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朱莹从脾胃论治失眠经验

2022-01-26 108 上传者：管理员

摘要：介绍朱莹教授从脾胃论治失眠的经验。朱教授治疗失眠常从脾胃入手,其认为脾胃居于中焦，主运化司升降，若脾胃和则气机畅、浊气降，气血调和而神有所养，心肾相交，营卫阴阳调和则寐安。临证治疗以健运脾胃为主，喜以四君子汤为基础，但不拘泥于一方，注重整体辨证，个体化治疗，用药灵活，每获良效。

关键词：
从脾胃论治
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失眠
朱莹
气机升降
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失眠，中医称之为“不寐”“目不瞑”“卧不安”。轻者入睡困难、或睡后易醒、或醒后再难入眠、或时睡时醒，重则彻夜难眠，严重影响患者生活及工作[1]。朱莹教授系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，博士研究生导师，从医三十余载，常言“胃不和则卧不安，卧不安亦胃不和”。朱教授认为多种原因均可导致胃失和降，浊气上逆，扰乱心神而致不寐，而患者又常苦于不寐，从而思虑过多，阻碍脾胃气机，卧不安而胃不休，胃肠昼夜节律失衡，又加重胃不和。笔者(第一作者)有幸跟随朱教授学习，获益匪浅，现将其从脾胃论治失眠的经验略述一二，并附验案1则，以资佐证。

1、病因病机

失眠系由饮食不节、情志失常、思虑过度等病因使心神不安、营卫失和、阴阳失调所致，脾胃二脏为气机升降之枢纽，位居中焦，参与其发病过程。

1.1 胃肠不和，秽浊壅滞

《素问·逆调论》载：“胃不和则卧不安。”纵观《伤寒论》,“胃家”多指“胃”“肠”二腑[2]。胃肠所致不寐多因邪气上扰心神所致，其中邪气有二：一者为胃中浊气。饮食不节、外感邪祟等令脾胃受损，湿邪内生故气机受阻，致运化失常、浊气内生。二者为肠中秽邪。津亏肠燥或蠕动无力，致糟粕内结肠腑，不通而秽邪壅滞。

1.2 气血生化无源，神失所养

《灵枢·平人绝谷》云：“神者，水谷之精气也。”神舍于心，其产生有赖于水谷精微、气血津液等物质基础。血以养神，血清则神明，血病则神损[3]。若脾胃运化有常，气血生化有源，血充而神有所养，心神安居其位则寐安，反之则不寐。

1.3 脾胃升降失常，心肾不交

心为神气之宅，肾为精气之舍。《医宗金鉴》言：“脾阳苟不运，心肾必不交。”脾胃为全身气机运转之枢纽，脾土左升带动肾水上济心火，胃气右降带动心火下乘肾水，如此水火交融则寐安。若肾阴不升，不得上奉于心，心阳独亢扰神则不寐。

1.4 脾胃虚弱失运，营卫失和

胃乃卫之根，脾乃营之源。卫气昼行于阳则寤，夜行于阴而寐。《灵枢·大惑论》言：“卫气不得入于肝，常留于阳……不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”卫不入阴原因有三：一者卫强营弱，营阴无以固约卫气，使之虚浮[4];二者脾胃升降失常，卫气入营受阻；三者脾胃虚弱，无力推动卫气至营阴。

2、遣方用药

2.1 和脾胃，畅肠腑

脾胃以和为要，脾胃气虚复受外邪，致湿滞中焦、脾失运化之不寐，多表现为脘腹胀满、纳呆嗳气，方以香砂六君子汤健脾益气，复中焦健运。湿浊重者，加藿香、佩兰、豆蔻、白扁豆化湿；平素性情急躁易怒者，多伴见胁肋胀痛，且不寐常受情绪影响，易以柴芍六君子汤疏肝而健脾；食积碍胃者，症多见嗳腐吞酸，大便臭秽，投以保和丸消食和胃；食积化热者，加生石膏、黄芩清热，益以麦芽、谷芽加强消食之效；痰热内生者，多伴见口苦，口干不思饮，咳嗽痰多，以温胆汤除痰热疏通中焦，配合欢花、酸枣仁、首乌藤养心神。肠腑以降为顺，或脾胃虚弱鼓动无力，或肠中湿热胶着，或肠燥失于濡养而肠腑不通之不寐，常采用“补”“润”“通”三法，投以缓润之麻子仁丸，去寒凉之大黄，益以黄芪、太子参复脾胃鼓动之力。便秘甚者，加柏子仁、郁李仁、瓜蒌仁以润下，加当归养血润肠，配以酸枣仁、首乌藤养心神。

2.2 补心脾，养心神

脾虚气血生化无源，心神失养而心脾两虚之不寐，常表现为多梦易醒，伴心悸易疲，当以归脾汤心脾同补而养神，并益以太子参补脾气以解劳倦，配合欢花、首乌藤养心神助眠。若平素思虑过多、心中忧思难平者，多暗耗阴血，可合用酸枣仁汤补心肝气血以除虚烦，并佐以郁金、玫瑰花疏肝解郁。

2.3 健脾土，通心肾

脾土失于健运，中州枢机运转失常，无力升降心肾水火，心肾不交之不寐，症多见早醒、心悸怔仲、健忘心烦、腰酸体乏、手足心热，当投以四君子汤合天王补心丹或交泰丸，前者振奋中土以复水火之交通，后者通引心肾使水火相济，诸药合用，融“补”“运”“通”于一体，令水火交融而不寐瘥。若心悸怔仲甚者，酌加龙眼肉、首乌藤以强养心安神之功；失眠重者，可酌加龙骨、磁石以增重镇安神之效。

