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从肝脏藏血养筋浅谈脑卒中后躯体感觉障碍

2024-06-18 44 上传者：管理员

摘要：躯体感觉障碍是脑卒中后很常见的并发症，严重影响脑卒中患者的生活质量。该文探究肝脏藏血养筋与躯体感觉障碍的内在关系，提出对肝脏藏血养筋的新认识，认为脑卒中后躯体感觉障碍与肝脏藏血养筋之间存在关联，肝脏藏血养筋的功能在维持躯体感觉和运动方面起着重要作用。肝脏具有藏血作用，为躯体神经系统和躯体动力系统提供营养物质，以及代谢动脉、静脉血管、淋巴和淋巴液中的废物，濡养筋脉(神经系统及动力系统)。“筋”指的是躯体神经系统和躯体动力系统。脑卒中后躯体感觉障碍在血液和神经系统的机制与肝脏藏血养筋的最新内涵有契合之处，从肝脏藏血养筋角度运用中医单味药物及复方治疗，可获得满意疗效。因此，对肝脏藏血养筋的重新认识，不仅可以提高临床对脑卒中后躯体感觉障碍的理论认识，也为临床用药的研究提供了新的视角。

关键词：
现代研究验证
肝脏藏血养筋
脑卒中
躯体感觉障碍
躯体神经系统
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脑卒中是脑血管疾病的主要临床类型，以突然发病，迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征[1]。本病具有发病率高、复发率高、致残率高、死亡率高等特点。脑卒中导致脑组织缺血、缺氧，会对患者的神经系统造成不可逆的损伤，随之而来会产生各种并发症，如躯躯体感觉障碍是脑卒中后的常见症状，具有病程长、恢复慢的特点，是临床治疗、康复的难题之一，给患者及其家庭带来了巨大的心理及经济负担[2]。一般而言，躯体感觉障碍往往伴随着躯体运动障碍。起初患者对躯体感觉障碍的关注度相对较低，这主要是因为，在疾病的早期阶段，运动障碍对人体功能的影响更为显著。体运动障碍、躯体感觉障碍、尿路感染、肺炎等，本文着重就躯体感觉障碍进行论述。因此，在宝贵的恢复期内，医生及患者往往将更多的关注点放在运动功能的恢复上。当运动功能恢复后，躯体感觉障碍会给患者带来很大的痛苦，严重影响其战胜疾病的信心及生活质量[3]。错过神经功能恢复的最佳时间，将增大躯体感觉恢复难度。实际上，感觉功能对躯体的平衡、协调能力和运动功能影响甚大，通过改善躯体感觉功能，可以提高脑卒中患者的运动功能[4]。例如，当本体觉出现障碍时，脑卒中患者对肢体的控制能力就会下降，上肢随意运动能力减弱，进而影响患者运动功能的恢复[5]。脑卒中患者运动功能恢复欠佳，加之长期卧床，若肺底部长期处于充血、水肿的状态，则易出现肺炎；若免疫力低下，抗病力弱，则容易引起尿路感染。脑卒中后躯体感觉障碍给患者及其家人带来巨大的痛苦，积极寻找有效的治疗方法，有助于患者早日康复。笔者团队前期对脑卒中后躯体感觉障碍有一定研究，并发现中医肝脏藏血养筋与该病机制有相通之处。本文探讨肝脏藏血养筋与躯体感觉障碍的内在关系，以期为临床更好地治疗躯体感觉障碍提供理论基础。

1、躯体感觉障碍的认识

人体正常躯体感觉的产生是一个复杂而精密的过程。机体的感受器受到内外环境刺激后，会将这些刺激转化为神经冲动，经躯体感觉信号加工，以神经元为载体传递到中枢神经的各个组织结构，最终到达人体高级中枢——大脑皮层[6]。脑卒中后躯体感觉障碍由局部脑组织缺血缺氧、脑血流改变造成颅内微循环障碍所致；或因局部脑组织缺血缺氧，神经细胞死亡，破坏星形胶质细胞和神经元细胞之间的协调作用，进而影响神经系统的代谢，对躯体神经系统产生不可逆的损伤，造成感觉中枢或传导通路受损所致[3]。研究表明，脑卒中后，患侧血管舒缩功能及血液流变学改变也会进一步加重患者的感觉障碍[7]。

