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基于“四时用药”理论论治高血压肾损害
摘要：“四时用药”理论是指在常规辨证论治的基础上，结合自然界时令节气变化加减用药，以顺应自然界春生、夏长、秋收、冬藏之势，使人体达阴阳自和之态。高血压肾损害患者以肝脾肾亏虚为本，气虚、阴虚为主，久则阴损及阳，阴阳两虚，以湿浊、瘀毒为标。治疗上春季以治肝为要；夏季宜清解暑热，清利暑湿，阳虚之体可少佐温阳之品驱散体内伏藏之阴寒；秋季滋补肺肾之阴；冬季填补真精，补肾水，益肾气。验之临床每获良效，附验案１则以佐证。
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高血压肾损害病理上表现为肾小动脉硬化，据统计，其引发终末期肾病(ESRD)的发生率逐年上升，现代医学对本病的治疗主要以减重、控制饮食摄入及降压为主，出现肾功能不全者，考虑行肾脏替代治疗[1]。高血压肾损害根据其临床症状及体征，多归属于中医学“眩晕”“头痛”“尿浊”“精浊”等范畴，多以肝脾肾亏虚为本，气虚、阴虚为主，久则阴损及阳，阴阳两虚，以湿浊、瘀毒为标。
“四时用药”理论被历代诸多医家推崇并多有研究。“四时用药”体现了中医学天人相应，人与天地相参的指导思想。笔者认为，不同疾病因其病因病机的差异，需遵循不同的四时用药原则。现基于中医学“四时用药”理论论治高血压肾损害，以求正于同道。
1、“四时用药”理论溯源
《素问·金匮真言论》言：“春气者病在头，夏气者病在脏……故春善病鼽衄，仲夏善病胸胁……”，《灵枢·顺气一日分为四时》言：“夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚”，指出疾病的发生发展与时令之气、昼夜更替密切相关。《内经》以“天人相应”的整体观为基，建立了“四时-五脏-阴阳”的理论框架，指出：“四时阴阳者，万物之根本也”，人应顺应四时之春生、夏长、秋收、冬藏，春夏以养阳，秋冬以养阴，法于阴阳。后世医家在《内经》基础上不断加以解读和完善。张景岳以阴阳互根为基，提出春夏养阳为秋冬之闭藏提供物质基础，秋冬养阴为春夏之阳气升发提供动力保障。李东垣也指出，拟方用药应顺应四时节气，如春以清凉，夏以大寒，秋以温药，冬以大热。如时令与气候不符，需审时而用药。朱丹溪基于“阳常有余，阴常不足”，提出夏月火大旺之时，宜养肺肾之阴，冬月阳气伏藏以藏精为宜[2]。“四时用药”理论历史悠久，诸多医家为之探索并将其广泛应用于临床中。
2、“四时用药”治疗高血压肾损害之运用
2.1 春季用药
王冰言：“春阳上升，气潜发散，生育庶物，陈其姿容。”春之阳气升发，正如肝木曲直，喜畅达而恶抑郁，体阴而用阳。《类证治裁·眩晕》言：“肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升”，春季当令，肝气应时而旺，血压极易波动而发眩晕，甚则昏厥跌仆，而血压持久波动不定，又可进一步加重肾脏的损伤，故春季治疗以治肝为要。肝为五脏之贼，肝气条达且升发有度，五脏亦为之协调安定。本病患者，如不良情绪内结，肝气疏泄失司，气行不畅，子病及母，久之肝肾之络瘀阻[3]，治疗可仿叶氏予辛润通络之品；肝气盛乘脾土者，实脾土以泄肝木；犯胃者，泄肝木以和胃；冲心者，予苦辛酸之品以泄肝；犯肺者，降肺气以平肝。肝气郁而化热，治以清散、清泄，可予牡丹皮、栀子；其肝气直接化火者，予苦寒直折、通利二便的同时可加一味柴胡以顺肝木之性[4]。本病患者，肾脏亏虚，水亏而火盛，治疗宜首滋肾水，次泻肝火，泻火勿过苦寒以防败胃。
如若肝风上扰、肝阳上亢，予重镇、平肝之品，使上亢之肝风、肝阳镇之、降之，可用龙骨、牡蛎、石决明、磁石、赭石之类。如若病久肝肾亏虚，肝阳上亢，虑其上实予天麻、钩藤、桑叶以平肝，思其下虚予杜仲、桑寄生、鳖甲、墨旱莲、女贞子之类填补肝肾，因其阳气亢逆予栀、芩以泄之，再予牛膝以引血下行，此即后世天麻钩藤饮组方之意。此外，肝为刚脏，体阴而用阳，治肝勿忘补肝血、养肝阴。涂晋文教授临床在守方的基础上常随季节气候变化加减用药，其认为春季当令之时，易感外风，引内风，拟方常佐紫苏叶、防风等祛风之品[5]。
