鹤鸣.虞鹤鸣辨治眩晕经验[J].湖南中医杂志,2022,38(01):46-49.