2.4 补中焦，和营卫

中焦脾胃运化水谷不及，营阴衰少，无以约束卫阳，或脾胃虚弱推动无力，无以使卫阳达卫阴之不寐，症多见夜间难以入睡，自汗，疲倦困乏，体虚易感。调和营卫当以变通为用，补益营卫当以建中为本，故投以桂枝汤合四君子汤以滋养营阴助卫气入营。若汗出多者，益以黄芪、防风，取玉屏风散之意，加麻黄根、浮小麦以加强敛汗之效。

3、典型病案

雷某，女，41岁，2021年1月3日初诊。患者自诉2年前因工作压力增大，出现夜间入睡困难、多梦，后因平日琐事繁多，入睡困难加重，出现神疲乏力、纳差等症状。初诊症见：夜间入睡困难，多梦心烦，神疲乏力，健忘，脘腹胀满，嗳气、矢气频，纳食欠佳，口中黏腻而口苦，大便质黏。舌质红、苔黄而厚腻，脉弦细。诊断：不寐，痰热内扰证。方选温胆汤加减以清热化痰和中，处方：法半夏10g,陈皮6g,茯苓15g,甘草3g,竹茹10g,枳实10g,厚朴10g,黄芩5g,太子参15g,酸枣仁10g,川芎6g,远志10g,石菖蒲10g,合欢花20g。7剂，每天1剂，早晚饭后温服。并嘱患者清淡饮食，适当宣泄情绪。二诊：夜间较前易入睡，心烦较前改善，脘腹胀满减，大便稍黏。舌淡红、苔根部稍厚腻，脉细。此为中焦痰热渐去，脾虚日现。

诊断：不寐，湿阻中焦证。方选二陈汤加减以燥湿化痰和中，前方去竹茹、黄芩、川芎、石菖蒲，加白扁豆15g、首乌藤30g。7剂，服法如前。三诊：入睡正常，梦减，稍神疲肢乏，脘腹胀满除，纳食正常，已无口苦，大便色黄成形。舌淡红、苔薄白，脉细。诊断：不寐，心脾两虚证。方选归脾汤加减以健脾宁心、益气养血。处方：太子参15g,土炒白术10g,黄芪15g,当归12g,炙甘草3g,茯神15g,远志10g,酸枣仁10g,龙眼肉10g,益智仁30g。7剂，服法同前。四诊：患者睡眠基本正常，健忘改善，纳食佳。复以三诊方7剂巩固疗效，后随访1个月诸症皆消。

按语:患者因工作压力大而起病，加之琐事繁多，思虑过多损伤脾胃，致使脾胃运化水湿之力减弱，湿邪内生又阻滞中焦气机，脾胃运化日益受阻，湿邪日重郁久化热，扰乱心神，故见入睡困难、多梦。中焦不畅故见脘腹胀满，口苦、口中黏腻，湿性缠绵，湿热胶着阻滞肠腑，故见大便质黏。患者久病久思暗耗肝血，正如《金匮要略》言：“虚劳虚烦不得眠”,故见心烦。脾胃虚弱日久，运化水谷精微不足，心血无以充养，致心脾两虚，而见脉弦而细。初诊之际，患者苦于痰热困脾之证，故以温胆汤加减清热化痰治其标，加厚朴与枳实相配，一温一寒理中焦气滞；加酸枣仁与川芎取酸枣仁汤之意，养肝血、除虚烦；加石菖蒲与远志，一辛一降，使中焦气顺而壅自开，痰浊消散而清窍自清；配以合欢花解郁安神。二诊痰热已消，湿邪仍存，故以二陈汤加减燥湿和胃。三诊湿热皆消，心脾本虚之证皆显，故以归脾汤加减养心健脾治本。

4、小结

失眠是指主观对睡眠质量和(或)时间不满意,且影响日常生活的一种疾病,西医首选新型苯二氮卓类药物治疗[5]。但目前发现与失眠合并出现的其他系统疾病越来越多,如消化系统疾病、心血管疾病、神经系统疾病等,单用精神类药物往往效果不佳,而中医药在治疗失眠时强调整体辨证论治,又依据个体情况临证灵活用药,在治疗失眠方面有着独特优势。李用粹言:“五脏之精华,悉运于脾”,脾居中央运四旁,脾失健运则气机升降失常,阴阳失调,不寐由生。故平素当注重顾护脾胃,调畅情志,使中焦气机升降有常,阴阳调和而神安其位。

参考文献:

[1]吴勉华,王新月.中医内科学[M].9版.北京:中国中医药出版社,2020:149.

[2]侯理伟,苏晓兰,郭宇,等.胃不和则卧不安——魏玮教授从脾胃论治失眠的学术思想[J].中国中西医结合消化杂志,2018,26(9):791-793.

[3]吴君璇,刘伟,张国丽,等.血与神的关系探讨[J].中医杂志,2018,59(13):1110-1114.

[4]刘杰,林闽.浅谈“卫强营弱"与"营卫不和"[J].中医杂志,2011,52(4):353-354.

[5]张鹏,赵忠新.《中国成人失眠诊断与治疗指南》解读[J].中国现代神经疾病杂志,2013,13(5):363-367.

文章来源：董慧,朱莹.朱莹从脾胃论治失眠经验[J].湖南中医杂志,2022,38(01):50-52.