2.2 夏季用药
阳气自春始生，至夏洪盛。本病患者，或于炎炎夏日过食生冷，或因体虚冒雨、淋冷浴后感寒直中，或阴虚日久伤及阳气，或因体内湿邪久居湿盛则阳微，久之脾肾亏虚，脾阳受损，命门火衰，症见夜尿频多、纳差乏力、五更泄泻等。夏季暑热当令，阳气亢盛浮越于外。张志聪言：“春夏之时，阳盛于外而虚于内”，指出宜养内虚之阳气。于夏季当令之时，予少许温阳之品，如淫羊藿、巴戟天、豆蔻、吴茱萸之类，借夏季浮长之阳气，驱体内伏藏之阴寒。夏季暑热当令，其性炎热，其势升散，易耗气伤津，易夹湿邪为患，其气通于心，患者可伴心烦、闷乱、懊恼等症，其治宜辅以泻火除烦、清解暑热、益气养阴之品。对于患者而言，肾阴素亏，恰逢夏季当令之时，暑热伤阴，阴伤更甚，而心火独亢于上，治以清心火、滋肾水，可予清心莲子饮、清暑益气汤、生脉散之类加减。
夏秋之季，雨水较盛，湿热交蒸。薛生白言：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，其病后期或从寒化，或从燥化，取决于中气之盛衰也。高血压肾损害患者夏秋之时或因过食肥甘厚腻之品，或脾肾虚弱，水液运化失职，气化失司，酿湿生热，湿热蕴结下焦，清浊相干，而生尿浊。其治疗宜早，可予三仁汤、连朴饮、薛氏五叶芦根汤等清利湿热，正虚者培补脾肾以固其本。
2.3 秋季用药
秋三月，燥金当令，萧瑟肃杀，阴气微上，阳气微下。燥邪害人，首先犯肺，此外邪之为患，肺肾乃子母之脏，肺阴不足，肾水源绝，久之肾水亏虚。高血压肾损害患者，初则肝阴不足，肝肾同属下焦，乙癸同源，久则累及肾脏，此内虚之为患。故秋之为病，治疗以滋补肺肾之阴为主，金水相生。肺阴充足，下输于肾，可使肾阴充盈。肾阴为一身阴气之本，肾阴充盛，既可上滋肺阴，又可滋养肝阴，使肝阳不亢。阴为阳之基，阴液充足，阳气方得以化生。滋肺阴可予麦冬、百合、沙参等品，补肾水可予熟地黄、枸杞子、墨旱莲、女贞子之类。仲昱等[6]研究发现，高血压肾损害早期表现为气阴两虚，以阴虚多见，故秋季当令之时，尤需注意顾护阴津。如燥金当令之时，体内反湿浊内盛，或有精微外泄之势，可予燥降收敛之品，前者如茯苓、泽泻之类，后者如五味子、乌梅之品。
2.4 冬季用药
冬三月，“草木凋，蛰虫去，地户闭塞，阳气伏藏”。冬季天寒地坼，霜雪严凝，宜静谧闭藏。肾为水脏，藏精属封藏之本，主蛰守位，开窍于二阴，与冬气相应。《素问·金匮真言论》言：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”《素问·四气调神大论》言：“逆冬气则少阴不藏，肾气独沉。”高血压肾损害患者肾元亏虚，肾气不足，于冬令之时，封藏失司，固摄失职，精微下注发为蛋白尿；肾气沉于下发为膝软无力；相火妄动，灼伤肾络，精血外溢发为血尿。《素问·阴阳应象大论》云：“精不足者，补之以味。”治疗应于冬季应肾之时注重填补真精，补肾水，益肾气。其相火妄动者，予少量“寒沉藏”之品以顺冬季伏藏之性。吾师马晓燕教授，从医30载，其对高血压肾损害的治疗多从肾脏着手，常选用熟地黄、山萸肉、山药、枸杞子、鳖甲、杜仲、牛膝、黄芪之品，填精益气，先后天互资，脾肾双补，临床常获佳效。
2.5 其他
高血压肾损害证属本虚标实、寒热错杂，对其标实的治疗，也要贯穿治疗全过程。其湿浊盛者，可予燥湿、化湿、渗湿之法，如二陈汤、藿香正气散、五苓散之类；其湿热壅盛者，可予半边莲、车前子等清热利湿之品；其瘀血内阻者，可予丹参、川芎、益母草之类；其毒阻肾络者，可予地龙、水蛭等破血通络；尿有蛋白者，予金樱子、芡实、覆盆子等固涩之品；肿甚者，予冬瓜皮、泽泻等利水消肿。高血压肾损害后期，肾脏损伤严重，血肌酐升高发为慢性肾衰竭者，治疗可予扶助正气以抗毒，审因论治以解毒，因势利导以排毒[7]。
3、验案举隅
徐某某，女，66岁。2021年7月28日初诊。
