脑卒中后运动性失语(post-stroke motor aphasia, PSMA)是指由于脑卒中引起的脑组织缺血，造成大脑优势侧(左侧)额下回后部语言区域受损导致的语言认知功能障碍[1-2]。相关研究[3-4]表明，25%的脑卒中患者会伴发不同程度的失语症，其中以运动性失语为主，约占脑卒中后失语患者的67%,其发病轻重及恢复程度是评价脑卒中患者临床结局的重要指标之一。PSMA以口语表达障碍为主，呈现出语言失真、说话费力、语量少、找词困难的表现，可导致言语功能彻底丧失，严重影响患者日常生活交际能力[5]。针药结合疗法可显著提高PSMA患者的临床疗效，促进失语患者言语能力恢复，改善患者生活质量[6-7]。

蔡圣朝教授为第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，梅花针灸流派第七代传承人，其根据40余年临床经验提出运用针刺联合中药口服及自拟解语膏穴位敷贴治疗PSMA,取得较好的临床疗效。

1、病因病机

1.1肾精亏虚为发病之本

PSMA属于中医学“喑俳”“风懿”“风喑”等范畴。历代医家认为失语症的病位与五脏均有关，而蔡圣朝认为运动性失语作为脑卒中的并发症之一，与肾关系最为密切。清代张志聪云：“音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声。”声音之标在心肺，声音之本则在肾。《素问·脉解》载：“所谓入中为喑者，阳盛已衰，故为喑也；内夺而厥，则为喑俳，此肾虚也，少阴不至者，厥也。”综上所述，蔡圣朝认为“肾气内夺”为失语发生的基础[8]。《类证治裁》曰：“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气。”肾经为本，因此通过补益肾脏使其纳气封藏功能正常，改善“肾气内夺”的状态，肺才能保持一定的呼吸深度，从而维持人体正常的言语能力。《黄帝内经》对经脉循行的描述也可印证失语与肾经的紧密关系。如《灵枢·经脉》提出：“肾足少阴之脉……贯脊属肾络膀胱；其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”《素问·四时刺逆从论》论及“肾主骨生髓”。脑卒中患者大多数为老年人，其肾中封藏之精不足以养髓，肾气不通于上，则致髓海空虚，神窍失养，言语不能。

1.2心血瘀阻为发病之标

古人有“舌者，音声之机也”“言为心之声”“舌为心之窍”的记载。《素问·大奇论》曰：“心脉小坚急，皆鬲偏枯，男子发左，女子发右，不喑舌转。”蔡圣朝认为脑卒中多归因于心神受扰，心脑本是一脉相通，共主神明，心失所养，营血亏虚，心脉瘀滞，而心开窍于舌，故导致失语的发生。在此基础上，蔡圣朝从不同的角度对PSMA的发病机制进行了更加深入的研究，认为肾、心、肝、脾经脉所聚集结络之咽喉正是发声的关键所在，PSMA当以“肾经失语”“心经失语”为主要类型，随着病程的进展又分为“肝经失语”“脾经失语”两种类型，但仍伴随心肾不济的症状[9]。因此，蔡圣朝提出PSMA属本虚标实，病因病机以肾精亏虚为本、心血瘀阻为标。另外，肝脾功能失调也会造成气血运行不畅，无法充养脑络，脑窍失养，发为本病。

2、辨经论治

蔡圣朝认为肾虚精气不能上承，以致痰瘀互结，阻塞经络，窍络失灵是PSMA发生的基本病机。《灵枢·经脉》记载肾足少阴之脉“别入跟中，以上腨内……循喉咙，挟舌本”,脾足太阴之脉“挟咽，连舌本，散舌下”。少阴与太阳相表里，足太阳之筋分支者，别入结于舌本。此外，心手少阴之脉“其支者，从心系，上挟咽，系目系”,肝足厥阴之脉“循喉咙之后，上入颃颡”,两经循行皆过咽喉。若心火暴盛，肝木之风横逆于上，肾水衰于下，则热气郁于上，神失所主而舌强，同时足太阳经循经上络脑、下络肾，经络的循行间接说明脑、肾、心、脾、肝相关。蔡圣朝谨守病机，治疗上以“通调心肾”为大法，同时按照“肾经失语”“心经失语”“肝经失语”“脾经失语”4种不同类型进行辨经论治，在针灸的基础上结合中药口服、穴位敷贴治疗，最终达到补肾活血、解语开窍之功。