脑卒中后感觉传导通路可受到不同程度的损伤，临床可见以下几种分型，即脊髓传导型、丘脑型、脑干型、内囊型、皮质型等。躯体感觉障碍按照其病变性质分类一般可分为抑制性症状、刺激性症状。其中，抑制性症状主要包括感觉缺失、感觉减退等；刺激性症状主要包括感觉过敏、感觉倒错、感觉过度、感觉异常及疼痛等方面[1]。研究表明，脑卒中后躯体感觉障碍中感觉减退或丧失者占98.36%,约为自诉感觉异常患者的8.6倍[4]。急性脑卒中患者躯体感觉障碍以痛觉和温度觉异常为主的抑制性症状多见，且症状通常持续不能缓解，严重影响患者的情绪、睡眠质量及其他功能恢复，从而打击患者战胜疾病的信心[4,8]。

2、躯体感觉障碍的治疗现状及存在的问题

迄今为止，对躯体感觉障碍的治疗主要集中在早期的康复、经颅直流电刺激法及外周感觉神经刺激法等几个方面，且后两种的操作方法比较复杂，价格也相对较贵，会加重患者治疗及康复期间的经济负担。尽管早期康复治疗等方法能在一定程度上缓解患者躯体感觉障碍方面的临床症状，但相较于运动功能的恢复程度，疗效欠佳[4]。

脑卒中后躯体感觉障碍可归于中医“麻痹”范畴[6]。该病表现为自身肌肉按之不知，掐之不觉，针刺不痛，犹如木之厚，或肌肉内如有虫行，按之不止，搔之愈甚。《灵素节注类编》言：“受邪则气闭不通，凡麻木、痹痛及游走不定者，皆为络病。”《素问识·逆调论》言：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用，肉如故也……不仁，麻木顽痹也。”笔者认为，麻痹由内外因相引所致。其中，外因主要是风、寒、湿邪。外邪入侵，聚结于体内，阻滞筋脉血络，则生麻痹。内因主要是正气虚衰、精亏血少。中风后机体正气虚衰、精亏血少，肌肤、筋脉不得濡养，痰、湿、瘀血内生，加之情志不遂，气机郁滞，或气郁日久化火，致经络阻滞，进而引起麻痹。赵美荣[9]在治疗脑卒中后躯体感觉障碍时，采用回元固本、健脾益肾、疏风化痰等方法，自拟“还元4号”方，取得了良好疗效。

3、针对躯体感觉障碍治疗的新方法—肝脏藏血养筋

中医认为，肝脏藏血养筋。《医林绳墨》言：“肝主筋，筋之动彻，皆由肝血之所养也。”筋脉有赖于肝血的濡养，从而发挥其屈伸转侧的作用。《素问·痿论》指出：“肝主身之筋膜。”现代研究认为，肝系筋膜涉及广泛，大至筋腱骨肉，小至身体各处筋膜，并着有传导支配作用的神经组织；筋为肌肉运动力量的来源，联络全身各个器官组织，帮助骨骼肌运动[10]。基于目前临床对脑卒中后躯体感觉障碍的治疗现状及对目前神经系统损伤机制的认识，张启明及其团队认为脑卒中后躯体感觉障碍与肝脏藏血养筋之间存在关联，并对“肝脏藏血养筋”有新的认识。其认为，肝脏藏血养筋中的“筋”指的是躯体神经系统和躯体动力系统(骨骼肌、深筋膜、滑液及关节、韧带、肌腱等结构),具有藏血作用的肝脏则可以为躯体神经系统和躯体动力系统提供营养物质，以及代谢动脉、静脉血管、淋巴和淋巴液中的废物[11]。简言之，肝脏藏血养筋即指支配躯体感觉和运动的功能。研究表明，增加大脑局部的血流量，可以起到提高脑组织的新陈代谢及改善脑循环的作用[12]。肝脏具有藏血作用，既可以为脑组织提供所需的血液及营养物质、氧气以营养神经，又可以调节脑组织的能量代谢，改善脑循环。

研究表明，在脑卒中后及躯体感觉障碍的治疗过程中，最经典的理论就是神经可塑性[5]。通过促进脑卒中后中枢神经损伤系统的恢复和神经通路的重塑，可进一步加速促进脑卒中后躯体感觉障碍的恢复[13]。可见，通过改善神经系统功能，可达到对躯体感觉障碍治疗的目的。此外，神经系统功能的正常发挥，需要充足的血液供应及正常的脑能量代谢及脑循环支持，也与肝脏藏血有关。