主诉：泡沫尿1年余，加重伴夜尿增多1个月。刻下：泡沫尿，夜尿增多，5～6次/晚，尿量少，眩晕，畏寒，小腹冷痛时作，大便稀溏。舌红、苔白，脉沉弱。既往史：患者有高血压病13年，平素口服苯磺酸氨氯地平片2.5mg，每日1次，血压波动于160～180/80～100mmHg(1mmHg≈0.133kPa)。查体：血压180/80mmHg，双下肢指压痕(-)。辅助检查：尿微量白蛋白(MALB)209mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐(MALB/Ucr)53mg/g。西医诊断：高血压肾损害；高血压病3级。中医诊断：尿浊(肝肾亏虚证)。西医治疗：苯磺酸氨氯地平片5mg，每日1次，晨起口服，嘱监测血压，每日2次。中医治以补益肝肾，滋阴潜阳，固精缩尿。予六味地黄丸合天麻钩藤饮加减。处方：
黄芪30g，山药20g，山萸肉20g，杜仲20g，牛膝15g，桑寄生30g，鳖甲15g，夏枯草20g，车前子30g，葛根20g，熟地黄20g，茯苓20g，蜜桑白皮20g，金樱子10g，益母草30g，丹参20g，龙骨30g，牡蛎30g，益智仁10g，五味子10g，五倍子15g，菟丝子20g，枸杞子20g。7剂。每日1剂。水煎分3次口服。
2021年8月4日二诊：诉尿中泡沫较前减少，小腹仍有冷痛感，舌淡、苔白，脉沉。MALB：67.2mg/L，MALB/Ucr：45.56mg/g。患者症状较前好转，予初诊方加乌药10g，菟丝子加至30g，14剂。
2021年8月25日三诊：患者无明显不适，复查MALB：10.2mg/L，MALB/Ucr：14.01mg/g。守方继进，略作加减。
按语：患者女性，年过半百，阴气自半。有高血压病史13年，血压控制不佳。肝肾阴虚，肾精不足，肾气不充，封藏失司，固摄失职，精微下注，发为泡沫尿；肝阳上亢，故见眩晕。疾病日久，阴损及阳，阳气不足故畏寒；肾阳不足，蒸腾气化无力，故夜尿频多。患者就诊之时，为夏末秋初之际，暑湿未净，阳气浮越，腠理开泄，汗出溱溱，气耗阴伤，余湿困遏中焦，脾脏运化失职，肠中清浊不分，“清气在下，则生飧泄”，故见大便稀溏；中阳不振，气血不足，失于温养，可有小腹冷痛时作。治疗予熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子、杜仲、牛膝、菟丝子、鳖甲等补益肝肾；龙骨、牡蛎、夏枯草等平肝潜阳，清泻肝火。夏末之时，伏暑当令，暑湿未净，气耗阴伤，中阳不振，故予黄芪益气健脾升阳、益卫固表，葛根升清阳以止泻。
秋初之际，燥金当令，故予燥降收敛之品，如茯苓、车前子、桑白皮、五味子等，以顺时令之性。且湿盛之时茯苓、车前子兼渗湿止泻之功，秋初之际五味子、五倍子、金樱子等行秋收之势达固精缩尿之效。山药健脾益气，滋肾补精，达气阴双补之效，陈士铎《本草新编》言山药为入五脏之品，补肾水又可遍通五脏，故夏秋之交气阴耗伤之证尤宜此品。久病必瘀，然患者血压较高，活血化瘀之力宜弱，故佐以丹参、益母草等。二诊时患者症状较前减轻，MALB、MALB/Ucr均较前改善，唯患者小腹仍有冷痛感，故于初诊方基础上增加菟丝子用量，加乌药以温肾散寒。乌药辛温，温阳助膀胱气化，泄散腹中冷气。夏秋之交，用药宜温和，勿令致其燥化。菟丝子属阴阳并补之品，能温阳益气、补肾益精，温而不燥，补而不滞。三诊，患者无明显不适，MALB、MALB/Ucr均恢复正常，故守方继进，随时令节气变化略作加减。后随诊患者一切正常。
4、结语
“因时制宜”是中医学重要治则之一，体现了天人合一整体观的指导思想。不同疾病因其病因病机的不同，四季寒热温凉的变化，人体阴阳血气盛衰浮沉的差异，处方用药大为不同。“因时而治”的思想也应贯穿于临床用药、针灸、导引按跷等诸多方面，真正做到“无失天信”“无逆气宜”。对于“四时用药”理论的运用，也不应拘泥于高血压肾损害这一单一疾病，更应广泛应用于临床，在临床中不断检验与探索。
参考文献:
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[7]郭二呢马晓燕教授三联疗法治疗慢性功能衰竭临床经验总结[D].沈阳:辽宁中医药大学,2015.
文章来源：杨晨爽,马晓燕.基于“四时用药”理论论治高血压肾损害[J].江苏中医药,2022,54(04):21-23.
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