2.1肾经失语

主证为言语不能或不利、腰膝酸软。肾阳虚者因肾阳虚衰，温煦失职，气化失权，则见手足怕冷，疲乏无力，舌体胖大，苔薄白，脉细；肾阴虚者因肾阴亏损，滋养不足，阴虚内热，故见口干舌燥，咽喉肿痛，五心烦热，失眠多梦，舌无苔，脉细数。治法：补肾益精，清心开窍。

2.2心经失语

主证为舌强，言语謇涩，伴心烦、心惊、心悸、短气，忧郁易怒，舌暗，苔薄白，脉细涩。心之气血阴阳亏虚，无力运血，瘀血内生，且心开窍于舌，则见舌脉痹阻诸症。治法：补肾滋阴，清心化痰。

2.3肝经失语

主证为舌强语謇、情志抑郁、口苦口干、胸胁胀痛、头晕目眩、舌红、苔黄、脉弦。肝阳上亢，肝阳化风，肝风内动，筋脉拘急，则见舌强语謇、眩晕、口干、口苦，肝郁不舒则见情志抑郁、胸胁胀痛。治法：补肾清心，镇肝潜阳，解语开窍。

2.4脾经失语

主证为舌根强痛、流涎、脘腹胀气、口淡、倦怠、头胀、脚肿、便溏、舌淡、苔白、脉细。多因脾虚无以运化水湿，痰湿内生，湿蒙清窍，痰湿阻滞舌部经络所致。治法：补肾清心，健脾祛痰。

3、针药杂合以治

蔡圣朝针对以上4种不同类型进行辨经论治，方用自拟开窍解语汤加减，针灸以头针、舌针、体针为主，同时，运用自拟解语膏穴位敷贴，在临床上取得了较为满意的疗效。

3.1针灸以疏通经络、调和气血

蔡圣朝针对肾经失语及心经失语多取肾俞、太溪、涌泉以补肾填精益髓，取关元以培肾固本，取劳宫以清心热，诸穴合用以达通调心肾的功效。同时选取局部腧穴如廉泉、承浆针刺，不仅可增强舌体的活动性，而且可以刺激与舌体联系密切的各脏经络，体现了“腧穴所在，主治所及”的思想。为加强疗效，蔡圣朝常采取刺络疗法：金津、玉液点刺放血，风府点刺放血，咽后壁点刺放血。蔡圣朝根据大脑皮质功能的相应投影区来选取头针部位。运动性失语选用运动1区，针刺得气后加用电针，可使脑组织的电活动发生改变，以刺激大脑皮质在头皮投射的言语功能区。舌针通常采取舌面点刺。舌为心之窍，舌面点刺可使与舌相关的经脉受到相应的刺激，能够疏通舌部气血的运行，开窍启音。此外，肝经失语可加用三阴交以泻肝火，脾经失语加用丰隆、中脘施泻法以健脾祛痰。

3.2外敷以活血通络、开窍利舌

穴位敷贴疗法是中医外治法的特色，能够通过经络刺激与药物的作用，调理脏腑阴阳，疏通经络气血，从而达到预防和治疗疾病的作用。蔡圣朝自拟解语膏(按文献[10]方法，将穿山甲、生乌头、红海蛤和三七粉按2∶5∶4∶4的比例打粉，混匀，备用；冰片2 g、薄荷脑1 g溶于95%乙醇中制成溶剂，备用)敷贴穴位治疗PSMA。穴位敷贴通过刺激穴位皮肤角质层，促进穴位皮肤对药物的吸收，在对机体进行整体性、良性调整的前提下，避免首过效应，起效快，增加药物的利用度[11]。