4、对肝脏藏血养筋理论可行性的现代研究验证

现代临床根据脑卒中导致神经细胞损伤的神经生化学和分子生物学机制(脑代谢、自由基和神经细胞凋亡等)治疗躯体感觉障碍，通过给予神经保护药物等以改善患者躯体感觉障碍等症状[1]。例如，胞磷胆碱钠片作为大脑代谢激活剂，常用于治疗脑卒中后神经功能障碍，可以通过增加磷脂的合成以修复受损的神经元细胞膜，也可以通过促进突触处的乙酰胆碱产生以促进受损的胆碱能神经元修复，稳定神经递质系统，从而改善大脑循环，并能够增强上行性网状结构激活系统的功能，促进脑代谢，改善神经功能缺陷导致的症状，如躯体感觉障碍等[14]。丁苯酞软胶囊通过抑制谷氨酸的释放和自由基的产生，能够提高机体抗氧化酶活性，改善脑组织缺血、血流循环，促进脑能量代谢，还可抑制细胞凋亡，阻止神经功能下降[15]。可见，通过保护神经系统功能，调节脑能量代谢，改善脑循环，可以达到治疗躯体感觉障碍的目的[1]。调节血液循环和神经系统功能对改善脑卒中后躯体感觉障碍有重要作用，这一作用机制与中医对肝脏藏血养筋的最新认识有相似之处。肝脏通过藏血功能，调节血流(提供营养物质和代谢废物的动脉、静脉血管、淋巴及淋巴液)以濡养筋脉(神经系统及动力系统)。

中医治疗脑卒中后躯体感觉障碍多遵循辨证论治原则。有学者采用回元固本、疏风化痰等方法，通过疏通脑血管、增加脑血流、改善代谢及脑循环以达到治疗的目的[9]。笔者亦认为，通过改善脑血流量、调节脑代谢量、改善脑循环等方法以营养神经细胞，保护神经系统，达到治疗躯体感觉障碍的目的。

研究发现，巴戟天川芎汤剂可以干预大鼠皮质躯体感觉诱发电位的变化，对感知觉系统有影响[16]。川芎含有的川芎嗪可以通过抑制血小板聚集以改善颅内微循环；或含有的藁本内酯可以通过减轻氧化应激和抗神经细胞凋亡以减少缺血-再灌注对脑组织产生的影响[17]。巴戟天通过调控中枢神经系统的活动以改善颅内微循环，保护躯体神经系统[16]。该方通过改善脑内缺血及颅内微循环，达到治疗躯体感觉障碍的目的。

中药熏洗方在增加脑血流、改善脑循环、调节脑代谢等方面，具有一定的作用。徐明红等[18]治疗脑卒中后偏身感觉障碍所用的中药熏洗方，主要由桃仁、黄芪、当归、牛膝等组成。现代药理研究表明，桃仁可增加脑血流量，抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集，对微循环有一定的改善作用[19]。黄芪可以通过抑制磷酸二酯酶以抑制血小板聚集，还可以通过调节糖脂等能量代谢以改善血液流变学、血管内皮病变，保护血管功能，为脑组织提供足够的血流[20]。当归可以扩张血管，降低血管阻力，增加脑血流量，改善脑组织供血，保护神经系统[21]。牛膝可以降低血浆黏度，改善微循环，增加脑血流量[22]。

出自《普济方》的小续命汤由川芎、芍药、防己、防风、麻黄、人参等组成，主治半身不遂、肢体麻痹、屈伸不利等。研究表明，小续命汤可以通过促使星形胶质-神经元细胞乳酸穿行，以提高神经元细胞对乳酸的利用率，从而改善脑能量代谢；还可以通过活跃AMPK/SIRT1/FoxO1A信号传导通路，抑制缺血再灌注导致的氧化应激和死亡，从而起到保护神经的作用[23]。可见，小续命汤一方面可以通过改善能量代谢及颅内微循环，另一方面可直接通过信号通路途径达到保护神经元的作用。

无论是从现代西医临床对脑卒中机制的研究及对躯体感觉障碍的治疗机制的理解方面，还是从中医单味药物的简单配伍及临床方剂的应用方面来看，二者均与肝脏藏血养筋的最新内涵相契合。可见，对肝脏藏血养筋的重新认识，不仅可以提高临床对脑卒中后躯体感觉障碍的理论认识，也为临床用药的研究提供了新的视角。这一认知的拓展，进一步补充和丰富中医对“筋”的认识，为现代临床用药提供了理论支撑。正确认识及理解“筋”的外延和内涵，对于现代医学的研究和发展具有不可忽视的重要意义。

5、小结

在临床治疗中，虽然针对脑卒中后躯体感觉障碍能够在一定程度上改善其临床症状，但对于后期持续存在的躯体感觉障碍，治疗仍显困难。因此，积极寻找简单有效的治疗方法，以改善躯体感觉障碍症状、提高患者的生活质量，对于深入研究和探索临床脑卒中后躯体感觉障碍的治疗方案显得至关重要。本研究团队基于对肝脏藏血养筋的进一步见解、认识，探讨中医肝脏藏血养筋理论与躯体感觉障碍机制之间的联系，发现通过肝脏藏血养筋理论对机体进行调节，能达到改善脑血流供应、调节脑代谢、改善脑循环、营养神经系统等目的。

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