3.3口服药以扶正祛邪、调节脏腑

蔡圣朝运用自拟开窍解语汤治疗PSMA,以健脾理气、化痰开窍为主，随证加减，疗效确切。方药组成：石菖蒲20 g,姜竹茹、炒枳壳、麦冬、远志、法半夏、茯苓、陈皮、炒白术、胆南星各10 g,生甘草6 g,檀香(后下)3 g,冰片(冲服)2 g。心肾不交者，加黄连、肉桂；心脾两虚者，加党参、黄芪、当归、茯神；肝肾亏虚者，加熟地黄、山茱萸、山药、泽泻；肝阳上亢者，加枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓。

4、验案举隅

徐某，男，60岁，2023年6月12日初诊。主诉：言语不利1年余。刻下精神不振，言语謇涩，自觉舌体肿胀，纳呆，睡眠差，二便调。患者于2022年5月2日休息时出现言语不能，右侧肢体瘫软，无昏迷及二便失禁，于某医院查头颅CT提示脑梗死。予以药物保守治疗后，右侧肢体活动明显改善，遗留有讲话费力，言语不利，找词困难。查体：神清，精神差，言语欠流利，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力增高，右侧肢体巴氏征阳性，舌质淡，苔白腻，脉弦细。2023年6月5日外院CT示：多灶性脑梗死伴脑萎缩。中医诊断：喑俳，痰瘀阻络证(脾经失语);西医诊断：PSMA。辨证分析：患者素有伏痰阻络，气机不畅，血行受阻，瘀血内生，久之痰瘀阻滞，蒙蔽心窍，发为本病。治法：补肾通督，健脾行气，化痰开窍。①针灸。肾俞(双侧)、太溪(双侧)、中脘、关元、承浆、风池(双侧)、风府、三阴交(双侧)、神庭、丰隆(双侧)、廉泉、翳风(双侧)、劳宫(双侧)、涌泉(双侧)、舌尖、言语1区。其中丰隆、中脘运用泻法。风府点刺：针灸针经严格无菌处理后，用三棱针直接点刺风府穴，深度0.5～1.0 cm,放血1～2滴。言语1区加用电针，疏密波，留针30 min。舌针：使患者自然伸舌于口外，按前、中、后和左、中、右将舌面分为9区，在9区内逐一以28号1.5寸毫针进行点刺，以出血为佳。针刺言语1区：用0.30 mm×25 mm毫针与头皮呈15°夹角快速进针30～35 mm至帽状腱膜下，快速捻转1～2 min,转速为180～200 r/min,间隔15 min重复捻转1次，留针30 min。其余穴位针刺得气后留针30 min。②中药口服。方用自拟开窍解语汤[石菖蒲20 g,姜竹茹、炒枳壳、麦冬、远志、法半夏、茯苓、陈皮、炒白术、胆南星各10 g,生甘草6 g,檀香(后下)3 g,冰片2 g],10剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。③穴位敷贴。取穴劳宫、涌泉。嘱患者每晚将解语膏敷于一侧劳宫和涌泉，第2天早晨自行撕脱。每日1次，双侧穴位交替使用，共治疗10 d。

2023年6月22日二诊：患者自诉舌头活动较治疗前灵活，说话较治疗前流利，精神状态较治疗前好转，继予以针灸、穴位贴敷，并以前方口服10剂，舌针加用刺络疗法(在金津、玉液、咽后壁刺络出血)。

2023年7月5日三诊：患者自诉已无舌头胖大感，言语较二诊流利，时有舌头麻木，左侧为甚。患者舌下络脉紫黯，继予以针灸、穴位贴敷，并予以舌下络脉放血，隔日1次。上方加全蝎6 g、丹参10 g, 10剂。

2023年7月15日四诊：患者言语基本恢复正常，无舌头感觉异常，能伸舌，舌淡，苔薄白，脉弦细。停用放血疗法，前方去檀香、胆南星、冰片，加用山药、当归各10 g, 10剂，其余治法同前，继续治疗1个疗程，以巩固疗效。

按 蔡圣朝采用针刺肾俞、太溪、涌泉、关元、劳宫治疗PSMA,达补肾祛瘀、清心开窍之效。丰隆、中脘运用泻法以健脾祛痰。在局部取穴中，廉泉是任脉与阴维脉交会穴，针刺廉泉可利喉通痹、舒舌开音；翳风、承浆可治暴喑；风池能够改善脑部供血，醒脑利咽。舌尖、风府点刺出血加针刺神庭以开神窍。自拟解语膏中穿山甲活血散结、通经下乳、消痈溃坚；乌头散寒除湿、温经通络；红海蛤清热利湿、消顽痰、软坚散结；三七粉止血、活血化瘀、消肿定痛。敷贴取穴为同侧的劳宫、涌泉穴，以开窍利舌、活血通络。自拟开窍解语汤中，石菖蒲味辛性温，具有开窍豁痰、醒神益智之效，不仅能理气活血，而且能散风祛湿，故重用，为君药。冰片辛苦性凉，清香宣散，开窍醒神；远志苦温，善豁痰开窍、安神益智；两者共为臣药，以辅君药加强开窍醒神之效。枳壳、法半夏、茯苓、陈皮、白术是二陈汤和四君子汤化裁而来，具有理气祛痰、健脾和胃之功，合辛温之檀香，可理气和胃，以杜绝脾胃生痰之源，并固护脾胃；姜竹茹味甘，气微寒，具有清热化痰、凉血、除烦止呕之效；胆南星味苦，性凉，能化痰热、定惊痫；麦冬味甘微寒，可养阴生津、清心除烦，以防大量辛燥之品伤阴动风；以上诸药共为佐药。生甘草补脾益气、调和诸药，为使药。其中石菖蒲、姜竹茹、胆南星、冰片、远志五药合用以开窍醒神、祛痰化瘀，蔡圣朝称之为“醒神开窍五侠”。诸药合用，共奏开窍醒神、健脾化痰之效。二诊加用刺络疗法；三诊舌下络脉放血，加用全蝎、丹参，以增强活血化瘀通络之功；四诊停用放血疗法以止血气损耗，并去辛燥之檀香、胆南星、冰片，加用山药、当归益气养血，调补虚损。患者言语功能基本恢复正常，舌头感觉无异常，临床疗效良好。

5、小结

蔡圣朝认为中医治病之法，包括针刺、艾灸和中药，三者各有所长。针灸属外治法，着重于疏通经络、调和气血；药物属内治法，善于扶正祛邪、调节脏腑功能。针药并用即“杂合以治”,将针刺、艾灸、药物穴位敷贴、拔罐、刺络等外用治疗方法与口服药物相结合。中药重视扶正固本，针灸侧重疏通经络，促进脏腑精气吸收，两者一固一通，相得益彰。针刺、口服中药、穴位敷贴三者结合，可通调心肾、活血化瘀、解语开窍，明显提高PSMA患者的言语功能，增强患者沟通能力，改善生活质量，使患者早日回归社会和家庭。

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基金资助:安徽省自然科学基金项目(2208085MH273) ,安徽省重点研究与开发计划项目(202104J07020012) ,省医疗重点专科建设项目(皖卫函[2021]273号)

文章来源:周冰原,李静,朱才丰,等.蔡圣朝运用针药结合治疗脑卒中后运动性失语经验[J].安徽中医药大学学报,2024,43(04):44-47.